中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南（2021版）

【標(biāo)準(zhǔn)?方案?指南】中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少

癥診斷與治療改編指南(2021版)

摘要

中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南(2021版)是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科

學(xué)分會(huì)血液組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)于2020年5月共同發(fā)起，在高質(zhì)量國(guó)際循證指

南基礎(chǔ)上，采用ADAPTE方法對(duì)近十年兒童ITP指南進(jìn)行全面檢索、評(píng)價(jià)、遴選和整合，

增加了中國(guó)高質(zhì)量證據(jù)并遵循現(xiàn)有指南改編理論框架形成的改編指南。本指南涵蓋了有關(guān)

兒童ITP診斷和治療方面的12個(gè)臨床問(wèn)題，形成24條推薦意見，旨在指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)兒

童ITP的臨床診療實(shí)踐。

兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥(immunethrombocytopenia,ITP)是指兒童期發(fā)生的一

種獲得性、免疫性、以無(wú)明確誘因的孤立性血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)的出血性疾病，主

要發(fā)病機(jī)制是機(jī)體免疫失耐受，介導(dǎo)了血小板免疫破壞及生成不足。兒童ITP年發(fā)病率為

(1.6-5.3)/10萬(wàn)，診斷為排他性，臨床異質(zhì)性較大。

雖然我國(guó)于2013和2019年發(fā)布了2部?jī)和疘TP專家共識(shí)，但尚無(wú)基于循證的臨床實(shí)踐指

南。201g年國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)連續(xù)發(fā)表了2部高質(zhì)量指南，即2019版"原發(fā)性免疫性血小板

減少癥研究和診治的國(guó)際共識(shí)報(bào)告(InternationalConsensusReport,ICR)"及"美國(guó)血液

學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofHematology,ASH)免疫性血小板減少癥指南"，它們基于最新

的循證證據(jù)，對(duì)工作組專家遴選出的兒童ITP診治臨床問(wèn)題給出了最新的推薦意見。雖然

是高質(zhì)量循證指南，但由于存在文化、社會(huì)背景、資源、種族及患兒或監(jiān)護(hù)人偏好等因素

的差異，國(guó)際指南無(wú)法直接應(yīng)用于我國(guó)臨床實(shí)踐，需要整合來(lái)自中國(guó)的循證證據(jù)、參考中

國(guó)臨床專家意見，同時(shí)遵循指南改編規(guī)范的方法，對(duì)現(xiàn)有國(guó)際權(quán)威指南進(jìn)行恰當(dāng)改編，為

我國(guó)兒童ITP診療工作提供有力幫助。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組和中華兒科雜志編

輯委員會(huì)2020年5月共同發(fā)起，采用ADAPTE方法，遵循現(xiàn)有的指南改編理論框架制訂

了“中國(guó)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南(2021版)”(以下簡(jiǎn)稱

“本指南”)，以指導(dǎo)和規(guī)范我國(guó)兒童ITP的臨床診療決策。本指南完成計(jì)劃書后于"國(guó)

際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)”注冊(cè)，注冊(cè)編號(hào)：IPGRP-2020CN077。

本指南的目的

制訂本指南旨在為中國(guó)兒童ITP的臨床診斷和治療提供循證依據(jù)，規(guī)范我國(guó)兒童ITP

臨床診療決策，為臨床實(shí)踐提供證據(jù)支持。

本指南的目標(biāo)人群

本指南適用于1月齡至18歲的原發(fā)性ITP患兒，不適于繼發(fā)性ITP、新生兒ITP和非

免疫原因所致血小板減少癥患兒。

本指南的使用人群

各等級(jí)醫(yī)院從事兒科疾病相關(guān)工作的臨床醫(yī)生、衛(wèi)生決策人員和相關(guān)科研工作人員為

本指南的使用人群。

相關(guān)專業(yè)術(shù)語(yǔ)

一、與ITP診斷相關(guān)專業(yè)術(shù)語(yǔ)及定義

LITP：免疫因素所致的血小板減少，此處特指原發(fā)性ITP（即未找到明確致病原因的

ITP）o

2.ITP典型表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)僅有出血癥狀而無(wú)發(fā)熱、消瘦、黃疸等；體征僅有皮膚、

黏膜出血而無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大和骨骼、組織畸形等；實(shí)驗(yàn)室檢查僅有血小板減少伴或

不伴可明確診斷的缺鐵性貧血或失血性貧血，無(wú)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類異常，外周血涂片血細(xì)

胞形態(tài)未見明顯異常；無(wú)不明原因紫瘢病史及血小板減少等出血性疾病家族史。

3.生活受到疾病干擾：即ITP患兒或監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)如下情況之一，（1）應(yīng)用兒童ITP特

定的生活質(zhì)量問(wèn)卷［如兒童ITP評(píng)估量表（Kids"ITPtools,KIT）］評(píng)估后發(fā)現(xiàn)患兒生活質(zhì)量

下降；（2）患兒出現(xiàn)與ITP相關(guān)的明顯疲勞、乏力等不適；（3）患兒出現(xiàn)與ITP不相

關(guān)、但來(lái)自疾病的過(guò)度擔(dān)心和恐懼等；（4）患兒生活方式因疾病發(fā)生明顯改變，如不能入

托或就學(xué)，日常活動(dòng)受到明顯影響；（5）家庭生活方式因疾病發(fā)生明顯改變：如需要反復(fù)

就醫(yī)，監(jiān)護(hù)人無(wú)法正常工作；（6）ITP患兒或監(jiān)護(hù)人感到非常焦慮、不安。由于中國(guó)現(xiàn)階

段尚不具備大范圍開展ITP患兒相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估的條件，故本指南以“生活受到疾病干

擾”替代“生活質(zhì)量降低”。

4.1TP診斷基本要點(diǎn)：（1）至少2次血常規(guī)檢查示血小板計(jì)數(shù)減少（＜100xl09/L）.

