皮膚科皮膚巴西諾卡菌感染病例分析專題報告

皮膚科皮膚巴西諾卡菌感染病例分析專題報告1臨床資料患者男，55歲，左前臂、背部紅腫熱痛4d。2d前患者曾于外院就診，予以抗生素及莫匹羅星軟膏治療(具體不詳)后效果不佳，遂來本院。體檢:T36.7oC，P95次/min，R20次/min，BP100/62mmHg，一般情況可，心肺腹(－)，長期吸煙，既往否認(rèn)“糖尿病、冠心病、高血壓”等慢性病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史。皮膚科情況:左前臂、背部分別可見一大小約3cm×3cm皮膚紅腫，局部皮溫增高，皮色暗紅，局部皮膚破潰，有滲液，觸痛明顯(圖1)。入院后血常規(guī)示單核細(xì)胞1.13×109/L，單核細(xì)胞百分比12.2%，淋巴細(xì)胞百分比15%，中性粒細(xì)胞數(shù)6.63×109/L，CRP14.8mg/L;血脂:低密度脂蛋白膽固醇3.58mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.02mmol/L;肝功能:谷氨?；D(zhuǎn)移酶79U/L;血糖4.78mmol/L;腎功能、凝血全套、二便常規(guī)等未見明顯異常，乙肝、HIV、梅毒等感染標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、自身免疫抗體等均未見異常。胸部CT示:①慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡形成，左肺上葉及下葉少許感染;②雙肺散在纖維灶;③雙側(cè)胸膜局部增厚;④掃及肝內(nèi)小鈣化灶及低密度結(jié)節(jié)影。左前臂淺表彩超示:左側(cè)鎖骨上區(qū)域皮下查及一個大小約25mm×11mm混合回聲團，內(nèi)部見大小約10mm×9mm液性暗區(qū)，透聲可;周邊血流信號較豐富;左前臂皮膚紅腫處皮下軟組織腫脹增高，范圍約47mm×37mm，最大厚度約17mm，內(nèi)查及小片狀低回聲區(qū)，血流信號較豐富。結(jié)合以上檢查結(jié)果入院初步診斷為:①皮膚多發(fā)性膿腫;②慢性支氣管炎;③肺氣腫。反復(fù)送分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+鑒定5次，膿液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)鑒定2次均顯示分離出少量巴西諾卡菌，血瓊脂培養(yǎng)基為白色菌落，表面有皺褶;菌落涂片顯示細(xì)長的菌絲，弱抗酸染色可見紅色絲狀的抗酸陽性菌(圖2)，質(zhì)譜鑒定為巴西諾卡菌。痰液及血液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定均未見細(xì)菌生長，結(jié)核菌涂片未見抗酸桿菌。由于巴西諾卡氏菌臨床少見，本院未能做該菌的藥敏試驗。入院后給予頭孢匹胺和鹽酸左氧氟沙星注射液常規(guī)消炎抗感染治療，中藥予以普濟消毒飲消腫排膿，并行左前臂膿腫切開引流術(shù)，取出膿液約1mL送細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后仍同前抗感染治療，加強術(shù)后切口換藥。膿液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果示:巴西諾卡氏菌感染。后停用頭孢匹胺，因未做藥敏試驗，故選擇經(jīng)驗性用藥阿米卡星注射液抗感染治療。期間患者訴稍有咳嗽、咳痰，未見發(fā)熱，痰液、血液細(xì)菌培養(yǎng)鑒定均未見細(xì)菌生長;予以鹽酸氨溴索化痰止咳，并建議患者行上腹部增強CT檢查明確肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)性質(zhì)，患者未予以配合進行該檢查。更換阿米卡星治療1周后膿液分泌明顯減少，術(shù)后傷口逐漸收口，效果明顯。因患者要求出院，未能進一步進行后續(xù)治療，出院醫(yī)囑患者口服復(fù)方磺胺甲噁唑片6周加強鞏固治療，并定期隨訪。出院1個月后隨訪，患者訴傷口已結(jié)痂，部分皮損愈合，恢復(fù)良好(圖3)。2討論諾卡菌病是由諾卡菌感染引起的急性或慢性化膿性(偶為肉芽腫性)疾病［1］，該病雖分布于世界各地，但并不常見。