微生物與病原微生物課件

微生物與病原微生物

微生物（microorganism）

自然界中一大群個(gè)體微小、結(jié)構(gòu)簡單、肉眼看不見，必須籍助光學(xué)顯微鏡或電子顯微鏡放大數(shù)百倍、數(shù)千倍，甚至數(shù)萬倍才能觀察到的微小生物。一.微生物的種類和分佈＊非細(xì)胞型微生物：無典型細(xì)胞結(jié)構(gòu)，無能量產(chǎn)生酶系統(tǒng)，只能在活細(xì)胞內(nèi)增殖；核酸類型為DNA或RNA。病毒屬於此類微生物。＊原核細(xì)胞型微生物：核呈環(huán)狀裸DNA團(tuán)塊，無核膜、核仁；細(xì)胞器不完善，只有核糖體；DNA

和RNA

同時(shí)存在。分古生菌和細(xì)菌二大類。細(xì)菌的種類繁多，包括：細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體和放線菌。＊真核細(xì)胞型微生物：細(xì)胞核分化程度高，有核膜和核仁；細(xì)胞器完整。真菌屬於此類微生物。微生物的特點(diǎn)

體積微小、結(jié)構(gòu)簡單、種類繁多、繁殖迅速、容易變異、分佈廣泛。微生物在自然界的分佈極為廣泛江、河、湖泊、海洋、土壤、礦層、空氣及人類、動(dòng)物和植物的體表、與外界相通的腔道，都有數(shù)量不等、種類不一的微生物存在。二、微生物與人類的關(guān)係

絕大多數(shù)微生物對人和動(dòng)、植物是有益的，而且有些是必需的。正常情況下，寄生在人類和動(dòng)物中微生物是無害的。

少數(shù)微生物能引起人類和動(dòng)、植物的病害，稱為病原微生物。有些微生物在正常情況下不致病，只在特定情況下導(dǎo)致疾病，稱為機(jī)會(huì)致病菌。

微生物學(xué)與醫(yī)學(xué)微生物學(xué)微生物學(xué)（microbiology）生命科學(xué)的一門重要學(xué)科，主要研究微生物的種類、分佈、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝、生長繁殖、遺傳和變異及其與人類、動(dòng)物、植物、自然界的相互關(guān)係。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（medicalmicrobiology）研究與醫(yī)學(xué)有關(guān)的病原微生物的生物學(xué)特性、致病機(jī)制、機(jī)體的抗感染免疫、特異性檢測方法以及相關(guān)感染性疾病的防治措施等，以控制和消滅感染性疾病，保障和提高人類健康水準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（medicalmicrobiology）研究與醫(yī)學(xué)有關(guān)的病原微生物的生物學(xué)特性、致病機(jī)制、機(jī)體的抗感染免疫、特異性檢測方法以及相關(guān)感染性疾病的防治措施等，以控制和消滅感染性疾病，保障和提高人類健康水準(zhǔn)。臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)微生物的分類

細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)革蘭氏染色鑒別細(xì)菌時(shí)，用龍膽紫初染，加碘液處理，再以酒精脫色，最後用稀複紅複染。凡染後菌體呈紫色的，稱“革蘭氏陽性菌”，包括葡萄球菌、鏈球菌、破傷風(fēng)梭菌等；菌體呈紅色或土黃色的，稱“革蘭氏陰性菌”，包括大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、腦膜炎雙球菌等。

這一鑒別方法最初為丹麥醫(yī)師革蘭所採用。臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)細(xì)菌類科屬種G+球菌鏈球菌科鏈球菌化膿鏈球菌肺炎鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌微球菌科葡萄球菌屬金葡菌表葡菌臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)細(xì)菌類科屬種G-球菌奈瑟菌科奈瑟菌屬腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌屬卡他莫拉菌G+桿菌李斯特菌屬單核細(xì)胞增生李斯特菌臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)細(xì)菌類科屬種G-桿菌腸桿菌科埃希菌屬大腸埃希菌志賀菌屬沙門菌屬枸櫞酸菌屬費(fèi)勞地枸櫞酸桿菌異型枸櫞酸桿菌克雷伯菌屬肺炎、臭鼻克雷伯菌臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)細(xì)菌類科屬種G-桿菌腸桿菌科腸桿菌屬陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌變形桿菌屬奇異變形桿菌摩根菌屬摩根摩根菌臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)類科屬種G-桿菌非發(fā)酵菌群假單胞菌屬銅綠假單胞菌伯克菌屬洋蔥伯克菌不動(dòng)桿菌屬鮑曼、醋酸鈣窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌其他嗜血桿菌屬流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬嗜肺軍團(tuán)菌細(xì)菌常見病原菌感染的特點(diǎn)病原菌感染部位金葡菌上口、皮膚、下呼吸道表葡菌人工瓣膜、人工骨關(guān)節(jié)、腦脊液分流GABHS傷口GBBHS新生兒腦膜炎、敗血癥腸球菌屬尿路、傷口嗜肺軍團(tuán)菌肺部病原菌感染部位非典型分枝桿菌心臟、術(shù)後傷口、胸骨、心包、心內(nèi)膜空腸彎曲菌腸道聚團(tuán)腸桿菌輸液後敗血癥糞產(chǎn)堿桿菌胃腸道、盆腔、肺、敗血癥、心內(nèi)膜炎艱難梭菌腸炎真菌（念珠菌、曲菌等）胃腸道、肺部、皮膚粘膜、敗血癥常見病原菌感染的特點(diǎn)病原菌感染部位病毒肝炎、流感、呼吸道、腸道、皮膚風(fēng)疹、RSV、輪轉(zhuǎn)病毒、HSV、CNV砂眼衣原體結(jié)膜炎、肺炎脲原體全身感染卡氏肺孢子蟲肺弓形蟲全身感染常見病原菌感染的特點(diǎn)人體的正常菌群部位菌群皮膚表葡、金葡、綠膿、念珠菌口腔表葡、鏈球菌、金葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼結(jié)膜表葡、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、厭氧菌小腸腸球菌、厭氧菌大腸腸球菌、厭氧菌、大腸/克雷伯/產(chǎn)氣/變形、念珠菌盆腔表葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌、支原體、衣原體前尿道表葡、腸球菌、大腸桿菌、支原體厭氧菌厭氧菌為正常菌群的主要組成部分，可引起人體任何組織和器官的感染，為感染的重要病原;胸腔、腹腔、盆腔和皮膚軟組織感染為多見，占感染的70%~93%，但1/3~2/3為混合感染。臨床常見的厭氧菌*脆弱擬桿菌組（尤其是脆弱擬桿菌）產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌及卟啉單孢菌屬具核梭桿菌消化鏈球菌屬產(chǎn)氣莢膜梭菌、多枝梭菌*上述病原菌約占臨床感染的2/3正常厭氧菌群在體內(nèi)的分佈解剖部位總量（cfu/ml)比例（厭氧/需氧）上呼吸道

