肺炎球菌培訓(xùn)醫(yī)學(xué)課件

肺炎球菌多糖疫苗的現(xiàn)狀

與應(yīng)用

肺炎球菌疾病病原學(xué)及流行病學(xué)肺炎球菌疾病治療及耐藥肺炎疫苗的應(yīng)用內(nèi)容

肺炎球菌與肺炎球菌性疾病

概述：肺炎鏈球菌(簡稱肺炎球菌)是1881年首先由法國Pasteur從狂犬病患兒的唾液中分離出來，同年美國Stemberg也從健康人的口腔中分離出該菌。1886年Frakel首次記載在肺炎患者的痰中存在該菌，同年Weichselbaum證明這種細(xì)菌是大葉性肺炎的病原菌。CDC.In:Epidemiologyandpreventionofvaccine-preventablediseases.8thed.Atlanta,USA:CenterforDiseaseControl;2004.P.233-45肺炎球菌:顯微鏡下的細(xì)菌外觀

肺炎球菌（Streptococcus

pneumoniae）:

革蘭氏陽性細(xì)菌，直徑約在0.5-1.25μm肺炎球菌常常成雙成對地出現(xiàn)，每一對雙球菌外緣略尖銳而形成所謂的“柳葉刀樣”外形。傳播途徑和發(fā)病機(jī)制

個人感染

粘附在宿主鼻咽部（大部分人）

形成菌落

（身體抵抗力低下或 環(huán)境中有害因素等）

鼻咽部直接擴(kuò)散或經(jīng)血液到其它組織傳染

吸入空氣中受感染的飛沫 可能被感染鼻咽部定居進(jìn)入血液菌血癥性肺炎心內(nèi)膜炎、腹膜炎

膿毒性關(guān)節(jié)炎、闌尾炎、輸卵管炎、軟組織感染局部侵潤中耳炎鼻竇炎非菌血癥性肺炎穿越粘膜屏障非侵襲性侵襲性菌血癥腦膜炎流行病學(xué)肺炎球菌,也稱為肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌引起的感染感染部位

主要疾病上呼吸道 中耳炎、鼻竇炎等下呼吸道 肺炎等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎等 循環(huán)系統(tǒng) 菌血癥、敗血癥等主要引起老年人和兒童，以及某些慢性病患者或免疫功能缺陷者發(fā)病流行病學(xué)肺炎球菌感染全年都可發(fā)生，但是發(fā)病具有季節(jié)性。冬天和早春發(fā)病率較高。全球每年因肺炎球菌性疾病死亡的病例超過100萬，主要發(fā)生在發(fā)展中國家。肺炎球菌感染是全球疾病發(fā)病率和死亡率的一大主要病因。肺炎球菌位居細(xì)菌性肺炎的首位病因，是中耳炎的主要病因。WorldHealthOrganization.WeeklyEpidemiologicalRecord.2003;78(14):97-120流行病學(xué)據(jù)估計，在美國每年肺炎球菌可引起1.Humiston,S.G.etal.:Vaccinatingyourchild:Questions&Answersfortheconcernedparent,inPneumococcalVaccine(1sted.),PeachtreePublishersLtd.,2000,pp.147-1542.CentersforDiseaseControlandPrevention:Pneumococcaldisease,inEpidemiologyandPreventionofVaccine-PreventableDiseases(7thed.),eds.W.Atkinson,etal.,DepartmentofHealth&HumanServices,January2003,pp.205-217肺炎球菌疾病肺炎流行病學(xué)（美國）每年總病例數(shù)

—500,000每年住院病例

—175,000病死率

—5%-7%（老年病例中更高）肺炎球菌：

—占36%的成人社區(qū)獲得性肺炎

—占50%的成人醫(yī)院獲得性肺炎

10個歐洲國家26篇研究資料，

5,961例CAP病原分布情況肺炎鏈球菌肺炎衣原體呼吸道病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌ｂ型流感嗜血桿菌G-腸桿菌鸚鵡熱衣原體考斯克斯體金葡菌黏膜炎莫拉氏菌其他WoodheadM.Chest1998;183S-187S510152025％