病原諾卡菌屬為革蘭陽性需氧放線菌［2］，廣泛存在于土壤中，對人類致病的類型目前有3種:星形諾卡菌、巴西諾卡菌和豚鼠諾卡菌，該菌多經(jīng)外傷進入皮膚，也可由呼吸道或消化道進入人體感染發(fā)病。在我國多以星形諾卡菌最常見，臨床上巴西諾卡菌較少見。諾卡菌寄生于土壤腐物中，可在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要的傳染途徑，也可經(jīng)破損皮膚或消化道進入人體引起局部和全身感染，常見的類型有肺諾卡菌病、腦諾卡菌病、播散性諾卡菌病和皮膚諾卡菌病，而本例正屬于皮膚諾卡菌病。皮膚諾卡菌病可分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染，繼發(fā)性常見于臟器病變的直接蔓延和系統(tǒng)性的血行播散，原發(fā)性皮膚諾卡菌病臨床較少見，多由外傷引起，并且多見于巴西諾卡菌感染［3］。有國外研究［4］發(fā)現(xiàn)，74例皮膚原發(fā)性諾卡菌病患者80%都有外傷史，故外傷是原發(fā)性皮膚諾卡菌病的重要危險因素之一［5］。另有報道顯示，農(nóng)作物刺傷、注射感染和昆蟲叮咬也是引起皮膚諾卡菌病的危險因素［6-8］。該病例在剛?cè)朐簳r未進行詳細(xì)的病史收集，后經(jīng)呼吸科會診追問病史得知患者為宰魚工作員，既往2年里有多次野生魚刺刺傷史，此次發(fā)病前2～3d，分別被野生桂魚和水蜂子魚的魚鰭刺傷，當(dāng)時未曾留意，故分析該患者是被野生魚刺刺傷皮膚而引起的諾卡氏菌局部感染。所以對此，在臨床問診時必需詳細(xì)詢問患者的發(fā)病原因及發(fā)病經(jīng)過，有助于明確疾病診斷，避免造成漏診和誤診。諾卡菌病的診斷需要輔以病原學(xué)檢查，目前最常見的是細(xì)菌培養(yǎng)。諾卡菌的培養(yǎng)一般在37℃需氧條件下，不需要特殊培養(yǎng)基，2～7d可出現(xiàn)菌落［9］。菌落表面會有皺褶、顆粒狀樣表現(xiàn)，而巴西諾卡菌菌落表面有白色菌絲生長［5］。本患者的膿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及鑒定提示有少量巴西諾卡菌生長，但遺憾未能留下菌落生長圖片。另外諾卡菌病容易引起肺部感染和腦部感染，尤其是免疫力低下的患者或有慢性基礎(chǔ)疾病者，故在臨床上應(yīng)注意患者是否存在發(fā)熱、咳嗽咳痰或咯血、腦膜刺激征等癥狀，及時排除肺部、腦部及播散性感染。本病例的細(xì)菌培養(yǎng)檢測僅有膿液分泌物中檢測出了致病菌，痰液、血液的反復(fù)培養(yǎng)鑒定均未見巴西諾卡氏菌，故患者的臨床癥狀并不復(fù)雜，僅為單純的皮膚諾卡菌感染，其咳嗽咳痰應(yīng)是慢性支氣管炎、肺氣腫引起。諾卡菌病的鑒定除了傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)外，現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)鑒定也逐漸發(fā)展并成為該病的主要診斷方法［5］，如16rRNA基因測序、熒光定量PCR，這些檢測手段在一定程度上優(yōu)化了傳統(tǒng)診斷方法的時間成本。諾卡菌病的治療可分為局部治療和藥物治療，局部治療包括病灶切除、膿腫切開引流等，藥物治療主要是抗生素治療。其中磺胺類藥物被認(rèn)為是首選藥物，指南則［10］推薦選用磺胺甲惡唑-甲氧芐啶聯(lián)合用藥(SMZ-TMP)，其療程不少于6周。對于磺胺類過敏、耐藥或不耐受者，可選擇米諾環(huán)素、阿米卡星、亞胺培南、復(fù)方新諾明、利奈唑胺等替代藥物［11］。既往有報道認(rèn)為阿米卡星在體外試驗中對諾卡菌的抗菌療效最好，尤其是與其他抗生素聯(lián)合使用時［12］。還有報道顯示諾卡菌對阿米卡星和利奈唑胺的敏感率幾乎為100%［13］。本例患者住院期間初期使用頭孢匹胺和鹽酸左氧氟沙星抗感染，又行膿腫切開引流術(shù)及中藥外敷等治療后傷口一直未見明顯改善，在確認(rèn)巴西諾卡菌感染后根據(jù)經(jīng)驗使用阿米卡星注射液靜滴治療1周后患者傷口情況明顯好轉(zhuǎn)，膿液分泌物明顯減少，出院1個月后電話隨訪患者自訴傷口已結(jié)痂，創(chuàng)面恢復(fù)良好，可見巴西諾卡菌對阿米卡星的敏感性較強，其臨床治療效果較好。目前本病常用［2，9，11］的治療方法均是輸