鼻腔洗液103~1043~5:1

唾液108~1091:1

牙表面1010~10111:1

牙縫1011~10121000:1消化道

胃102~1051:1

小腸102~1041:1

回腸104~1071:1

結(jié)腸1011~10121000:1女性生殖系

宮頸內(nèi)膜108~1093~5:1

陰道108~1083~5:1正常厭氧菌群在體內(nèi)的分佈梭菌屬放線菌屬雙歧桿菌真桿菌屬乳酸桿菌陽性球菌丙酸桿菌脆弱擬組梭桿菌屬陰性桿菌陰性球菌皮膚000

0+++0000URT0+0

0++0++++口腔

++++

++0++++++腸道++

+++++~++

++++++++外生殖器000U0U+

+0尿道

00U

0

+U陰道

++

++

+

宮頸內(nèi)膜

00

+

++

+

U：不詳，0：無或極少，

：不常見，+：常見，++：大量厭氧菌易感因素一般減低氧化還原電勢糖尿病糖皮質(zhì)激素粒細(xì)胞缺乏低免疫球蛋白血癥惡性腫瘤免疫抑制細(xì)胞毒藥物脾切除膠原血管疾病阻塞及淤滯組織缺氧組織破壞需氧菌感染異物鈣鹽燒傷血管供血不足厭氧菌特殊易感因素惡性腫瘤結(jié)腸、子宮、肺白血病口腔、胃腸道、女性盆腔外科手術(shù)口腔、胃腸道、生殖道疾病或創(chuàng)傷人或動(dòng)物咬傷吸入氨基糖苷類、SMX-TMP、早期喹諾酮類治療血過氧化氫酶缺乏基礎(chǔ)疾患與厭氧菌感染糖尿病—膽道感染、骨髓炎結(jié)腸癌—敗毒梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌感染粒細(xì)胞缺乏—結(jié)腸炎、敗毒梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、第三梭菌感染Down綜合征—嚴(yán)重牙周疾病AIDS—嚴(yán)重牙周疾病血過氧化氫酶缺乏—壞疽性口炎厭氧菌寄殖部位及所致感染播散途徑寄殖部位口腔腸道皮膚直接人及動(dòng)物咬傷感染牙周感染根管感染牙源性感染慢性鼻竇炎吸入性肺炎肺膿腫放線菌病闌尾炎肝膿腫腹膜炎腹腔內(nèi)膿腫術(shù)後傷口感染抗生素相關(guān)腸炎偽膜性腸炎糖尿病足感染褥瘡感染壞死性筋膜炎間接腦膿腫硬膜下膿腫乳突炎頸部間隙感染膿胸肺膿腫子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎卵巢膿腫

厭氧菌感染的發(fā)生率慢性鼻竇炎或中耳炎牙齒及口腔感染胸腔肺部感染腹腔內(nèi)感染女性生殖道感染非產(chǎn)婦乳房膿腫糖尿病足潰瘍>50%90~100%>75%50~90%50~75%50~80%85~95%診斷厭氧菌感染的診斷有賴於臨床特徵性表現(xiàn)及可靠的細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果病原學(xué)診斷厭氧菌的分離培養(yǎng)鑒定氣相色譜（與離子色譜）分析免疫學(xué)檢測及其他DNA探針PCR檢測厭氧菌感染的線索損傷、膿液或滲出液有腐敗性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的臨床綜合征如氣性壞疽、放線菌病、肺膿腫、破傷風(fēng)、肉毒中毒和偽膜性腸炎感染繼發(fā)於人或動(dòng)物咬傷組織或滲出物中有氣體組織壞死、壞疽、膿腫形成化膿性血栓性靜脈炎惡性腫瘤相關(guān)感染（特別是結(jié)腸、子宮、肺）先前氨基糖苷類、SMX-TMP、早期喹諾酮類、單環(huán)β內(nèi)醯胺類、對厭氧菌作用差的頭孢菌素（如頭孢他啶）治療