外周血涂片血細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常；（2）脾臟一般不增大；（3）骨髓檢查示巨核細(xì)胞增

多或正常伴成熟障礙；（4）排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

二、與ITP治療相關(guān)專業(yè)術(shù)語(yǔ)及定義

L一線治療：指應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）靜脈注射免疫球蛋白（intravenous

immunoglobulin,IVIG）以提高血小板計(jì)數(shù)的傳統(tǒng)治療。

2.一線治療無(wú)效：指應(yīng)用一線治療藥物后早期（1周）和初始（1個(gè)月）評(píng)估不能達(dá)

到治療反應(yīng)且不能維持治療反應(yīng)（6個(gè)月）者；或需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素才能保持反應(yīng)

者。

3.二線治療：指在治療ITP時(shí)應(yīng)用促血小板生成類藥物、利妥昔單抗或脾切除術(shù)這3

種治療中的一種或多種。

三、病程分類

1.新診斷ITP:ITP持續(xù)時(shí)間＜3個(gè)月。

2.持續(xù)性ITP'ITP持續(xù)時(shí)間3-12個(gè)月。

3.慢性ITP:ITP持續(xù)時(shí)間＞12個(gè)月。

四、出血分級(jí)及對(duì)應(yīng)的出血程度

1TP患者出血分級(jí)及對(duì)應(yīng)的出血程度為，（1）0級(jí)為無(wú)出血。（2）1級(jí)為輕微、微量

出血：有少量瘀點(diǎn)（總數(shù)W100個(gè)）和（或）W5個(gè)小瘀斑（直徑W3cm）,無(wú)黏膜出

血。（3）2級(jí)為輕度、少量出血：有較多瘀點(diǎn)（總數(shù)＞100個(gè)）和（或）＞5個(gè)大瘀斑（直

徑＞3cm）,無(wú)黏膜出血。（4）3級(jí)為中度、中量出血：有明顯的黏膜出血，影響生活。

（5）4級(jí)為重度、嚴(yán)重出血：黏膜出血導(dǎo)致血紅蛋白下降幅度＞20g/L,或懷疑有內(nèi)臟出

血。

改編指南的制訂過(guò)程與方法

本指南采用ADAPTE方法對(duì)現(xiàn)有的ITP相關(guān)指南進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)、遴選和整合，結(jié)合

中國(guó)的文化、社會(huì)背景、資源和價(jià)值觀等因素進(jìn)行改編，以適應(yīng)中國(guó)國(guó)情。同時(shí)參考2014

年《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》的主要制訂流程。ADAPTE方法包括3個(gè)階段、9個(gè)模塊

和24個(gè)步驟。

一、準(zhǔn)備階段

建立ITP指南改編工作組，包括指導(dǎo)委員會(huì)、指南制訂工作組等4組，其中指南制訂

工作組由來(lái)自我國(guó)11個(gè)省市的19名兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院的兒童血液病臨床專家及指

南方法學(xué)家、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、專業(yè)期刊編輯、2名ITP患者或監(jiān)護(hù)人等相關(guān)專業(yè)

人員組成。初步查詢到數(shù)十部ITP相關(guān)的國(guó)際指南，改編具有可行性。同時(shí)制訂利益沖突

管理計(jì)劃，所有參與人員均簽署利益沖突聲明。

二、改編階段

通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)生及患兒或監(jiān)護(hù)人訪談，收集、歸類、合并臨床問(wèn)題和

結(jié)局指標(biāo)，基于研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)比措施、結(jié)局指標(biāo)（participant,intervention,

comparison,outcome,PICO）原則進(jìn)行構(gòu)建臨床問(wèn)題。召開線上共識(shí)會(huì)議并結(jié)合指南改

編核心成員多次討論，確定了19個(gè)臨床問(wèn)題及其關(guān)鍵重要結(jié)局指標(biāo)［初始總反應(yīng)率（1個(gè)

月）、持續(xù)總反應(yīng)率（6個(gè)月）、緩解率（12個(gè)月）、生活質(zhì)量改善情況及不良反應(yīng)

等］。

檢索PubMed、Embase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)檢索醫(yī)脈通、WHO、Uptodate、NICE、國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)等網(wǎng)

絡(luò)資源進(jìn)行檢索和篩選指南。中英文主要檢索詞分別為："idiopathic

thrombocytopeni*""immunethrombocytop*""werlhof*disease""autoimmune

thrombocytopeni*""primarythrombocytopeni*""ITP""practiceguidelinesas

topic""guidelines""guideline""guidance""recommendation""consensus"和"特

發(fā)"“原發(fā)”“免疫”"血小板減少"“指南""指引""共識(shí)"“規(guī)范”"草案”。納

入標(biāo)準(zhǔn)為（D研究對(duì)象：1月齡至18歲兒童ITP患兒］；（2）干預(yù)措施和對(duì)比措施：不

限定；（3）文獻(xiàn)類型：為臨床指南、共識(shí)、指引、草案、規(guī)范。排除標(biāo)準(zhǔn)為（1）針對(duì)疾

病為繼發(fā)性、感染相關(guān)性、先天性、遺傳性血小板減少等；（2）外文指南的翻譯或解讀版

本；（3）未能獲得全文。源指南的遴選標(biāo)準(zhǔn)為2010年以來(lái)發(fā)布、考慮綜合評(píng)估整體質(zhì)

量、指南研究與評(píng)價(jià)工具II［appraisalofguidelinesforresearchandevaluation（AGREE）

instrumentII,AGREEII］.制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性”得分超過(guò)7096。采用矩陣表格比較與改編指