肺炎鏈球菌

－CAP社區(qū)獲得性肺炎首位致病因素％肺炎球菌疾病菌血癥（美國）每年病例數(shù)

—大于50,000病死率

—20%（老年病人達(dá)到60%）肺炎球菌性肺炎病人中的發(fā)生率

—25%-30%肺炎球菌疾病腦膜炎（美國）每年的病例數(shù)

—3,000～6,000例病死率

—30%（老年病人達(dá)到80%）所有細(xì)菌性腦膜炎病例中，肺炎球菌性腦膜炎占13%～19%流行病學(xué)肺炎球菌性肺炎:

我國每年發(fā)生近2000萬約300萬例

105萬

例死亡12.5~25萬死亡

肺炎球菌性腦膜炎:7.5死亡腦膜炎(其它)卡他莫拉菌肺炎鏈球菌菌血癥肺炎鏈球菌(其它)包括流感嗜血桿菌肺炎中耳炎肺炎鏈球菌是兒童細(xì)菌感染的主要原因B組鏈球菌

流感嗜血桿菌b肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌不能定型流感桿菌

肺炎球菌感染的危害

在我國，雖然肺炎球菌感染很普遍，但由于診斷方法和診斷試劑跟不上，抗生素的濫用，長期以來無法準(zhǔn)確的統(tǒng)計發(fā)病率和死亡率。據(jù)中檢所丁紹卿于1981~1985年的調(diào)查(18省市、29個單位參與的協(xié)作組)資料，在2132例細(xì)菌性肺炎中，占同期住院人數(shù)的28.5％，死亡率為16.4％，50歲以上老人和1歲以下嬰兒死亡率高。

1981~1985年由我國中檢所組織18個省、市共29個單位的協(xié)作組參加WHO“引起嚴(yán)重感染的肺炎球菌莢膜型的監(jiān)測”的國際協(xié)作項目*

肺炎腦膜炎中耳炎例數(shù)病例%死亡%病例%死亡%病例%6713.91116.416935.12716.024651.0

*

在1982~1985年收集的由肺炎球菌引起的病例中

在472例急性肺炎患者中，嬰幼兒肺炎球菌分離陽性率為29.3%，治愈率僅為67.1%，復(fù)發(fā)率為39.1%。肺炎是中國5歲以下兒童死亡的首位原因中國5歲以下兒童前十位病種死因死亡率比較

1（1/10萬）肺炎球菌是重要的致病菌：5歲以下住院兒童的肺炎中，44%由肺炎球菌引起

*王艷萍，繆蕾，錢幼瓊等.1996年至2000年全國5歲以下兒童死亡監(jiān)測主要結(jié)果分析.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005;39(4):260-2641,600,0001,400,0001,200,0001,000,000800,000600,000400,000200,0000死亡病例數(shù)<5歲≥5歲所有肺炎

輪狀病毒

破傷風(fēng)白喉麻疹b型流感嗜血桿菌黃熱病脊髓灰質(zhì)炎乙型肝炎百日咳腦(脊)膜炎不同病因，疫苗可預(yù)防疾病的死亡例數(shù)（WHO資料），2003年6月WHO=世界衛(wèi)生組織Hib=b型流感嗜血桿菌全球各年齡組疫苗

可預(yù)防疾病死亡的主要病因life-savingvaccines:GAVI’spneumococcalandrotavirusADIPs.Availableat:http:///vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf.AccessedOctober23,2006.Usedwithpermission.社區(qū)獲得性下呼吸道感染的致病菌肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性下呼吸道感染的主要致病菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,溶血性鏈球菌,流感嗜血桿菌，非典型致病菌年齡－年齡越大，危險性越高伴慢性肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、肺氣腫） 患有心血管疾?。ㄈ绻谛牟。┨悄虿? 慢性腎功能衰竭或腎病綜合征

摘自中國計劃免疫2000年第2期第6卷肺炎球菌感染：危險因素多肺炎球菌感染：危險因素多

肝?。ㄈ绺斡不┗加忻庖咭种菩约膊〖斑M(jìn)行免疫抑制性治療（如癌癥、HIV/艾滋?。┢鞴倩蚬撬枰浦舱哂泄δ苄曰蚪馄市詿o脾癥等肺炎球菌疾病治療抗生素:

是主要治療方法難題:診斷困難時間緊迫抗生素耐藥性問題嚴(yán)重亞洲大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎鏈球菌Songetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy2004;53(3):457-463.耐藥率（%）中國肺炎鏈球菌耐藥情況對青霉素耐藥2001年耐藥率達(dá)42%～55%，上海地區(qū):對PNC不敏感率為72.7%兒童耐藥率高，已發(fā)現(xiàn)MIC>32mg/L菌株對大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌對紅霉素等的耐藥率為50％，多數(shù)報道在70％以上上海報道53%23.4%耐藥19.8%中度耐藥

56.8%敏感中國肺炎鏈球菌

對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢N=214N=564N=41712.王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志.2004年3月第27卷第3期.155-160研究（耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP

））11.王輝等。中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志。2007年11月11期.第1242頁-1247頁P(yáng)ISP（青霉素中介、中敏），

耐藥率(%)(年)肺炎球菌耐藥多重耐藥的肺炎球菌常見且不斷增多

肺炎球菌耐藥性可導(dǎo)致多重后果：治療失敗需要用昂貴的抗微生物藥物替代住院時間延長醫(yī)療費(fèi)用增加肺炎球菌疾病疾病開始后的前5日內(nèi)細(xì)菌就對機(jī)體造成了不可逆的病理生理性傷害與有無抗微生物治療無關(guān)接種疫苗是最佳的手段預(yù)防肺炎球菌的疫苗7價肺炎球菌莢膜多糖結(jié)合疫苗。產(chǎn)品單價860元，用藥量1-4次不等。由惠氏（中國）生產(chǎn)，23價肺炎球菌莢膜多糖疫苗（紐莫法?

默沙東，蓉生?惠益康）13價（美國輝瑞）已經(jīng)頒布肺炎球菌免疫接種指南的機(jī)構(gòu)世界衛(wèi)生組織

(國際性的)--WHO免疫接種咨詢委員會

(美國)--ACIP加拿大醫(yī)學(xué)會英國衛(wèi)生部國家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究委員會（澳大利亞）中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會數(shù)據(jù)來自：世界衛(wèi)生組織，WeeklyEpidemiologicalRecord.2003;78(14):97-120;疾病預(yù)防和控制中心，MMWR.1997;46(RR-08):1–24;國家疫苗接種諮詢委員會，加拿大2002疫苗接種指南;英國衛(wèi)生部，

2005年老年人和高危群體的肺炎球菌疫苗接踵程序;澳大利亞國家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究委員會，TheAustralianImmunisationHandbook,8thEdition,2003.全球已有20多個國家的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦使用肺炎球菌多糖疫苗WHO對肺炎球菌多糖疫苗接種的推薦*65歲以上健康老年人，尤其是在公共機(jī)構(gòu)生活的老年人；慢性器官衰竭、糖尿病、腎病綜合征和某種免疫功能缺陷的患者，尤其是功能性或解剖學(xué)上無脾者。美國免疫實施咨詢委員會

(ACIP)對肺炎球菌多糖疫苗接種的推薦未接受過免疫或先前接種史不明的高危人群65歲及以上所有人群2-64歲可能患有某種疾病的人群2歲以上免疫功能缺陷者中國衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)會推薦什么樣的人要打疫苗？建議：≥65歲的老年人