真菌種類念珠菌類

念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑

隱球菌屬：新型曲菌類麯黴菌屬…雙相型真菌組織胞漿屬毛黴目

毛黴菌屬…生物學(xué)分類臨床分類白色念珠菌非白念珠菌熱帶、克柔、平滑

隱球菌屬：新型曲菌類

麯黴菌屬…其他少見真菌組織胞漿屬、毛黴菌屬…常見深部真菌感染分類肺部感染1、肺念珠菌感染2、肺隱球菌感染3、肺麯黴菌感染（1）麯黴寄植(肺麯黴球)（2）過敏(變應(yīng)性支氣管肺麯黴病)（3）侵襲性肺麯黴菌病血源性感染1、肺念珠菌血癥2、肺麯黴菌血癥其他臟器感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等感染常見真菌感染的危險(xiǎn)因素年齡：≥65歲或≤1歲基礎(chǔ)疾?。喝鐞盒阅[瘤、慢性腎炎、尿毒癥、血液病、糖尿病、重癥肺炎、結(jié)締組織病等長期大量使用廣譜抗生素長期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥各種留置導(dǎo)管住院次數(shù)及天數(shù)合併其他院內(nèi)感染器官移植營養(yǎng)不良HIV患者不同真菌感染的主要危險(xiǎn)因素

致病菌感染地區(qū)性、細(xì)胞免疫缺陷、營養(yǎng)不良、老年、（組織胞漿菌吞噬細(xì)胞功能缺陷、特殊環(huán)境、某些種族、球囊酵母菌激素水準(zhǔn)、性別副球囊酵母菌）機(jī)會(huì)感染妊娠等生理改變、外傷、廣譜抗生素、免疫（假絲酵母菌）缺陷、吸毒、內(nèi)分泌疾病、導(dǎo)管介入、細(xì)胞功能缺陷、血液病、皮質(zhì)激素、巨噬細(xì)胞功能缺陷、合併其他感染、輻射、器官移植麯黴菌中性粒細(xì)胞減少、慢性肉芽腫病、免疫抑制劑、器官移植

常見的深部真菌感染部位

真菌侵犯部位肺骨口鼻黏膜腦膜消化道心血管泌尿生殖道白色念珠菌

++++++++++麯黴菌+++新型隱球菌++++組織胞漿菌+++++球囊酵母菌+++據(jù)《國外醫(yī)學(xué)抗生素分冊》2000,2（16）：241

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

痰直接塗片染色：找到芽生孢子或/及假菌絲或菌絲，有診斷意義。如查到大量的假菌絲說明是念珠菌處於致病狀態(tài)（要結(jié)合臨床）。痰培養(yǎng)：陽性率僅30%左右，並且有假陽性（正常人約10%~20%

痰中可檢到念珠菌）。血培養(yǎng)：陽性率很低，因菌血癥持續(xù)時(shí)間短。組織病理學(xué)：於可疑病灶處行TBLB、經(jīng)皮穿刺、肺活檢，標(biāo)本行

HE、PAS或嗜銀染色找到大量真菌可確診，其敏感性高於培養(yǎng)。1.真菌感染的癥狀、體征、甚至大部分X線表現(xiàn)均無特異性。

真菌感染診斷

3.免疫學(xué)檢查：

測念珠菌抗原：

甘露聚糖抗原：該物質(zhì)是真菌細(xì)胞壁的主要成分，正常人血漿中含量<4.0pG/ml，白色念株菌感染時(shí)患者血漿中含量迅速升高，操作簡便，2小時(shí)便可得結(jié)果，其敏感性及特異性為53%和94%。但保留時(shí)間較短。

47KD的胞漿蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原在受熱條件下分解產(chǎn)物，如陽性，有助於診斷。

測念珠菌代謝產(chǎn)物：用氣液相色譜分析法檢測血清念珠菌代謝產(chǎn)物（如阿拉伯糖、甘露糖等），念珠菌感染後血清D-阿拉伯糖水準(zhǔn)升高，血清阿拉伯糖/肌酐治療下降，故是早期診斷侵襲性念珠菌感染的敏感指標(biāo)，並能檢測治療效果，診斷價(jià)值較高。

據(jù)中國預(yù)防醫(yī)科院編制的《醫(yī)院感染監(jiān)測指南》，如採取同一標(biāo)本，如血、尿、分泌物、引流物或深部痰（需先清潔口腔）等，經(jīng)連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同一種真菌，或多次塗片查出大量真菌孢子或菌絲者，再結(jié)合臨床，方能確定診斷。

有下列情況之一者可考慮肺真菌病：①有肺部炎癥性疾病，經(jīng)足量抗生素或正規(guī)抗癆治療，病情迅速惡化，痰中抗酸菌陰性者；②年老體弱，特別是用大量抗生素、糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物後出現(xiàn)的肺部感染；③X線檢查發(fā)現(xiàn)新病灶，特別在兩肺中下野，難以用一般細(xì)菌性或病毒性肺炎解釋者；④出現(xiàn)典型鵝口瘡，白色或灰白色粘稠拉絲痰者。但均需與支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移癌等鑒別。真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的病原微生物首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)院感染管理科張京利主要內(nèi)容幾個(gè)重要的概念醫(yī)院感染病原體種類的變遷醫(yī)院感染病原體的特點(diǎn)醫(yī)院感染病原體的分類醫(yī)院感染中常見的病原體47病原體（病原生物）

是指對人類有致病性的寄生物，包括病原微生物和寄生蟲。病原微生物又細(xì)分為致病性微生物和條件致病性微生物病原微生物（真菌、螺旋體、細(xì)菌、立克次體、衣原體、支原體、病毒、朊毒體）寄生蟲（原蟲、蠕蟲）48致病性微生物