南臨床問(wèn)題相對(duì)應(yīng)的診斷、治療推薦意見內(nèi)容。臨床專家和方法學(xué)家共同評(píng)估檢索策略與

檢索結(jié)果、證據(jù)選擇、證據(jù)總結(jié)和解釋與所支持推薦意見間的一致性，評(píng)估指南推薦意見

的內(nèi)容，判斷在我國(guó)實(shí)施的可接受性和可行性，共遴選到3部源指南。

根據(jù)確定的臨床問(wèn)題，結(jié)合源指南證據(jù)檢索時(shí)限，補(bǔ)充2010年1月至2020年5月的

英文診斷證據(jù)和2018年1月至2020年5月的英文治療證據(jù)，補(bǔ)充截至2020年5月的中

國(guó)兒童ITP中文證據(jù)，并行文獻(xiàn)篩選、資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)，如采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估工具（riskofbias,ROB）評(píng)價(jià)、病例系列方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等工具分別評(píng)價(jià)納入隨機(jī)對(duì)

照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）、病例系列研究的方法學(xué)質(zhì)量，實(shí)際質(zhì)量根據(jù)

具體臨床問(wèn)題適當(dāng)調(diào)整，重點(diǎn)考慮其關(guān)鍵條目后綜合判斷，然后對(duì)比、整合源指南證據(jù)和

補(bǔ)充證據(jù)。本指南仍采用ICR證據(jù)水平與推薦強(qiáng)度分級(jí)方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。以上過(guò)程

均至少由培訓(xùn)合格的評(píng)估員核對(duì)結(jié)果并與第三方協(xié)商完成。

基于每個(gè)臨床問(wèn)題對(duì)應(yīng)的源指南推薦意見、綜合補(bǔ)充證據(jù)與源指南證據(jù)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)

療環(huán)境、醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)性、可行性，考慮中國(guó)患兒或監(jiān)護(hù)人的意愿和價(jià)值觀（13名ITP

患兒或監(jiān)護(hù)人代表參與調(diào)查）的基礎(chǔ)上，形成改編推薦意見，并闡述改編理由，形成指南

初稿。經(jīng)討論和評(píng)估，在改編過(guò)程中對(duì)源指南的推薦意見主要進(jìn)行以下處理并重新描述推

薦意見：（1）推薦意見的內(nèi)容和推薦方向與源指南一致的情況下，采納源指南推薦意見；

（2）推薦意見的內(nèi)容或推薦方向與源指南部分一致的情況下，改編推薦意見；（3）推薦

意見的內(nèi)容或推薦方向與源指南均不一致時(shí)，則不采納源指南推薦意見，重新梳理，形成

新的推薦意見。開展2輪德爾菲調(diào)查，召開線上共識(shí)會(huì)議，討論、修改、完善并確定改編

推薦意見及改編理由，討論、審定了所有推薦意見的證據(jù)水平和推薦意見的推薦等級(jí)。

三、完成階段

設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，從推薦意見的贊同程度、表述清晰性、臨床可行性3方面進(jìn)行適用性

調(diào)查，共57名臨床醫(yī)生和3名患者監(jiān)護(hù)人完成調(diào)查；邀請(qǐng)5名血液病知名專家和1名指

南制訂權(quán)威方法學(xué)家對(duì)指南行外部書面評(píng)審。針對(duì)分別獲得的99和27條反饋意見，修

改、完善，完成指南全文，將19個(gè)臨床問(wèn)題最終合并為12個(gè)臨床問(wèn)題，報(bào)送中華醫(yī)學(xué)會(huì)

兒科學(xué)分會(huì)征詢意見。通過(guò)電子郵件咨詢?cè)粗改习l(fā)布者和作者，征求意見并獲得版權(quán)許

可。本指南最后交由指導(dǎo)委員會(huì)審定通過(guò)并發(fā)布。

改編指南的臨床問(wèn)題與推薦意見

本指南共包括12個(gè)臨床問(wèn)題（4個(gè)診斷問(wèn)題和8個(gè)治療問(wèn)題），共形成24條推薦意

見。本指南沿用ICR采用的“證據(jù)水平與推薦強(qiáng)度分級(jí)”方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分

級(jí)（表1,2）。每個(gè)臨床問(wèn)題從4方面闡述：本指南推薦意見、補(bǔ)充證據(jù)、是否改編及理由

（以下簡(jiǎn)稱“改編理由"）、實(shí)施說(shuō)明。

*1國(guó)際共識(shí)報(bào)告證據(jù)水平

i正據(jù)水平定義表2國(guó)際共識(shí)報(bào)告推薦強(qiáng)發(fā)分級(jí)

1a從RCT的分析中茯得的證據(jù)

零/定義正據(jù)水干

|1>從a1項(xiàng)RCT中獲得的證據(jù)

Ua從31項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非RCT中獲得的證據(jù)A推也意見基J?獲得的同質(zhì)性較好的高質(zhì)薇淀la.11>

據(jù)體,其中至少包括31項(xiàng)RCT

0!>從31項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的其他類型淮實(shí)蛉性研究中獲得的

征據(jù)B推薦意見居「所獲得的較高質(zhì)植的臨床研Dannm

究.但其中不包括RCT

m從設(shè)計(jì)良好的作實(shí)驗(yàn)性描述性研究中獲得的證據(jù),例

如比較研究.相關(guān)研究和病例研究C由于缺乏高質(zhì)貸的臨床研究證據(jù).所獲得的1\

證據(jù)來(lái)自專家委員會(huì)的報(bào)告或權(quán)或機(jī)構(gòu)

