上傳人：m***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：劉**（實名認(rèn)證）

IP屬地：河南

IP屬地：河南 上傳時間：2024-02-23 格式：DOCX 頁數(shù)：6 大?。?5.66KB 積分：25 舉報 版權(quán)申訴

燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***200*年**月**日燒傷科小兒燒傷休克合并急性汽油中毒病例分析專題報告患兒男，4歲，2014年2月19日前后軀干及雙下肢等多處皮膚被熱水燙傷，家屬自行處理，未送到醫(yī)院救治。傷后10h患兒精神差；口渴、無尿；伴有反復(fù)嘔吐，嘔吐物呈咖啡色。量不多。家屬急送筆者單位，體格檢查示體溫38.6℃，呼吸頻率30次/min，脈搏150次/min，體質(zhì)量16kg。意識淡漠，精神極差。創(chuàng)面大部分腐皮破脫，基底紅白相間，腫脹明顯，滲出量中等，痛覺遲鈍，無明顯栓塞血管?？诖郊叭砥つw發(fā)紺，呈花斑狀，彈性差，四肢厥冷。診斷：（1）全身多處燒傷，總面積21%，其中淺Ⅱ度2%、深Ⅱ度19%TBSA。（2）低血容量性休克。入院后立即行補液抗休克治療，面罩給氧并逐漸增加氧濃度，直至5L/min。因患兒煩躁、不配合，故抽取靜脈血行血氣分析，結(jié)果顯示pH值7.30，血氧飽和度0.05，氧分壓7mmHg（1mmHg=0.133kPa），二氧化碳分壓32mmHg，乳酸4.5mmoL/L，血細(xì)胞比容0.32，緩沖堿-9.0mmol/L，剩余堿-8.1mmol/L，Hb99g/L，血電解質(zhì)和血糖均正常，創(chuàng)面予以簡單包扎處理。綜合治療3h后，患兒精神仍極差，病情無改善。行氣管插管，予呼吸機輔助呼吸3h后，患兒呈淺昏迷狀態(tài)，尿少、呈草綠色。動脈血氣分析示pH值7.05，SaO2

0.42，PaO2

36mmHg，PaCO2

42mmHg，血細(xì)胞比容0.32，乳酸11.5mmol/L，Hb99g/L，緩沖堿-18.9mmol/L，剩余堿-18.0mmol/L，血電解質(zhì)和血糖均正常。追問病史，得知患兒創(chuàng)面曾用約10L汽油涂擦，由此推測患兒合并急性汽油中毒。立即靜脈注射亞甲藍2mg·kg-1·d-1，當(dāng)日首次注射20mg，之后注射2次，每次6mg，每6小時1次（下同）；第2天起每次注射8mg。首次注射亞甲藍后2h，動脈血氣分析示pH值7.42，SaO2

0.97，PaO2

91mmHg，PaCO2

36mmHg，乳酸1.8mmol/L，血細(xì)胞比容0.28，Hb87g/L，緩沖堿-1.1mmol/L，剩余堿-0.9mmol/L，血電解質(zhì)和血糖均正常。氣管插管呼吸機輔助呼吸和亞甲藍治療2d后，患兒缺氧狀況明顯改善，意識逐漸清楚，皮膚花斑消失，尿量恢復(fù)正常。顏色清亮。傷后3d撤除呼吸機，血氣分析各項指標(biāo)正常，隨后亞甲藍劑量減至1

mg·kg-1·d-1，連續(xù)靜脈注射2d后停用。傷后7d，在全身麻醉下行部分創(chuàng)面削痂+頭部刃厚皮郵票狀植皮+J-O型敷料皮（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司）覆蓋術(shù)。傷后24d，創(chuàng)面愈合良好，患兒痊愈出院。出院后1個月隨訪，除植皮區(qū)輕度瘢痕伴瘙癢外，患兒口齒清晰，智力正常，行走自如。討論汽油為混合烴類，含不飽和烴、芳香烴、硫化物，屬麻醉性毒物，主要呈液態(tài)，揮發(fā)后主要經(jīng)呼吸道被人體吸收，皮膚吸收較少，也可經(jīng)消化道吸收。汽油由于易溶于醇類和苯，極易溶于脂肪組織，故能溶解脂肪和類脂，使血中脂肪、膽固醇及磷脂含量改變，引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)類脂質(zhì)平衡失調(diào)，對神經(jīng)細(xì)胞損害較大，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。汽油中毒的機制主要是對機體的去脂作用和直接的化學(xué)刺激及腐蝕作用。汽油中毒輕者，可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、精神興奮等一般麻醉癥狀；重者可以迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、痙攣、瞳孔散大、呼吸淺而慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克癥狀；極重者可迅速死亡。人體在空氣中汽油含量為38～49g/m3的環(huán)境下5～6min即有生命危險。汽油進入人體后大部分以原形經(jīng)肺部呼出，小部分經(jīng)氧化后與葡糖醛酸相結(jié)合，經(jīng)腎臟隨尿排出，故汽油除了直接損害呼吸道、皮膚、消化道外，對肝、腎等重要臟器也具有損害作用。亞甲藍既是汽油中毒的特效解毒劑，又是氧化還原劑，能有效清除氧自由基，減輕氧自由基對機體的損害；同時能直接滅活一氧化氮和抑制鳥苷酸環(huán)化酶，降低鳥嘌呤核糖苷一3，5-環(huán)磷酸酯水平，使明顯擴張的血管收縮、血壓進行性升高。因此早期靜脈注射亞甲藍是治療急性汽油中毒的有效手段，1～2mg·kg-1·d-1小劑量應(yīng)用時起還原作用；10～20mg·kg-1·d-1大劑量應(yīng)用時則具有氧化作用，使Hb氧化為高鐵血紅蛋白，加重病情。筆者查閱國內(nèi)外文獻，鮮見汽油反復(fù)涂擦燒傷創(chuàng)面，導(dǎo)致延遲復(fù)蘇、急性汽油中毒的報道。本例患兒入院時的臨床表現(xiàn)與燒傷休克、延遲復(fù)蘇類似，掩蓋了急性汽油中毒的真相，對醫(yī)護人員造成誤導(dǎo)。雖然患兒有較濃的汽油味，但醫(yī)師沒有深度考慮是由于燒傷創(chuàng)面反復(fù)涂擦汽油導(dǎo)致，一味抗休克治療而忽視了急性汽油中毒的診斷，幸而及時討論和詳細(xì)追問病史，通過氣管插管機械通氣聯(lián)合靜脈注射亞甲藍，使患兒嚴(yán)重缺氧得到及時糾正，轉(zhuǎn)危為安?；純杭毙云椭卸緯r，大量高濃度的硫化物進入體內(nèi).血液中游離的硫化物與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的三價鐵離子結(jié)合，影響細(xì)胞氧化過程，導(dǎo)致組織缺氧，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致MODS，此時患兒有效的氧交換與循環(huán)被阻斷。治療中，靜脈注射亞甲藍，能使藥物在數(shù)秒鐘內(nèi)到達肺組織，同時有效的氣管插管機械通氣，改善了機體供氧，提高了體內(nèi)有效氧含量，有助于高鐵血紅蛋白的還原，阻斷了高鐵血紅蛋白的形成，使缺氧得以改善。此外，亞甲藍能防止神經(jīng)突觸功能障礙，改善患兒的學(xué)習(xí)記憶