一般是指那些毒力較強(qiáng)能夠引起免疫力正常的人體發(fā)病的微生物。引起傳染病的微生物都是致病性微生物。

49條件致病性微生物在宿主免疫力低下和/或正常防禦機(jī)制缺損、細(xì)菌易位、菌群失調(diào)等情況下，正常菌群中的某些微生物及某些腐物寄生菌可使宿主發(fā)生感染，這些微生物被稱為條件致病性微生物。50正常菌群

在人體皮膚、粘膜及與外界相通的各種腔道（如口腔、鼻咽腔、腸道和泌尿生殖道）等部位，均存在著對人體無害的龐大的微生物群，包括細(xì)菌、真菌、螺旋體、支原體等，它們是在與宿主共同進(jìn)化中演變形成的與人體共生的微生物。這些微生物群的內(nèi)部和它們與人體之間，在微生物種群的發(fā)生、發(fā)展過程中構(gòu)成了一種天然的生態(tài)體系，它們互相依存、互相制約，經(jīng)常保持著生態(tài)平衡，習(xí)慣上稱這一龐大的微生物群為正常菌群，包括常居菌和暫居菌。51正常菌群的特點(diǎn)

正常菌群對人類有自利作用：①能阻止或干擾其他新來的微生物定植，後者有腐生菌以及來自其他人的正常菌群或致病菌；②正常菌群的細(xì)胞成分或代謝產(chǎn)物，如內(nèi)毒素，能激發(fā)宿主免疫系統(tǒng)發(fā)育；③正常菌群中的細(xì)菌與致病菌有共同抗原，能提高宿主對這些致病菌的免疫力；④正常菌群能在腸道中合成一些維生素、抗菌素和細(xì)菌素。在人體正常防禦機(jī)制受損或免疫功能低下時(shí)，正常菌群中的某些微生物可易位使宿主發(fā)生內(nèi)源性感染。52細(xì)菌易位

指細(xì)菌由原定位向周圍轉(zhuǎn)移，主要是指腸道內(nèi)細(xì)菌通過上皮細(xì)胞屏障而移走至腸系膜淋巴結(jié)以及其他遠(yuǎn)處器官（同時(shí)也包括下消化道菌向上消化道轉(zhuǎn)移，上呼吸道菌轉(zhuǎn)移至下呼吸道，下尿道菌轉(zhuǎn)移至腎盂等）。細(xì)菌易位可引起內(nèi)源性感染。53細(xì)菌的定植

正常菌群和各種病原菌經(jīng)常地從各種環(huán)境來到人體內(nèi)，並在其已適應(yīng)的部位和組織上生存下來，且繼續(xù)生長繁殖，這就是細(xì)菌的定植。只有已經(jīng)定植的微生物才有可能進(jìn)一步在人體內(nèi)發(fā)生感染或傳播給其他人引起各種感染。54定植抵抗力

處於生態(tài)平衡的正常微生物群，對外來微生物有明顯的生物拮抗作用，這種已定植的微生物具有抑制其他微生物定植的能力，稱為定植抵抗力。55菌群失調(diào)

是指正常菌群在原位有數(shù)量和/或品質(zhì)變化，而無外來細(xì)菌的入侵所呈現(xiàn)的生態(tài)學(xué)改變。根據(jù)失調(diào)的程度分為三度。56菌群失調(diào)

（一）一度失調(diào)：只能從細(xì)菌定量檢查上發(fā)現(xiàn)其變化，臨床上無明顯表現(xiàn)。在誘因停止後，不經(jīng)治療可自行恢復(fù)。（二）二度失調(diào)：去除誘因後不可逆。在臨床上表現(xiàn)為慢性腸炎、慢性腎盂腎炎、慢性口腔炎或咽峽炎等。（三）三度失調(diào)：原來的菌群大部分被抑制，只有少數(shù)菌種成為優(yōu)勢菌，出現(xiàn)急性臨床表現(xiàn)，甚至病情兇險(xiǎn)。如難辨梭狀芽胞桿菌引起的偽膜性腸炎等。又稱菌群交替癥或二重感染。57細(xì)菌L-型

是指細(xì)菌在理、化或生物因素誘導(dǎo)下（作用於細(xì)胞壁的抗菌藥物的長期或不足量應(yīng)用、紫外線照射等）導(dǎo)致細(xì)胞壁缺陷的變異型細(xì)菌。迄今為止，幾乎所有細(xì)菌以及多種螺旋體和真菌都被發(fā)現(xiàn)其L－型存在。細(xì)胞壁缺陷的L－型細(xì)菌，其致病力也隨之減弱；另一方面，其抗原性下降，在體內(nèi)可逃避免疫及抗菌藥物的攻擊而得以長期存活，使疾病遷延。58病原體致病性微生物條件致病性微生物正常菌群細(xì)菌易位細(xì)菌的定植定植抵抗力菌群失調(diào)細(xì)菌L－型59感染

某種病原體克服人體的防禦機(jī)能，侵犯或侵入機(jī)體的特定部位，並能在入侵處或其他部位生長繁殖，稱為感染。感染過程開始後可表現(xiàn)為不同的感染類型。60感染類型病原攜帶狀態(tài)隱性感染顯性感染急性感染持續(xù)性感染慢性感染、慢發(fā)感染、潛伏感染。61（一）病原攜帶狀態(tài)

