2019年急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化專家共識(shí)解讀

《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》

解讀

2019.10.26背景急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化????腦梗死自然病程的一部分常見并發(fā)癥相比西方發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)醫(yī)師、患者及家屬都出血轉(zhuǎn)化更加恐懼、擔(dān)憂腦梗死出血轉(zhuǎn)化后何時(shí)重啟抗栓治療，國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)?美國(guó)2017年12月發(fā)表的《急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的治療與預(yù)后的科學(xué)聲明》只針對(duì)溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化的處理，未涉及其他原因出血轉(zhuǎn)化、自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化及無(wú)癥狀

性出血轉(zhuǎn)化等臨床熱點(diǎn)問題

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組組織寫作組，通過查詢和評(píng)價(jià)現(xiàn)有

研究證據(jù)、參考國(guó)際相關(guān)共識(shí)和指南內(nèi)容、結(jié)合國(guó)情和國(guó)內(nèi)需求反復(fù)討論，提

出了診斷和處理的共識(shí)性意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019[J]

.中華神經(jīng)科雜志,2019,52(4):252-265.共識(shí)要點(diǎn)

出血轉(zhuǎn)化的定義和分類

出血轉(zhuǎn)化的流行病學(xué)

出血轉(zhuǎn)化的病理生理機(jī)制

出血轉(zhuǎn)化的診斷

出血轉(zhuǎn)化的處理出血轉(zhuǎn)化后重新啟動(dòng)抗栓治療的時(shí)間窗123456一、定義

腦梗死后首次頭顱CT／MRI未發(fā)現(xiàn)出血，再次頭顱CT／MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，或根據(jù)首次頭顱CT／MRI可以確定的出血性梗死。定義一、分類

根據(jù)有無(wú)臨床癥狀加重分類根據(jù)治療情況分類根據(jù)病理特點(diǎn)分類根據(jù)影像特點(diǎn)（部位和形態(tài)）分類分

類繼發(fā)性(或治療性)出血轉(zhuǎn)化：腦梗死后使用了包括溶栓、血管內(nèi)治療、抗栓等有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的治療方法后，在梗死區(qū)內(nèi)或遠(yuǎn)隔部位的出血。分

類小動(dòng)脈型（血腫型）：遠(yuǎn)端血管缺血缺氧，血管壁受損、血管再通或血管破裂、血液再灌注引起出血，其出血量較大，顱內(nèi)高壓癥狀明顯；多發(fā)生于基底節(jié)附近，出血灶近梗死中心部，呈單個(gè)或多個(gè)血腫。分

類臨床分型8癥狀性腦出血的幾個(gè)主要定義SICH定義類型時(shí)限條件臨床條件影像條件主要缺陷NINDS標(biāo)準(zhǔn)溶檢后36h內(nèi)

任何臨床惡化的表現(xiàn)CT顯示腦出血

夸大了SICH風(fēng)險(xiǎn)SITS標(biāo)準(zhǔn)溶栓后22?36

相對(duì)基線NIHSS增加>4

CT/MRI顯示有

h內(nèi)

分

占位效應(yīng)的血腫低估了SICH風(fēng)險(xiǎn)ECASS-II

標(biāo)準(zhǔn)

溶栓后7d內(nèi)相對(duì)基線或最低NIHSS

增加>4分CT顯示腦出血時(shí)限條件過長(zhǎng)分

類10根據(jù)影像特點(diǎn)（部位和形態(tài)）分類NINDS分型ECASS分型海德堡分型

HIPH急性梗死，血管分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)邊界清晰的點(diǎn)狀，低/高密度區(qū)域。典型血腫，邊界清晰的

高密度病灶，伴/不伴占位效應(yīng)。

HI-1

HI-2PH-1

小點(diǎn)狀

融合點(diǎn)狀<30%的梗死區(qū)域，

伴輕度占位效應(yīng)。1a1b1cHI1，散在點(diǎn)狀，無(wú)占位HI2，融合點(diǎn)狀，無(wú)占位PH1，梗死區(qū)域內(nèi)血腫<30%，非嚴(yán)重占位。PH-2﹥30%的梗死區(qū)域，

伴明顯占位效應(yīng)。

23a3b3c3d血腫﹥30%的梗死區(qū)域，伴明顯占位。梗死遠(yuǎn)隔部位腦實(shí)質(zhì)血腫。腦室出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血出血性梗死(hemorrhagic

infarction，HI);腦實(shí)質(zhì)血腫(parenchymal

hematoma，PH)影像表現(xiàn)（海德堡分型）圖

1

出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右：PH-2；下中：PH-2；下右：遠(yuǎn)隔部位出血(3a)

