應(yīng)激相關(guān)障礙北大六院王希林

應(yīng)激相關(guān)障礙北大六院王希林一、急性應(yīng)激反應(yīng)二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder,PTSD）（延遲性應(yīng)激反應(yīng)）三、適應(yīng)障礙急性應(yīng)激反應(yīng)1.

面臨異乎尋常的精神或軀體刺激2.受到刺激后立即出現(xiàn)癥狀（常在幾分鐘內(nèi)）3.可表現(xiàn)為：

ICD-10:焦慮抑郁情緒社會性退縮

注意范圍狹窄

明顯的定向障礙

憤怒或言語性攻擊

無助與絕望

無目的或不恰當?shù)幕顒舆^度

不可控制的過度悲哀診斷標準（CCMD-3）:一、癥狀標準：以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因，并至少有下列1項：

1.強烈的恐懼、精神運動性興奮，行為有一定盲目性；

2.情感遲鈍、精神運動性抑制（如反應(yīng)性木僵），可有輕度意識模糊。二、嚴重標準：社會功能嚴重受損。三、病程標準：在受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1個月內(nèi)緩解。四、排除標準：排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙及抑郁癥。病程：

應(yīng)激源消除—癥狀迅速緩解；應(yīng)激源持續(xù)存在或不可逆—癥狀在24-48小時開始消退，約3天后變得很輕。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）1.病人經(jīng)歷了異乎尋常的、具有威脅性或災(zāi)難性的應(yīng)激事件或情景（時間可短可長），這類事件幾乎使每個人都產(chǎn)生痛苦。2.通過闖入性的“回閃”、生動的回憶、反復(fù)的夢境，或是遇到與刺激相關(guān)的境遇時產(chǎn)生痛苦的體驗，不斷的回想或再現(xiàn)刺激。3.

病人面對與刺激相似或相關(guān)的情景時出現(xiàn)回避或回避傾向（在受刺激前不存在）。

4.此外存在下述（1）或（2）：

(1)受刺激期間的某些重要情節(jié)，部分或完全遺忘。

(2)持續(xù)存在心理敏感或喚起水平增高的癥狀表現(xiàn)為下述癥狀中的兩條：

a.入睡困難、睡眠淺或惡夢；

b.易激惹或發(fā)作性暴怒；

c.難以集中注意力；

d.過分警覺；

e.過分的驚跳反應(yīng)。

5.上述癥狀出現(xiàn)在應(yīng)激性事件發(fā)生后或應(yīng)激性階段結(jié)束后6個月之內(nèi)（有時由于某種目的，也把6個月之后的發(fā)作包括進去）。病程：可波動，多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)持續(xù)多年，或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖?。包含：?chuàng)傷性神經(jīng)癥

PTSD無并發(fā)癥

PTSD伴發(fā)其它精神障礙

PTSD伴發(fā)軀體疾病適應(yīng)障礙

適應(yīng)障礙是由明顯的生活改變或環(huán)境變化而產(chǎn)生的心理痛苦、情緒和行為的異常改變。應(yīng)激事件可為：失戀、離婚、變換工作、遷居異地、身患重病、陷入貧困等。臨床主要表現(xiàn)：焦慮、抑郁、恐懼害怕、敏感多疑、適應(yīng)不良行為以及生理功能障礙等。診斷標準（CCMD-3）:

一、癥狀標準：

1.有明顯的生活事件，尤其是生活環(huán)境或社會地位的改變；

2.生活事件和人格基礎(chǔ)對精神障礙的產(chǎn)生起重要作用；

3.以憂慮、煩惱、抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項：

(1)適應(yīng)不良行為，如退縮、不講衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；

(2)生理功能障礙，如睡眠差、食欲差等。

4.存在心境障礙、神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、軀體形式障礙或品行障礙的各種癥狀，但不符合上述障礙的診斷標準。二、嚴重標準：社會功能受損；三、病程標準：精神障礙發(fā)生于不良生活事件后1個月內(nèi)，癥狀持續(xù)至少已1個月。應(yīng)激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過6個月。四、排除標準：排除情感性精神障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙及品行障礙等。ICD-10中的7種亞型：1.短暫抑郁反應(yīng)，輕度抑郁，不超過1個月;2.長期抑郁反應(yīng)，輕度抑郁,長期處于應(yīng)激情境時,不超過2年;3.混合性焦慮和抑郁反應(yīng);4.以情緒紊亂為主，可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、煩惱、緊張、憤怒等;5.以品行障礙為主,如少年的悲哀反應(yīng)引起的攻擊行為和反社會行為;6.混合性情緒和品行障礙;7.以其他特定癥狀為主