是指感染發(fā)生後宿主無臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答，也稱“健康”病原攜帶者，宿主能排出病原體。62（二）隱性感染

又稱亞臨床感染。此時(shí)病原體僅引起宿主產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，不引起或只引起輕度的組織損傷。無明顯的癥狀、體征及生化改變，只能通過免疫學(xué)檢測才能發(fā)現(xiàn)，宿主能排出病原體。63（三）顯性感染

又稱臨床感染。此時(shí)病原體不僅引起機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身的作用或機(jī)體變態(tài)反應(yīng)而導(dǎo)致組織損傷、病理變化、生化改變和臨床表現(xiàn)，成為臨床感染性疾病。64顯性感染又分為兩種：1、急性感染（acuteinfection）（潛伏期短）2、持續(xù)性感染（病原體可在體內(nèi)存在數(shù)月甚至終生）65持續(xù)性感染分為三種類型（1）慢性感染（chronicinfection）：病原體在體內(nèi)持續(xù)增殖，癥狀體征長期遷延。（2）慢發(fā)感染（slowinfection）：又稱遲發(fā)感染。多為病毒感染，潛伏期可達(dá)數(shù)年以上，一旦出現(xiàn)癥狀，疾病即呈亞急性進(jìn)展，直至死亡。66（3）潛伏感染（latentinfection）：多為病毒感染，原發(fā)感染後，病毒未被清除，而宿主免疫反應(yīng)僅能迫使病原體被局限在某些受到保護(hù)的部位而處於長期潛伏狀態(tài)，不引起癥狀體征，也不排出病原體。一旦宿主的免疫監(jiān)視功能減弱，可以啟動(dòng)呈顯性感染，並從人體排出大量病原體。67醫(yī)院感染病原體種類的變遷192019301940195019601970198019902000（年）鏈球菌敏感金葡革蘭陰性桿菌凝固酶陰性葡萄球菌MRSA、真菌腸球菌念珠菌屬（構(gòu)成比）美國醫(yī)院感染常見菌群構(gòu)成的變化（選自ManualofClinicalMicrobiology,1996）68我國目前醫(yī)院感染病原菌檢出情況真菌大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（主要是MRSA）、肺炎克雷伯桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌（主要是MRSCoN）、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌。69（三）醫(yī)院感染病原體的特點(diǎn)1.以條件致病菌為主以正常菌群居多，也有一小部分腐物寄生菌和致病菌。2.多為多重耐藥菌株MRSA、MRSE、VRE、MDR-TB；產(chǎn)ESBLs、高產(chǎn)ApmC酶、SSBL的G－桿菌等。3.主要侵犯免疫力低下的宿主手術(shù)、侵入性操作；激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物；腫瘤、糖尿病、肝硬變、老年人、嬰幼兒等。70（四）醫(yī)院感染病原體的分類（P77頁）G-桿菌腸桿菌科、假單胞菌科。G+桿菌難辨梭狀芽胞桿菌。G+球菌葡萄球菌屬、腸球菌屬。真菌類酵母菌、黴菌。病毒肝炎病毒、流感病毒、水痘－帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒。其他71（五）醫(yī)院感染中常見的病原體細(xì)菌大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、不動(dòng)桿菌屬、腸球菌屬。真菌白色念珠菌、熱帶念珠菌、新型隱球菌。病毒流感病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒、肝炎病毒等。72大腸埃希菌又稱大腸桿菌。分類普通大腸桿菌－－是條件致病菌，引起腸道外感染，在醫(yī)院感染中佔(zhàn)有重要地位。致腹瀉大腸桿菌－－是致病菌，引起腸道內(nèi)感染。傳播途徑主要經(jīng)呼吸道氣溶膠和侵入性診療操作引起外源性感染；也可易位引起內(nèi)源性感染。感染部位泌尿道、腹腔、膽道、血液、下呼吸道等，以泌尿道感染居多。耐藥性某些株產(chǎn)ESBL及SSBL。73銅綠假單胞菌舊稱綠膿桿菌。特點(diǎn)條件致病菌。在水中可自由營生。對外界的抵抗力較其他細(xì)菌強(qiáng)。喜潮濕。感染的來源與途徑感染部位肺部、傷口、泌尿道、血液、皮膚軟組織等，以下呼吸道感染居多。耐藥性對抗菌藥物有天然的多抗性。74肺炎克雷伯桿菌特點(diǎn)－－條件致病菌。在住院病人的上呼吸道易發(fā)生定植。傳播途徑－－多途徑。感染部位－－多部位，一般以下呼吸道感染居多。耐藥性－－某些株產(chǎn)ESBL及SSBL。75不動(dòng)桿菌屬特點(diǎn)條件致病菌。基本上為腐物寄生菌。喜潮濕。傳播途徑主要通過污染的器械和手傳播。感染部位多部位，但以下呼吸道感染居多。耐藥性對大多數(shù)抗菌藥物耐藥。76金黃色葡萄球菌特點(diǎn)致病力強(qiáng)，抵抗力強(qiáng)，在乾燥環(huán)境中可存活數(shù)月之久。在人群中金葡菌帶菌狀態(tài)非常普遍。傳播途徑主要通過污染的手導(dǎo)致人與人的傳播。感染部位是引起人類感染部位最多的一種菌。耐藥性引起醫(yī)院感染的金葡菌中，絕大部分是MRSA。VRSA是人類所面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。77難辨梭狀芽胞桿菌（clostridumdifficile，CD）(革蘭陽性厭氧芽胞桿菌)又稱艱難梭菌。該菌嚴(yán)格厭氧，培養(yǎng)困難，是人類腸道中的正常菌群，但數(shù)量不多。健康成人該菌的分離率僅為3%，而且是非產(chǎn)毒株；但在接受抗菌藥物治療的成年人當(dāng)中，攜帶率可達(dá)46%，且多為產(chǎn)毒菌株。研究資料表明，除萬古黴素以外，幾乎所有類型的抗菌藥物以及一些抗腫瘤藥物均可引發(fā)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉。由於臨床上抗菌藥物的普遍應(yīng)用，使得該病的發(fā)病率較高，常?？梢疳t(yī)院內(nèi)的暴發(fā)流行，且流行環(huán)節(jié)較難控制；但因該菌培養(yǎng)困難，檢出率較低，所以未能引起廣大醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，而實(shí)際上，該菌是醫(yī)院感染的主要病原體之一。78該菌有芽孢，抵抗力強(qiáng)，可通過大便污染環(huán)境並長期存活。可通過醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)院用具、食具等傳播，造成外源性感染。該菌在腸道微生態(tài)失衡的病人可引起內(nèi)源性感染。該菌引起的腹瀉或偽膜性腸炎可採用口服萬古黴素或甲硝唑治療。79真菌及病毒真菌白色念珠菌、熱帶念珠菌檢出率較高。麯黴菌也可引起醫(yī)院感染。病毒流感病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒、肝炎病毒等。80臨床藥理學(xué)基礎(chǔ)