海德堡分型HBC推薦了7個(gè)步驟來(lái)一步一步的診斷腦出血。它們分別是：①應(yīng)該在治療后48h內(nèi)復(fù)查影像學(xué)，之后在臨床提示腦出血時(shí)候隨時(shí)復(fù)查影像學(xué)。②影像學(xué)判斷應(yīng)該由獨(dú)立的人員采用盲法判斷。③按照解剖部位對(duì)腦出血進(jìn)行描述（如上表所示）。④區(qū)分是癥狀性腦出血（SICH）還是無(wú)癥狀性腦出血（aICH）。⑤確定臨床癥狀惡化和影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系，分為確定的、很可能的、可能的、不可能的四種。癥狀性⑥按照⑤的分類確定研究的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，確定的

可能的或不可能

無(wú)癥狀性很可能

。⑦判定腦出血（癥狀性和無(wú)癥狀性）與

之間的關(guān)系。相關(guān)性定義為：靜脈或動(dòng)脈溶栓后24h內(nèi)發(fā)生的；腦出血發(fā)生在血管內(nèi)治療的腦區(qū)；公認(rèn)的造影相關(guān)的并發(fā)癥。相關(guān)性也分為確定的、很可能的、可能的、不可能的四種。二、流行病學(xué)

缺血損傷腦梗死后缺血使內(nèi)皮細(xì)胞損傷和基底膜降解，導(dǎo)致神經(jīng)血管單元功能和結(jié)構(gòu)破壞，血液內(nèi)的成分（包括血細(xì)胞）逐漸深處，從而導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化

再灌注損傷栓子破裂、溶解或因遠(yuǎn)端血管麻痹后擴(kuò)張使栓子隨血流移向血管遠(yuǎn)端，在血壓的作用下破裂出血；另外，側(cè)枝循環(huán)開放、毛細(xì)血管破裂，也可發(fā)生出血轉(zhuǎn)化

凝血功能紊亂溶栓、抗凝、抗血小板等藥物，可致凝血因子功能異常或血小板減少而增加出血風(fēng)險(xiǎn)

三、病理生理機(jī)制出血轉(zhuǎn)化的病理生理機(jī)制多樣且相互關(guān)聯(lián)。多數(shù)研究認(rèn)為是由缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂、血腦屏障破壞等導(dǎo)致15

血腦屏障破壞氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)和血管反應(yīng)的激活釋放一系列炎性因子、氧自由基和細(xì)胞因子破壞血腦屏障；缺血后細(xì)胞外基質(zhì)蛋白溶解酶的激活可降解細(xì)胞外基質(zhì)，破壞內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接，破壞血腦屏障四、診斷流程五、處理癥狀性出血轉(zhuǎn)化處理無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化處理?

一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類似，包括必要時(shí)行循環(huán)和呼吸支持、血壓管理、監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能惡化情況、預(yù)防血腫擴(kuò)大、治療顱內(nèi)高壓等對(duì)癥治療以及處理出血引起的其他并發(fā)癥包括癲癇發(fā)作等，具體細(xì)則可參考《中國(guó)腦出血診治指南》。?

尋找導(dǎo)致出血的可調(diào)節(jié)原因并進(jìn)行處理，例如。（一）、藥物治療1.溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用rt-PA，急診頭CT，檢測(cè)全血細(xì)胞、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原水平，并交叉配比。必要時(shí)可考慮輔助使用冷沉淀，纖維蛋白原，抗纖維蛋白溶解劑等逆轉(zhuǎn)凝血功能紊亂治療。癥狀性出血轉(zhuǎn)化處理逆轉(zhuǎn)凝血功能藥物逆轉(zhuǎn)藥物劑量潛在獲益不良反應(yīng)備注冷沉淀物一旦診斷，立即送檢纖維蛋白原

水平，經(jīng)驗(yàn)性輸注冷沉淀物10U，隨后持續(xù)輸注冷沉淀物，直至纖維蛋白原水平≥1.5g/L（10U冷沉淀物約升高纖維蛋白原0.5g/L）所有類型的癥狀性出血

均可能獲益。輸血反應(yīng)及輸血相關(guān)肺

損傷應(yīng)作為首選，但仍需更

多研究支持。血小板2單位（8-10U）除血小板減少患者（血小板<100X109/L）可能獲益外，其余尚不明確輸血反應(yīng)及輸血相關(guān)肺損傷，容量負(fù)荷過度

FFP新鮮冰凍

血漿凝血酶原復(fù)合

物

12ml/kg25-50U/kg（根據(jù)INR水平調(diào)整）

獲益尚不明確，僅華法林使用患者可考慮使用。

獲益尚不明確，僅華法

林使用患者可考慮作為

輔助治療方案。輸血反應(yīng)及輸血相關(guān)肺

損傷，容量負(fù)荷過度

血栓形成并發(fā)癥Vit

K靜注10mg獲益尚不明確，僅華法林使用患者可考慮作為

輔助治療方案。過敏反應(yīng)