要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者脾切除術(shù)后患者居住在老人院者

肺炎疫苗的使用：接種對象1.選擇性接種（≥2歲）體弱兒童，50歲以上的個體：

特別是65歲以上的老人；(2)患有慢性病者：如心血管病，慢性肺部疾病（包括COPD）、慢性肝病（包括肝硬化）酗酒、糖尿病或腦脊液漏的人；(3)免疫功能低下者：包括HIV感染、白血病、慢性惡性疾病、腎功衰竭、腎病綜合征，器官或骨髓移植受者；(4)功能性或解剖性無脾癥者：包括鐮狀細(xì)胞性疾病、脾切除；2.密集人群接種（≥2歲）⑴接觸密切的群體，如托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、養(yǎng)老院等場所，可能暴發(fā)性肺炎球菌感染的地方的局部人群，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種；⑵某型或某些疫苗型別的肺炎球菌在人群中可能發(fā)生暴發(fā)流行時，應(yīng)對易感人群進(jìn)行免疫；⑶具有發(fā)生流行性感冒可能并發(fā)肺炎高危者。肺炎疫苗的使用：接種對象關(guān)于再接種對免疫功能正常的成年人，不主張常規(guī)性再接種；對首次接種后達(dá)5年或更長時間的高危人群建議再接種；對具有慢性疾病可增加致命的肺炎球菌感染的高危人群或多糖抗體迅速下降者建議再接種；一般不推薦第三次接種。疫苗的保護(hù)功效

0255075100020406080100入院時間（天）接種

(n=7,390)未接種

(n=14,585)接種情況不詳(n=40,943)采用log-rank進(jìn)行配對比較，P<0.001一項針對62,918例社區(qū)獲得性肺炎成人住院患者的觀察研究.數(shù)據(jù)來自FismanDN,etal.ClinInfectDis.2006;42:1093-1101.接種疫苗對成人CAP住院者生存率的影響接種肺炎鏈球菌疫苗的成人與前期接種情況不詳或未接種者相比，其生存率得到改善住院期間的生存率(%病例)肺炎球菌疫苗接種對社區(qū)獲得性肺炎成人住院患者住院時間的影響**一項針對62,918社區(qū)獲得性肺炎成人住院患者的觀察研究.數(shù)據(jù)來自AdaptedfromFismanDN,etal.ClinInfectDis.2006;42:1093-1101.4.55.56.5012345678910已接種

(n=7,390)接種情況不詳

(n=40,943)未接種

(n=14,584)住院時間（天）P<0.001P<0.001疫苗接種對CAP成人住院者并發(fā)癥的影響

不良事件危險性降低呼吸衰竭/急性呼吸窘迫綜合征33%氣管切開51%急性腎衰竭45%膿毒血癥26%心跳停止60%肺炎鏈球菌疫苗接種可降低嚴(yán)重不良事件發(fā)生的危險一項針對62,918例社區(qū)獲得性肺炎成人住院患者的觀察研究.數(shù)據(jù)來自FismanDN,etal.ClinInfectDis.2006;42:1093-1101.瑞典的一項研究（1）斯德哥爾摩≥65歲老人共26.0萬參加研究全科醫(yī)師完成了23價肺炎鏈球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點：比較兩組人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致病死率

Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.

肺炎球菌疫苗的接種對

老年人患病情況的影響1999年在瑞典斯德哥爾摩針對259,627例>65歲老年人中進(jìn)行的前瞻性研究數(shù)據(jù)來自HedlundJ,etal.Vaccine.2003;21(25-26):3906-3911.P=0.002P=0.007流感肺炎侵襲性肺炎球菌性疾病P<0.0001瑞典的一項研究（2）結(jié)果10.0萬人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗7.6萬人接種了兩種疫苗2.3萬人只接種了流感疫苗841人只接種了肺炎疫苗接種人群的住院率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的病死率都顯著低于未接種者

Lancet.2001Mar31;357(9261):1008-11.

成都市省人大、省公安廳、省司法廳、省化工行業(yè)辦的離退休老同志成都市省交通廳、省移動通訊、省流通行管辦的老同志試驗組n=300對照n=30023價肺炎球菌疫苗（紐莫法

23）

預(yù)防老年人下呼吸道感染的

前瞻性同期臨床對照試驗研究場所及研究對象來源

減少急性下呼吸道感染(LRTIs)

、抗生素使用及住院疫苗對減少LRTIs、抗生素使用和住院的保護(hù)效率分別為69.7%、72.6%和65.9%能降低下呼吸道感染的程度對全體受試者、COPD（慢性阻塞性肺?。⒐谛牟?、高血壓患者的亞組分析，疫苗組下呼吸道感染的程度均有降低住院時