基本概念1.抗感染藥物：包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物。2.抗微生物藥物：是用於治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥、抗真菌藥和抗病毒藥。3.抗生素：在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。4.抗菌藥物：是指對細(xì)菌具有殺滅或抑制作用的各種抗生素和人工合成藥物。臨床藥理學(xué)基礎(chǔ)

基本概念1.抗菌譜：抗菌藥物的抗菌範(fàn)圍。2.抑菌藥：抑制細(xì)菌生長繁殖的藥物。3.最小抑菌濃度（MIC）：在特定環(huán)境下孵育24小時(shí)，可抑制某種微生物出現(xiàn)明顯增長的最低藥物濃度。用於定量測定體外抗菌活性。

MIC50

抑制50%受試菌株生長的最低抑菌濃度

MIC90

抑制90%受試菌株生長的最低抑菌濃度★抗菌藥物在體內(nèi)的有效治療濃度是MIC的2-4倍臨床藥理學(xué)基礎(chǔ)

基本概念1.殺菌藥：不僅能抑制細(xì)菌生長繁殖，而且能殺滅細(xì)菌的藥物。2.最小殺菌濃度（MBC）：殺死99.9％的供試微生物所需的最低藥物濃度,★如果受試藥物對供試微生物的MBC大於或等於32倍的MIC，可判定耐藥。3.抗菌藥物後效應(yīng)（PAE）:指當(dāng)抗菌藥物與細(xì)菌接觸一短暫時(shí)間後，既是藥物濃度逐漸降低，低於最小抑菌濃度，仍然對倖存的細(xì)菌有抑制作用，時(shí)間以小時(shí)計(jì)。幾乎所有抗菌藥物均有PAE表現(xiàn)，PAE時(shí)間越長，其抗菌活性越強(qiáng)。臨床藥理學(xué)基礎(chǔ)

基本概念1.時(shí)間依賴性殺菌效應(yīng)：藥物的殺菌作用與濃度關(guān)係不大，只要感染部位的藥物濃度高於MIC即可發(fā)揮殺菌作用。----間隔給藥代表藥物:β-內(nèi)醯胺類2.劑量依賴性殺菌效應(yīng)：殺菌效應(yīng)的增強(qiáng)與藥物濃度升高有關(guān)。----單次給藥代表藥物:大環(huán)內(nèi)脂類、喹喏酮類、氨基糖甙類時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類代表藥物投藥方法時(shí)間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE青黴素類第一、二、三代頭孢菌素，氨曲南縮短投藥間隔，儘量延長藥物濃度超過MIC時(shí)間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類喹諾酮類提高血藥濃度，延長投藥間隔時(shí)間，可每日應(yīng)用一次（氨基甙類）介於二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE碳青黴烯類，第四代頭孢，大環(huán)內(nèi)酯，林可黴素，萬古黴素介於二者之間臨床藥理學(xué)基礎(chǔ)

基本概念1.β-內(nèi)醯胺酶:有細(xì)菌產(chǎn)生，並能破壞許多β-內(nèi)醯胺類抗生素的酶。2.超廣譜β-內(nèi)醯胺酶(ESBL)：能水解三、四代頭孢菌素、單環(huán)類抗生素，其水解活性能被酶抑制劑抑制，大腸、肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBL的菌株，常引起院內(nèi)感染和爆發(fā)流行。3.β-內(nèi)醯胺酶抑制劑:能抑制β-內(nèi)醯胺酶的抗生素。1877年P(guān)asteur和Joubert1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青黴素1939年Florey和Chain製備青黴素1941年青黴素治療成功—抗生素化療的新紀(jì)元1935年Domagk—第一個(gè)磺胺藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)，開始現(xiàn)代微生物的藥物治療時(shí)代抗菌藥物的發(fā)展簡史抗菌藥物的分類(1)根據(jù)來源分類:天然產(chǎn)物分別由細(xì)菌、真菌、高等植物、動(dòng)物等產(chǎn)生的抗菌藥物。有機(jī)化學(xué)合成與半合成抗菌藥物。生物工程途徑獲得的藥物（2）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：-內(nèi)醯胺類氨基苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類磺胺類喹諾酮類（3）根據(jù)作用機(jī)理分類：抑制細(xì)菌壁的合成類抑制細(xì)菌膜功能類抑制或干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成類抑制DNA、RNA複製合成類