重組VIIa抗纖維蛋白

溶解劑

20-160ug/Kg氨基己酸：第1h靜注4g，隨后8h

給予1g/h。氨甲環(huán)酸：10mg/kg，3-4次/d，

（根據(jù)腎功能調(diào)整）

獲益尚不明確所有類型的癥狀性出血均可能獲益，特別是不

適于輸血或患者/家屬拒絕輸血、無(wú)法獲取冷

沉淀物時(shí)。血栓形成并發(fā)癥血栓形成并發(fā)癥存在潛在并發(fā)癥、無(wú)證據(jù)支持其安全性時(shí)不應(yīng)

使用其安全性及有效性有限靜脈溶栓后并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的處理

懷疑出血轉(zhuǎn)化

(新發(fā)頭痛、

神經(jīng)功能惡化、意識(shí)減弱)

停止rt-PA立即做頭CT平掃立即檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、全血計(jì)數(shù)、纖維蛋白原準(zhǔn)備6-10單位血小板（但拿不到）Khaja

AM,

et

al.

Lancet.

2007;

369(9558):

319-30

準(zhǔn)備6-10單位血漿冷沉淀物

（含纖維蛋白原和VIII因子）

CT上見到出血?

是

否查看化驗(yàn)結(jié)果給予冷沉淀物、氨甲環(huán)酸10mg/kg靜脈滴注bid或tid(凝血酶原復(fù)合物？、血小板？）神經(jīng)外科會(huì)診20

癥狀性出血轉(zhuǎn)化處理（一）、藥物治療2.抗栓(抗凝或抗血小板)相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓等致出血藥物。

抗血小板相關(guān)?

必要時(shí)靜脈輸注

血小板，但值得

注意，該治療可

能對(duì)阿司匹林引

起的出血更有效，

而對(duì)氯吡格雷效

果不明顯

華法林相關(guān)?

必要時(shí)可根據(jù)條

件靜脈應(yīng)用VitK、

新鮮冰凍血漿和

凝血酶原復(fù)合物

新型口服抗凝劑?

首先評(píng)估是否存在

可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素，

如適應(yīng)癥是否恰當(dāng)、

劑量、血壓、合并

用藥等?

可考慮靜脈輸注血

小板、冰凍血漿、

凝血酶原復(fù)合物、

特異性拮抗劑????外科手術(shù)治療通常不作為癥狀性出血轉(zhuǎn)化的常規(guī)治療手段，因?yàn)槿芩ㄏ嚓P(guān)凝血障礙伴較高圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏證據(jù)指導(dǎo)手術(shù)干預(yù)的時(shí)間和術(shù)式選擇。外科治療主要目的在于解除占位效應(yīng)和惡性腦水腫等。美國(guó)一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，外科治療(如血腫清除或去骨瓣減壓)有降低癥狀性出血轉(zhuǎn)化患者病死率的趨勢(shì)，但患者仍會(huì)遺留嚴(yán)重的殘疾。應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡手術(shù)獲益與阿替普酶相關(guān)凝血障礙導(dǎo)致的出血并發(fā)癥的危害。

癥狀性出血轉(zhuǎn)化處理（二）、外科手術(shù)治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)獲益推薦意見：?

溶栓24h內(nèi)發(fā)生的無(wú)癥狀血腫型出血轉(zhuǎn)化（PH型），特別是

有凝血障礙的患者可考慮予以逆轉(zhuǎn)rt-PA作用的藥物治療。?

對(duì)于無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的藥物，及怎樣處理有待進(jìn)一步研究。無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化處理美國(guó)腦出血指南（2015）認(rèn)為抗凝治療在腦出血后至少4周重啟可能是安全的，必要時(shí)，抗血小板單藥治療可以在腦出血后數(shù)天啟動(dòng)，但重啟的時(shí)間仍不明確美國(guó)2018版《急性缺血性腦卒中早期管理指南》：根據(jù)具體臨床評(píng)估結(jié)果，出血轉(zhuǎn)化的患者可以考慮啟用或繼續(xù)使用抗血小板或抗凝治療（IIB/B-NR），有觀察性研究結(jié)果顯示出血轉(zhuǎn)化的患者使用抗栓藥物不會(huì)加重出血。

我國(guó)及歐洲腦出血指南（2014）均未給出具體重啟時(shí)間的推薦意見美國(guó)腦卒中二級(jí)預(yù)防指南2014版推薦對(duì)于出血轉(zhuǎn)化患者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)該推遲到腦梗死發(fā)病14d后我國(guó)急性腦梗死指南：需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后