N從專家委員會(huì)的報(bào)告成權(quán)或機(jī)構(gòu)（專京）的觀點(diǎn)和

（或）躺床經(jīng)驗(yàn)中獲得的證據(jù)（G家）的觀點(diǎn)和（或）臨床經(jīng)驗(yàn)

注：RCT為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)..,一卜.》

注:RCT為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中華兒以健:中華兒??毋希

一、指南相關(guān)診斷問(wèn)題

臨床問(wèn)題1：初次診斷時(shí)，具有典型表現(xiàn)的ITP患兒是否需要進(jìn)行骨髓穿刺涂片檢

查？

本指南推薦意見1：（1）初次診斷時(shí)，對(duì)具有典型表現(xiàn)的ITP患兒，在無(wú)需應(yīng)用糖皮

質(zhì)激素時(shí)，不建議常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺（III級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）；（2）初次診斷時(shí)，對(duì)具有

典型表現(xiàn)的ITP患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療前，建議完善骨髓穿刺（III級(jí)證據(jù)，B級(jí)推

薦）；（3）初次診斷時(shí)，對(duì)不具有典型表現(xiàn)的ITP患兒，推薦進(jìn)行骨髓穿刺（III級(jí)證據(jù)，

B級(jí)推薦）。

補(bǔ)充證據(jù)：無(wú)。

改編理由：本指南改編源指南推薦意見。源指南證據(jù)為2011ASH中納入的3項(xiàng)研究

包含827例具有ITP典型表現(xiàn)患兒，通過(guò)骨髓穿刺僅發(fā)現(xiàn)1例為再生障礙性貧血（aplastic

anemia,AA）,因此源指南不建議對(duì)具有典型表現(xiàn)的ITP患兒進(jìn)行骨髓穿刺。但由于我國(guó)

對(duì)TTP典型表現(xiàn)"的判斷水平良莠不齊，存在漏診的可能，給后續(xù)診療帶來(lái)困難；同時(shí)骨

髓穿刺成本低、操作容易；且本次調(diào)查顯示我國(guó)FTP患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)骨髓穿刺接受度高

（11/13）,因此本指南作出上述改編。

實(shí)施說(shuō)明在判斷患兒是否符合“ITP典型表現(xiàn)”時(shí)，應(yīng)進(jìn)行外周血涂片以了解血小

板形態(tài)有無(wú)異常。

臨床問(wèn)題2:一線治療無(wú)效的ITP患兒是否需要完善骨髓穿刺？

本指南推薦意見2：對(duì)一線治療無(wú)效的ITP患兒，推薦完善骨髓穿刺（III級(jí)證據(jù)，B

級(jí)推薦）。

補(bǔ)充證據(jù)：無(wú)。

改編理由：本指南不采納2011ASH源指南意見，改編2019ICR源指南意見。雖然

2011ASH不推薦對(duì)一線治療無(wú)效的ITP患兒進(jìn)行骨髓穿刺，且2019ICR僅建議對(duì)于緩解后

復(fù)發(fā)、初始治療無(wú)反應(yīng)、考慮行脾切除術(shù)的患兒，以及在血細(xì)胞計(jì)數(shù)或形態(tài)上發(fā)現(xiàn)其他異

常的患兒進(jìn)行骨髓穿刺。但既往診斷ITP的患兒一線治療無(wú)效時(shí)，考慮由其他原因引起的

血小板減少的概率更高，此時(shí)骨髓穿刺獲益更大，因此給出上述推薦意見。

實(shí)施說(shuō)明此處強(qiáng)調(diào)“完善骨髓穿刺”，是指對(duì)此前尚未行骨髓穿刺的ITP患兒，需

要在開始下一步治療前完成骨髓穿刺，而對(duì)于此前已進(jìn)行過(guò)該檢查的患兒，無(wú)需重復(fù)進(jìn)

行。

臨床問(wèn)題3：持續(xù)性、慢性ITP患兒再評(píng)估時(shí)，骨髓檢查是否包括骨髓穿刺和活檢檢

查？

本指南推薦意見3：對(duì)持續(xù)性、慢性ITP患兒再評(píng)估時(shí)，推薦骨髓檢查包括骨髓穿刺

和活檢檢查（IIa級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

補(bǔ)充證據(jù)補(bǔ)充納入3篇文獻(xiàn)，其中包括2個(gè)病例報(bào)告、1個(gè)病例系列報(bào)告。共計(jì)84

例既往被診斷為慢性ITP的患兒，20例最終被診斷為其他疾病。

改編理由：本指南采納源指南意見。即考慮到當(dāng)1TP遷延不愈，尤其是進(jìn)入慢性期

時(shí)，自發(fā)緩解可能性小，存在其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)高，需要進(jìn)行骨髓穿刺和活檢以除外其他疾

病。

實(shí)施說(shuō)明：對(duì)于嬰幼兒，尤其是＜1歲的嬰兒，骨髓活檢風(fēng)險(xiǎn)較大，建議謹(jǐn)慎開展。

骨髓穿刺時(shí)機(jī)和指征見表3。

表31TP患兒骨髓穿刺時(shí)機(jī)、指征、證據(jù)水平和推薦等級(jí)

病例骨髓證據(jù)推薦

臨床特征泠治計(jì)劃

分類穿刺水平等級(jí)

初診典型ITP無(wú)需應(yīng)用第皮質(zhì)激素不建議mB

初診典型1TP準(zhǔn)備應(yīng)用腦皮質(zhì)激素建議HIB

初診非典型1TP明確診斷和鑒別診斷推薦inB

豆治一線治療無(wú)效再評(píng)估推薦niB

復(fù)治持續(xù)性或慢性再評(píng)估推薦OuB

注：ITP為免疫性血小板減少癥

臨床問(wèn)題4：持續(xù)性、慢性ITP患兒再評(píng)估時(shí)，是否需復(fù)查自身免疫系列檢測(cè)和進(jìn)行

基因檢測(cè)？

本指南推薦意見4：持續(xù)性、慢性ITP患兒再評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合具體情況，建議復(fù)查自

