食管癌微創(chuàng)外科治療

食管癌微創(chuàng)外科治療食管癌微創(chuàng)外科治療徑路早期食管癌〔原位癌〕：內(nèi)鏡下黏膜切除侵及黏膜下層但無(wú)外侵：縱隔鏡+腹腔鏡胸腔鏡+腹腔鏡有外侵：胸腔鏡+輔助切口+腹腔鏡內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)〔EMR〕治療早期食管癌的適應(yīng)證：1.黏膜內(nèi)癌和原位癌2.病灶最大直徑應(yīng)小于3cm3.病灶侵及食管周徑小于2/4，2/4~3/4為相對(duì)適應(yīng)證4.同期可切除1~4個(gè)病灶5.最正確部位是中下段的后側(cè)壁P.S：此適應(yīng)證為相對(duì)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)〔EMR〕禁忌證：黏膜下癌〔淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)15%~40%〕評(píng)估：內(nèi)鏡下觀察+超聲內(nèi)鏡〔兩者結(jié)合準(zhǔn)確率可達(dá)90%〕超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)〔EMR〕早期食管癌傳統(tǒng)食管切除術(shù)VS內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)五年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義腹腔鏡+縱隔鏡(VM)適應(yīng)證：一般用于無(wú)明顯外侵的中、上段食管癌(vm長(zhǎng)度有限,僅有16cm)腹腔鏡+縱隔鏡(VM)手術(shù)方法:1.VM經(jīng)頸部切口游離上中段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)〔最多游離至肺下靜脈平面〕2.腹腔鏡游離下段食管及游離胃3.食管-胃頸部吻合胸腔鏡+腹腔鏡適應(yīng)證：上、中、下段食管癌，無(wú)明顯外侵如外侵可加胸部輔助小切口食管癌腔鏡外科開展軌跡全胸腹腔鏡胸腹腔鏡輔助小切口開放式胸腔鏡+開腹手輔助胸腔鏡+腹腔鏡手術(shù)方法：1.頸部吻合：右側(cè)胸腔鏡游離食管淋巴結(jié)清掃腹腔鏡游離胃淋巴結(jié)清掃食管-胃頸部吻合左側(cè)頸部切口游離食管翻身平臥經(jīng)食管床經(jīng)胸骨后胸腔鏡+腹腔鏡2.胸內(nèi)吻合〔微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)〕腹腔鏡游離胃淋巴結(jié)清掃右側(cè)胸腔鏡游離食管淋巴結(jié)清掃食管-胃胸內(nèi)吻合翻身左側(cè)臥位胸腔鏡+腹腔鏡三種體位：左側(cè)臥位俯臥位半俯臥位胸腔鏡+腹腔鏡左側(cè)臥位：觀察孔：腋中線第7肋間主操作孔：腋后線第8肋間副操作孔：肩胛下角下肺牽引孔：腋前線第4肋間左側(cè)臥位：胸腔鏡+腹腔鏡俯臥位：主操作孔：肩胛下角的后上方副操作孔：腋后線第8肋間觀察孔：副操作孔與脊柱之間中點(diǎn)胸腔鏡+腹腔鏡半俯臥位〔左側(cè)臥位，前傾30~40度〕觀察孔：腋中線5肋間操作孔：腋中線3肋間、腋后線6、8肋間三種體位比較側(cè)臥俯臥半俯臥體位90°或略前傾俯臥，右側(cè)抬高側(cè)臥，前傾30~45°上臂擺放類似常規(guī)開胸雙臂伸向頭側(cè)，上臂外展，前臂屈曲雙臂伸向右側(cè)，右臂直臂上舉術(shù)中操作方法由下向上雙向雙向術(shù)中肺遮擋重，需要助手擋肺輕，不需要擋肺較輕，有時(shí)需要助手牽拉肺肋間隙影響輕較重輕直接中轉(zhuǎn)開胸