應(yīng)激障礙的治療在紐約1所州立精神病院所作的研究顯示，78例女性嚴重精神疾患病人中：童年期遭受性虐待者為45%（一半來自家庭成員），身體虐待者為51%，被家人遺棄者22%，臨床醫(yī)師的識別和診斷率較低：性虐待者中為32%，身體虐待者中僅20%；對于未被識別的患者，常規(guī)的精神科治療效果往往較差，識別后同時給予心理治療或危機干預(yù)，其精神癥狀的緩解率明顯提高。

心理治療：

危機干預(yù)支持性心理治療認知行為治療分析性心理治療催眠治療其它（如眼動脫敏治療）危機干預(yù)：目標：幫助危機中的人認識和矯正因創(chuàng)傷性事件引發(fā)的暫時的認知、情緒障礙和行為扭曲。解決當事者和救援人員的心理問題，減輕各種事故對他們的心理創(chuàng)傷。

支持性心理治療絕大多數(shù)人在遭受創(chuàng)傷后都會出現(xiàn)悲傷反應(yīng)，提供有效的應(yīng)付策略和迅速的適應(yīng)方式能夠幫助他們盡快擺脫悲傷，恢復(fù)平衡。要求治療者傾聽患者的訴述，從而使他們達到宣泄和弄清問題實質(zhì)的目的。對于一個處于危機的人，別人真誠的關(guān)心就是對患者最好的安慰和支持。暴露治療：暴露治療是讓患者面對令人害怕的情境，然后通過放松方法，使患者逐漸適應(yīng)這種情境。情境可以是想象的，也可以是真實的。焦慮管理訓練：通過為患者提供應(yīng)付焦慮的技巧（放松訓練、積極的自我陳述、呼吸訓練、生物反饋技術(shù)、社交技能訓練等），來改善患者的應(yīng)付能力，增加應(yīng)對資源，提高患者自信心，使患者從被動無助的狀態(tài)轉(zhuǎn)換到積極面對的狀態(tài)。

認知治療：目標：讓患者識別自己失調(diào)性認知，重建認知系統(tǒng)，減少癥狀、恢復(fù)社會功能?；颊叩那榫w障礙和不適應(yīng)行為是由于存在不合理信念造成的，在治療時通過與不合理信念“辯論”來重建信念系統(tǒng)。。眼動脫敏和再加工治療(EMDR)：創(chuàng)傷事件破壞了大腦信息加工系統(tǒng)的生化平衡干擾了信息加工系統(tǒng)原本具有的適應(yīng)性處理功能，并把個體關(guān)于這一事件的感知“鎖定”在神經(jīng)系統(tǒng)中。通過反復(fù)眼動，能活化大腦這一自動信息處理系統(tǒng)，解除“鎖定”。另外，EMDR還通過再加工過程，產(chǎn)生認知重建，恢復(fù)大腦信息加工系統(tǒng)的平衡。

治療中，患者想象一個創(chuàng)傷性記憶或任何一個和創(chuàng)傷性記憶有關(guān)的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說一個和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創(chuàng)傷事件的同時，他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動。治療中，患者不必描述他們的思維，只需報告情緒喚起的軀體變化，這對伴有罪惡和害羞感的創(chuàng)傷性記憶特別有幫助。

注意：關(guān)心、關(guān)注，耐心傾聽，切忌講大道理。治療者是幫助求助者去應(yīng)對危機，不能包辦代替。處于危機狀態(tài)的人不宜對重大事件做決定。避免在治療者和求助者之間形成依賴關(guān)系。不提供具體的建議，如：離婚，更換學?；蚵殑?wù)等，可商討供選擇的解決問題的方案，并弄清各種方案的利弊及可行性，供求助者選擇最可取的方案藥物治療一、抗抑郁藥1、選擇性五羥色胺再攝取抑制（SSRI）:帕羅西?。ㄙ悩诽兀?0-40mg/日氟西?。ò賰?yōu)解））：20-40mg/日西酞普蘭（喜普妙）：20-40mg/日舍曲林（左洛復(fù)）：50-200mg/日氟伏沙明（蘭釋）：50-150mg/日2、文拉法辛(SNRI，5-HT和NE再攝取抑制)

米氮平(NaSSA，NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)

曲唑酮(SARI，5-HT拮抗／回收抑制劑)

3、三環(huán)與四環(huán)類:

阿米替林多慮平安拿芬尼馬普替林

二、抗焦慮藥勞拉西泮（羅拉）0.5-1mg/日阿普唑侖（佳靜安定）0.4-0.8mg/日氯硝西泮（氯硝安定）2-4mg/日艾司唑侖（舒樂安定）