身免疫系列檢測(cè)和進(jìn)行基因檢測(cè)（IIa級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

補(bǔ)充證據(jù)：共補(bǔ)充7項(xiàng)研究，補(bǔ)充證據(jù)與源指南證據(jù)方向一致。2項(xiàng)病例報(bào)告顯示3

例既往診斷為慢性ITP的患兒通過(guò)基因檢測(cè)確診為遺傳性血小板減少癥。5項(xiàng)回顧性病例系

列研究納入了120例慢性ITP患兒，通過(guò)自身免疫系列檢測(cè)共11例患兒最終確診為系統(tǒng)性

紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus,SLE）,2例存在免疫缺陷。在309例既往診斷

為慢性血小板減少癥患兒中，141例最終通過(guò)基因檢測(cè)診斷為遺傳性血小板減少癥。

改編理由：本指南采納源指南意見。即當(dāng)ITP進(jìn)入慢性期時(shí)罹患自身免疫性疾病或存

在潛在遺傳性疾病概率的明顯增加，需要進(jìn)行上述檢測(cè)。

實(shí)施說(shuō)明：基因檢測(cè)開展1次即可，不需要復(fù)查。

二、指南相關(guān)治療問(wèn)題

臨床問(wèn)題5:血小板計(jì)數(shù)是否應(yīng)作為ITP患兒治療決策的考慮因素？

本指南推薦意見5：將ITP患兒血小板計(jì)數(shù)作為治療決策的次要考慮因素，而將出血

表現(xiàn)和生活是否受到疾病干擾作為主要考慮因素（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

補(bǔ)充證據(jù)：一項(xiàng)回顧性研究納入了264例ITP患者，評(píng)估出血的血小板計(jì)數(shù)閾值、與

治療相關(guān)的感染以及二線治療的實(shí)際療效。該研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)閾值與發(fā)生出血相關(guān)，

15X109/L是預(yù)測(cè)出血的最佳臨界值，而20X109/L對(duì)嚴(yán)重出血具有最高的陰性預(yù)測(cè)。

改編理由：本指南改編源指南意見。雖然3部源指南均趨向于將出血表現(xiàn)和“生活受

到疾病干擾”作為治療決策的主要考慮因素，但補(bǔ)充證據(jù)顯示血小板計(jì)數(shù)與出血嚴(yán)重程度

仍有相關(guān)性，因此本指南招血小板計(jì)數(shù)＜20xl09/L也列入治療決策的考慮因素。

實(shí)施說(shuō)明：在我國(guó)，習(xí)慣依據(jù)血小板計(jì)數(shù)做出治療決策，但是ITP患兒血小板計(jì)數(shù)與

臨床出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)程度不高，即當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜20xi09/L時(shí)，多數(shù)患兒沒(méi)有出血表現(xiàn)，反

之亦然；另外血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果受多種因素影響，正常參考區(qū)間由于年齡、性別和標(biāo)本

采集方式的不同存在很大差異（參考《兒童血細(xì)胞分析參考區(qū)間》）。本指南弱化血小板

計(jì)數(shù)在治療中的決策地位，將出血表現(xiàn)作為關(guān)鍵的臨床判斷指標(biāo)，以避免過(guò)度治療。

臨床問(wèn)題6：新診斷ITP患兒，0~2級(jí)出血且生活沒(méi)有受到疾病干擾時(shí)，觀察隨訪還

是治療？

本指南推薦意見6：（1）新診斷ITP患兒0~2級(jí)出血且生活沒(méi)有受到疾病干擾時(shí)，建

議密切觀察隨訪（Ib級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；（2）如血小板計(jì)數(shù)＜20xl09/L,考慮出血風(fēng)

險(xiǎn)增加，建議開始治療（III級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

補(bǔ)充證據(jù)：同臨床問(wèn)題5的補(bǔ)充證據(jù)。

改編理由：本指南改編源指南推薦意見。2019ASH和2019ICR分別推薦和建議臨床

觀察隨訪而非治療。源指南證據(jù)顯示新診斷ITP患兒血小板計(jì)數(shù)＜20xl09/L時(shí)發(fā)生嚴(yán)重出

血風(fēng)險(xiǎn)為0.17%~0.24%；補(bǔ)充證據(jù)提示血小板計(jì)數(shù)＜20x109/1,時(shí)更易發(fā)生嚴(yán)重出血。同時(shí)由

于我國(guó)醫(yī)療資源分布不均、家庭距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)近不同等，本指南建議在更加嚴(yán)密觀察隨

訪（增加血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)及臨床出血頻率監(jiān)測(cè)）的同時(shí)開始治療。

實(shí)施說(shuō)明：對(duì)于需密切觀察隨訪的患兒，需加強(qiáng)保護(hù)，避免外傷、感染，以減少出血

風(fēng)險(xiǎn)；定期復(fù)查患兒血小板計(jì)數(shù)和變化趨勢(shì)，及時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。

臨床問(wèn)題7：新診斷ITP患兒，0~2級(jí)出血但生活受到疾病干擾時(shí)，門診還是住院治

療？IVIG還是糖皮質(zhì)激素常規(guī)一線治療？短療程還是長(zhǎng)療程糖皮質(zhì)激素常規(guī)一線治療？常

規(guī)還是大劑量糖皮質(zhì)激素治療？

本指南推薦意見7：新診斷ITP患兒，0~2級(jí)出血但生活受到疾病干擾時(shí)，（1）建議

門診治療，如出現(xiàn)過(guò)度憂慮、居住地距醫(yī)院較遠(yuǎn)以及無(wú)法保證隨訪等特殊情況，建議住院

治療（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。（2）與IVIG相比，建議選擇糖皮質(zhì)激素常規(guī)一線治療