（4）根據(jù)作用對象分類：抗革蘭氏陽性菌類抗革蘭氏陰性菌類廣譜抗菌藥物抗真菌藥物抗感染藥物分類青黴素頭孢烯類頭孢菌素類頭黴烯類

?-內(nèi)醯胺類碳青黴烯類單環(huán)?-內(nèi)醯胺類

?-內(nèi)醯胺抑制劑及複方製劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可黴素類抗生素四環(huán)素類氯黴素類利福黴素類抗結(jié)核藥物多肽類抗感染藥物其他抗菌藥喹諾酮類硝咪唑類合成抗細(xì)菌藥磺胺類呋喃類抗真菌抗生素抗真菌藥物合成抗真菌藥抗病毒藥抗原蟲藥常用抗菌藥物的分類及簡介

1.β-內(nèi)醯胺類抗生素2.氨基糖苷類抗生素3.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素4.林可黴素和克林黴素5.多肽類抗生素6.喹諾酮類抗菌藥7.抗厭氧菌8.抗真菌藥物β-內(nèi)醯胺類抗生素

結(jié)構(gòu)上均含β-內(nèi)醯胺環(huán)包括：(1)青黴素類

(2)頭孢菌素類

(3)頭黴素類

(4)碳青黴烯類

(5)單環(huán)β-內(nèi)醯胺類

(6)與β-內(nèi)醯胺酶抑制劑的合劑

抗菌藥物

?-內(nèi)醯胺類青黴素類頭孢菌素類非典型?-內(nèi)醯胺類(1)青黴素類青黴素G及口服青黴素V鉀片耐酶青黴素(苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等)針對產(chǎn)青黴素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）對本品耐藥。廣譜青黴素(羧芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及呱拉西林等)抗G-桿菌活力強(qiáng)，對綠膿桿菌亦有良效。

美洛西林對G+球菌作用較強(qiáng)。近年新合成的氨基酸青黴素阿撲西林（Aspoxicillin）抗菌譜更廣，除MRSA及耐藥腸球菌外，其他G+、G-球菌桿菌對本品均敏感，針對胞壁、胞膜有雙重殺菌作用，生物利用度好?？笹-菌青黴素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者僅對部分腸桿菌科細(xì)菌有高效，後兩者對β-內(nèi)醯胺酶穩(wěn)定，對G-球、桿菌和綠膿桿菌活力強(qiáng)，比其他青黴素類強(qiáng)10～20倍。

天然青黴素：青黴素鈉鹽甙鉀鹽耐青黴素酶青黴素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（鄰氯西林）、雙氯西林廣譜氨基青黴素：氨芐西林、阿莫西林廣譜羥芐青黴素：羥芐西林替卡西林廣譜磺基青黴素：磺芐西林廣譜醯脲類青黴素：呋芐西林阿洛西林呱拉西林美洛西林青黴素類頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素是一類廣譜半合成抗生素，具有抗菌作用強(qiáng)，耐青黴素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青黴素類少見等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)抗菌譜、對β-內(nèi)醯胺酶的穩(wěn)定性以及對G-桿菌的抗菌活性不同，頭孢菌素分為四代。一代頭孢唑啉、頭孢拉定等二代頭孢呋辛、頭孢丙烯等三代頭孢他啶、頭孢呱酮頭孢曲松等四代頭孢吡肟、頭孢匹羅等G+菌G-菌一代＋＋＋－～＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋

各代頭孢菌素的抗菌譜頭孢菌素類對β-內(nèi)醯胺酶一代比一代穩(wěn)定；對腎的毒性一代比一代低；前三代對G+菌的抗菌力一代不如一代，而對G－菌的抗菌力則一代比一代強(qiáng)；第四代對G+、G－的抗菌力都很強(qiáng)。第三代和第四代都能透入腦脊液。頭孢菌素類(一)第一代頭孢菌素對G+球菌作用強(qiáng)，炭疽桿菌和白喉?xiàng)U菌也高度敏感，對G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定可作為第一代的代表。第二代頭孢菌素對酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)，主要作用於大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對G+球菌略遜於第一代，對綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動(dòng)桿菌及陰溝桿菌多無效。品種有頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安(cefotian），後者抗菌譜廣，對除脆弱類桿菌外的厭氧菌也有較高活力。頭孢克洛為口服製劑，可抑制所有流感桿菌和90%卡他莫拉菌，常用於呼吸道感染。頭孢菌素類(二)第三代頭孢菌素對β-內(nèi)醯胺酶更穩(wěn)定，抗G-菌作用更強(qiáng)，對沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，常用於重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。頭孢噻肟及頭孢唑肟(ceftizoxime）抗菌譜廣，對腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強(qiáng)，但對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌和不動(dòng)桿菌作用差。頭孢曲松具有長效、廣譜、低毒的特點(diǎn)，半衰期長達(dá)8h。頭孢呱酮對綠膿桿菌活力強(qiáng)，主要經(jīng)肝膽排泄。頭孢他啶為第三代中抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)者，對其他G-桿菌亦有高效，對多種β-內(nèi)醯胺酶甚為穩(wěn)定。頭孢地秦(cefodizime）的抗菌作用與頭孢噻肟和頭孢曲松相似，是首次應(yīng)用於臨床的具有免疫調(diào)節(jié)作用的抗生素，可刺激吞噬細(xì)胞的殺菌功能，趨化粒細(xì)胞及單核細(xì)胞等?？诜谌蓄^孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ceftibuten）等，抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長。頭孢菌素類(三)第四代頭孢菌素對各種β-內(nèi)醯胺酶穩(wěn)定，易於穿透細(xì)菌外膜，抗菌活力較第三代更強(qiáng)。頭孢匹羅(cefpirome）對包括綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)於頭孢他啶，頭孢吡肟(cefepime）則對G+球菌作用明顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭氧菌外對本品均敏感。