（la級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。（3）與長(zhǎng)療程相比，推薦選擇短療程糖皮質(zhì)激素常規(guī)一線治

療（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。（4）與大劑量相比，建議選擇常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療（IV

級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

備注：短療程治療指應(yīng)用中效糖皮質(zhì)激素如潑尼松或甲潑尼龍3~4mg/（kgd）,最

大120mg/d,應(yīng)用4~7d驟停；或1~2mg/（kg-d）,最大60mg/d,應(yīng)用7~14d后酌情

減量，總療程＜6周。

補(bǔ)充證據(jù)：無(wú)。

改編理由：本指南采納源指南推薦意見，改編了備注中的糖皮質(zhì)激素的具體用法。

2019ASH提出，對(duì)于0~2級(jí)出血的1TP患兒采用潑尼松治療［2-4mg/（kgd）,最大

120mg/d,共5~7d］。我國(guó)習(xí)慣沿用傳統(tǒng)足量潑尼松2mg/（kgd）,足量4周，數(shù)月緩

慢減量的長(zhǎng)療程治療方法。但這種長(zhǎng)療程糖皮質(zhì)激素弊大于利，原因?yàn)椋?）不能提高遠(yuǎn)期

緩解率；（2）明顯影響ITP患兒生長(zhǎng)發(fā)育，（3）明顯降低ITP患兒生活質(zhì)量。因此本指

南結(jié)合專家意見和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出足量4~7d驟停和應(yīng)用7T4d后逐步減停兩種方案，并

將潑尼松最大劑量分別減少為120mg/d和60mg/d。此外，參考"成人原發(fā)免疫性血小板

減少癥診斷與治療中國(guó)指南（2020年版）”，對(duì)應(yīng)用7~14d后逐步減停方案，給出總療

程＜6周的兩種治療方案供臨床選擇。

實(shí)施說(shuō)明：在門診隨訪的ITP患兒也需定期復(fù)查血常規(guī)和隨時(shí)觀察出血情況，以便及

時(shí)調(diào)整治療，因此要求在門診隨診觀察的患兒或監(jiān)護(hù)人有較好的依從性并具備早期識(shí)別病

情變化的能力和及時(shí)就醫(yī)的意識(shí)，如果不能達(dá)到門診隨診要求，則需考慮住院。對(duì)于選擇

使用MG的患兒，需提前向家屬說(shuō)明其潛在的不良反應(yīng)和費(fèi)用問(wèn)題。臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

治療前，需完善骨髓穿刺檢查。

臨床問(wèn)題8：ITP患兒3級(jí)出血時(shí)，門診還是住院治療？IVIG還是糖皮質(zhì)激素緊急治

療？選擇糖皮質(zhì)激素緊急治療時(shí)，常規(guī)劑量還是大劑量糖皮質(zhì)激素治療？

本指南推薦意見8：iTP患兒3級(jí)出血時(shí)，（1）建議住院治療（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推

薦）。（2）與糖皮質(zhì)激素相比，建議優(yōu)先選擇IVIG開展緊急治療（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推

薦）。備注：IVIG首劑0.8~1.0g/kg,如次日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)＜50xl09/L,則再用1次，

劑量同前；如次日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)N50X109/L,則停用。（3）如選擇糖皮質(zhì)激素緊急治

療，與常規(guī)劑量相比，建議選擇大劑量糖皮質(zhì)激素治療（V級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

備注大劑量糖皮質(zhì)激素治療是指地塞米松0.6mg/（kgd）,最大40mg/d,連用4

d,驟停；在病情偏重（偏向4級(jí)出血）時(shí)可選擇甲潑尼龍沖擊治療[最大30mg/

（kgd）,總量不超過(guò)lg/d],連用3~7d后酌情減量，總療程＜6周。如出血情況偏重

（偏向4級(jí)出血），建議大劑量糖皮質(zhì)激素與MG聯(lián)合使用，可迅速提升血小板計(jì)數(shù)、更

快控制出血。

補(bǔ)充證據(jù)：無(wú)。

改編理由：本指南采納源指南推薦意見，但調(diào)整了備注中的糖皮質(zhì)激素的具體用法，

并提出了在出血情況偏重時(shí)IVIG聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的方法。2019ICR提出如果出現(xiàn)中度

或重度出血，優(yōu)先選擇MG治療或在MG治療前給予大劑量糖皮質(zhì)激素。推薦潑尼松的劑

量應(yīng)為4mg/（kgd）,持續(xù)用藥4d驟停，最大劑量為200mg/d,或者1~2mg/

（kgd）,最大劑量為80mg/d,持續(xù)用藥1~2周；如果有療效，逐漸減量且不超過(guò)3

周；如果在2周內(nèi)對(duì)初始劑量無(wú)反應(yīng)，則在1周內(nèi)迅速地逐漸減少劑量并停用。盡管目前

缺乏比較潑尼松和地塞米松治療兒童ITP3級(jí)以上出血的補(bǔ)充數(shù)據(jù)，但成人的研究顯示，

若將血小板計(jì)數(shù)作為一個(gè)重要指標(biāo)，大劑量地塞米松沖擊早期（1周）的反應(yīng)率更高，故

建議此時(shí)應(yīng)用地塞米松。本指南結(jié)合我國(guó)國(guó)情和專家意見，考慮到3級(jí)出血患兒發(fā)生嚴(yán)重

危及生命出血的風(fēng)險(xiǎn)大，故建議在優(yōu)先MG緊急治療后，可開展大劑量糖皮質(zhì)激素的緊急

治療，如病情偏重（趨向4級(jí)出血），也可聯(lián)合治療。

實(shí)施說(shuō)明：在特殊情況下，比如醫(yī)院床位緊張等，也可選擇在門診、急診進(jìn)行留觀治

療。MG聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可更快、更有效地提升血小板計(jì)數(shù)。大劑量糖皮質(zhì)激素治療包含

大劑量地塞米松方案，雖然地塞米松0.6mg/（kgd）、潑尼松4mg/（kgd）及甲潑尼龍

3-4mg/（kgd）有相同的抗炎效果，但由于地塞米松為長(zhǎng)效激素，即使應(yīng)用4d,其激素

暴露時(shí)間明顯長(zhǎng)于中效激素，屬于大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊方案。

臨床問(wèn)題9：針對(duì)持續(xù)性、慢性ITP患兒，觀察隨訪還是治療？

本指南推薦意見9:針對(duì)持續(xù)性、慢性ITP患兒，（1）0~2級(jí)出血且生活沒(méi)有受到疾

病干擾時(shí)，建議觀察隨訪（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）；（2）0~2級(jí)出血且生活受到疾病干擾

時(shí)建議開展常規(guī)治療，需要結(jié)合患兒既往情況決定具體的治療方案（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推

薦）；（3）3級(jí)出血時(shí)建議開展緊急治療，4級(jí)出血時(shí)建議搶救治療，將出血癥狀降至

0~2級(jí)（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

補(bǔ)充證據(jù)：無(wú)。

改編理由：本指南改編源指南推薦意見，并補(bǔ)充推薦意見（3）。2019ICR建議對(duì)于

持續(xù)性、慢性ITP患兒密切觀察隨訪，生活受到疾病干擾時(shí)建議治療，選擇何種治療需要

根據(jù)ITP患兒既往對(duì)治療的反應(yīng)情況決定，但源指南中并未對(duì)3~4級(jí)危重癥出血的緊急、

搶救治療方法給予充分說(shuō)明，故本指南基于我國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)踐需要，結(jié)合專家意見，在

源指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病出血嚴(yán)重程度（0~2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)出血）制定不同的治療策

略。

實(shí)施說(shuō)明：需要根據(jù)出血情況開展治療決策，0~2級(jí)出血、但生活不受疾病干擾患兒

仍然可以觀察隨訪，尤其對(duì)血小板計(jì)數(shù)＜20*109/L患兒更需要增加隨訪頻率、嚴(yán)密觀察出

血變化情況，當(dāng)生活受到疾病干擾則需治療；3~4級(jí)出血患兒則需要立即開展緊急或搶救

治療，將出血控制到0~2級(jí)后開展常規(guī)治療。治療需要根據(jù)既往的治療情況及ITP患兒對(duì)

治療的反應(yīng)情況決定，未接受過(guò)治療者，開展一線常規(guī)治療；一線無(wú)效者開展二線或三線

常規(guī)治療。

臨床問(wèn)題10：ITP患兒對(duì)一線治療無(wú)效且仍需治療時(shí)，選擇促血小板生成類藥物、利

妥昔單抗還是脾切除術(shù)作為二線治療？

本指南推薦意見10：ITP患兒一線治療無(wú)效且仍需治療時(shí)，（1）與利妥昔單抗相

比，建議選擇促血小板生成類藥物常規(guī)二線治療（1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；（2）與脾切

除術(shù)相比，建議選擇促血小板生成類藥物常規(guī)二線治療（Ib級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；（3）

與脾切除術(shù)相比，建議選擇利妥昔單抗常規(guī)二線治療（川級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

補(bǔ)充證據(jù)：補(bǔ)充一個(gè)觀察性研究（91例）。針對(duì)推薦意見（1）,與源指南證據(jù)（包

括9項(xiàng)觀察性研究）重新合并結(jié)果如下，7項(xiàng)觀察性研究（566例）結(jié)果提示與促血小板

生成素受體激動(dòng)劑（thrombopoietin-receptoragonists,TRAs）組比較，利妥昔單抗組的初

始總反應(yīng)率（RR=0.90,95%CI0.78-1.05）更低。6個(gè)觀察性研究（298例）顯示，與利妥

昔單抗相比,TRAs組持續(xù)總反應(yīng)率（RR=0.99,95%CI0.81-1.21）較高。1項(xiàng)觀察性研究報(bào)

告了30例患兒使用利妥昔單抗治療，有6例達(dá)到緩解。7項(xiàng)觀察性研究（320例）顯示，

與TRAs相比，利妥昔單抗組大出血發(fā)生率（RR=0.81.95%CI0.37-1.79）更高。4項(xiàng)觀察

性研究納入187例患兒使用TRAs治療，無(wú)血栓發(fā)生。以上研究未報(bào)告生活質(zhì)量改善率。

推薦意見（2）和（3）無(wú)補(bǔ)充證據(jù)。

改編理由：本指南均采納源指南推薦意見。補(bǔ)充證據(jù)與源指南證據(jù)結(jié)論一致，且在我

國(guó)，患兒及其監(jiān)護(hù)人更偏向于在一線治療無(wú)效時(shí)不行脾切除。

實(shí)施說(shuō)明：在我國(guó)有2種促血小板生成類藥物，即重組人促血小板生成素

（recombinanthumanthrombopoietin,rhTPO）和TRAs。前者為皮下注射給藥,能夠更快

起效，避免胃腸吸收對(duì)藥物療效的影響，適合于出血較重患兒，但需注意對(duì)應(yīng)用超過(guò)14d

無(wú)效的患兒不建議繼續(xù)或重復(fù)使用；使用艾曲泊帕?xí)r尚需注意肝損傷；促血小板生成類藥

物應(yīng)用也需要注意如血小板增多后的血栓和骨髓纖維化等風(fēng)險(xiǎn)。雖然國(guó)內(nèi)外多部指南中

TRAs均被推薦為二線治療首選，但該類藥物需要長(zhǎng)期用藥、患兒家庭負(fù)擔(dān)較重；在臨床實(shí)

踐中也可以先選擇其他二線治療或藥物聯(lián)合治療，以降低治療成本。在應(yīng)用利妥昔單抗治

療過(guò)程中需要注意其不良反應(yīng)，如出現(xiàn)獲得性低丙種球蛋白血癥、并發(fā)重癥感染等。

臨床問(wèn)題11：ITP患兒何種情況下需考慮脾切除術(shù)？

本指南推薦意見11：ITP患兒符合以下所有條件，并經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的血液?？漆t(yī)生再次評(píng)

估后，考慮脾切除術(shù)，現(xiàn)有的一線和二線藥物治療均無(wú)反應(yīng)；有反復(fù)嚴(yán)重出血（3~4級(jí)）

和（或）生活受到疾病干擾；年齡＞5歲；病程超過(guò)1年（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。脾切除

術(shù)前需要根據(jù)我國(guó)國(guó)情和最新預(yù)防接種政策，做好相關(guān)疫苗接種。

補(bǔ)充證據(jù)：無(wú)。

改編理由:本指南采納2019ICR推薦意見。

實(shí)施說(shuō)明：需把握脾切除的適應(yīng)證和禁忌證。需要確保患兒在脾切除之前已根據(jù)國(guó)家

最新疫苗接種政策進(jìn)行了疫苗接種，同時(shí)注意預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，進(jìn)行血液學(xué)指標(biāo)和影

像學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)血小板計(jì)數(shù)反應(yīng)性增高的患兒也應(yīng)給予抗血小板治療，預(yù)防血栓的發(fā)生。

臨床問(wèn)題12：當(dāng)ITP患兒發(fā)生4級(jí)出血時(shí)，如何進(jìn)行搶救治療？

本指南推薦意見12：當(dāng)ITP患兒發(fā)生4級(jí)出血時(shí)，建議采用聯(lián)合血小板輸注、大劑量

甲潑尼龍沖擊和大劑量MG沖擊的搶救治療，以確保最有效、最迅速地提升血小板計(jì)數(shù)以

有效止血，此時(shí)可考慮加用促血小板生成類藥物（IV級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。

備注：大劑量甲潑尼龍沖擊指應(yīng)用最大劑量30mg/（kgd）,總量不超過(guò)lg/d,連

用3d后酌情減量，總療程＜6周；大劑量MG沖擊指1.0g/（kgd）,連用2d。

補(bǔ)充證據(jù)：無(wú)。

改編理由：本指南采納源指南推薦意見，稍作改編，補(bǔ)充形成推薦意見。2019ICR推

薦對(duì)4級(jí)出血的ITP患兒采用聯(lián)合療法，其中包括先以推注方式輸注血小板，然后再進(jìn)行

連續(xù)輸注，并提出若有持續(xù)出血，可酌情給予抗纖維蛋白溶解藥物。此外，因TRAs可能

有助于患兒快速產(chǎn)生反應(yīng)并在最初的急診治療失效時(shí)防止血小板計(jì)數(shù)下降，也建議在4級(jí)

出血時(shí)應(yīng)用。基于我國(guó)國(guó)情，（1）源指南中提到的“推注”的血小板輸注方式臨床經(jīng)驗(yàn)不

足，故改為“血小板輸注”。（2）對(duì)于促血小板生成類藥物，目前盡管尚無(wú)rhTP。針對(duì)

ITP患兒4級(jí)出血ITP的直接證據(jù)，但結(jié)合我國(guó)臨床經(jīng)驗(yàn)，rhTP。在危重癥時(shí)應(yīng)用有以下優(yōu)

勢(shì)，①較口服TRAs起效快；②皮下注射的給藥方式在危重癥時(shí)可保證藥物吸收；③不經(jīng)

肝臟代謝。

實(shí)施說(shuō)明：4級(jí)出血的危重情況在疾病未獲緩解的任何階段都可能發(fā)生；此時(shí)需要迅

速提升血小板計(jì)數(shù)、穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)治療贏得時(shí)機(jī)。需注意，對(duì)于非4級(jí)出血ITP

患兒不推薦血小板輸注。此時(shí)可應(yīng)用抗纖維蛋白溶解類藥物（尤其是胃腸道出血時(shí)），也

可酌情緊急脾切除術(shù)治療。

三、中國(guó)原發(fā)性兒童ITP診療流程圖

中國(guó)兒童原發(fā)性ITP診斷與治療流程見圖1。

c

竹月3個(gè)月

:除新再評(píng)估

宜玄骨口室刺涂片和活檢

檢查、自身免疫系列檢

測(cè)和基因檢91

irrrr?]

|動(dòng)態(tài)觀察疾病變化

I翕翅治療

一線治療，優(yōu)選常燃劑量、

短療程中效期皮質(zhì)激素?

方案h波尼松或甲潑尼

婦?4ae/(k?d).4-

7d,哂：方案2：潑

尼松或甲潑尼尼I?2,

(ktd).7-14d后標(biāo)1

Mft.總療程<6周

匿

治

線

治療

單

下

:“可

用也

選

合

用

總

聯(lián)

促

，

物

血

小

生

素

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矗?

仍

次

選

抗

要

單

要