碳青黴烯類：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┟懒_培南（美平）帕尼培南/倍他米?。吮秾帲﹩苇h(huán)β-內(nèi)醯胺類：氨曲南（君刻單）

頭黴素類：頭孢西丁

頭孢烯類：氟氧頭孢

β-內(nèi)醯胺酶抑制劑的複合劑

1.羥氨芐西林/棒酸

2.替卡西林/棒酸

3.氨芐西林/舒巴坦

4.頭孢呱酮/舒巴坦

5.呱拉西林/他唑巴坦非典型

-內(nèi)醯胺類頭黴素類化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強(qiáng)，頭孢美唑(cefmetazole）對一般G+及G-菌作用強(qiáng)，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，對脆弱類桿菌比頭孢西丁強(qiáng)2～8倍。

碳青黴烯類亞胺培南（imipenem）抗菌譜極廣，對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強(qiáng)的活力，對酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時(shí)不引起內(nèi)毒素過多生成。美羅培南（meropenem）對葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對各種G-桿菌則強(qiáng)2～32倍，對鳥分支桿菌及軍團(tuán)菌亦有效。

分組抗菌作用特點(diǎn)代表藥物適用範(fàn)圍1廣譜，對非發(fā)酵菌缺乏抗菌活性厄他培南無非發(fā)酵菌感染危險(xiǎn)因素的各類社區(qū)獲得性感染和早發(fā)性醫(yī)院感染，包括腹腔感染、盆腔感染、2廣譜，對非發(fā)酵菌有較強(qiáng)的抗菌活性亞胺培南帕尼培南培南培南美洛培南比阿培南多尼培南3單環(huán)β-內(nèi)醯胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，類似頭孢噻肟及頭孢呱酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力?？ㄌJ莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)於其他抗生素。

與β-內(nèi)醯胺酶抑制劑的合劑β-內(nèi)醯胺酶抑制劑可與細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)醯胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)β-內(nèi)醯胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(augmentin，安美?。?、替卡西林-克拉維酸(timentin，特美?。?、氨芐西林-舒巴坦（unasyn，優(yōu)立新；sultamicillin，舒他西林）、頭孢呱酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及呱拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦與β-內(nèi)醯胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強(qiáng)抗生素對不動(dòng)桿菌、假單胞菌屬和脆弱類桿菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最優(yōu)，可使耐呱拉西林的G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復(fù)敏感。

2.氨基糖苷類抗生素抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性，某些品種對綠膿桿菌或結(jié)核分支桿菌有較強(qiáng)作用，對厭氧菌天然耐藥，具有抗生素後效應(yīng)（PAE）。阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小諾米星（micronomicin）等有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，不易被細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞，耳、腎毒性較低，對包括沙雷桿菌、綠膿桿菌在內(nèi)的G-菌活力強(qiáng)。大觀黴素(spectinomycim）對淋球菌有高度活性。

3.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等也有良好作用。新品種15元環(huán)的阿奇黴素(azithromycin）、14元環(huán)的克拉黴素(clarithromycin）及羅紅黴素（roxithromycin）等在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強(qiáng)，阿奇黴素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期長，不良反應(yīng)少。

4.林可黴素和克林黴素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌，對各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。在骨組織中濃度高，適用於骨關(guān)節(jié)化膿性感染。主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎。

5.多肽類抗生素屬抗菌力很強(qiáng)但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用於敏感菌的嚴(yán)重感染，一般不作首選藥。萬古黴素和去甲萬古黴素對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強(qiáng)大作用，對難辨梭菌也有極強(qiáng)的活力，用於治療偽膜性腸炎。替考拉寧(teicoplanin），壁黴素抗菌譜同萬古黴素，但不良反應(yīng)率（6%～13%）比萬古黴素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E對G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)，由於毒性較大僅作局部應(yīng)用。

6.喹諾酮類抗菌藥氟喹諾酮類對G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)（對常用抗生素耐藥者仍可呈現(xiàn)敏感），對G+球菌也有一定活力，一些品種對結(jié)核分支桿菌、肺炎支原體、解脲支原體也有良效。組織穿透力強(qiáng)，體液和細(xì)胞內(nèi)濃度高。近4～5年來細(xì)菌耐藥率日漸增高，尤以大腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌為著。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟羅沙星、氧氟沙星血藥峰濃度最高；環(huán)丙沙星對G-桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng)，左旋氧氟沙星則對G+球菌活性相對最強(qiáng)。

常用抗厭氧菌藥物幾乎總有抗厭氧菌活性甲硝唑、替硝唑氯黴素碳青黴烯類β內(nèi)醯胺類與β內(nèi)醯胺酶抑制劑合劑通常有抗厭氧菌活性頭黴素類克林黴素、林可黴素廣譜青黴素呈現(xiàn)不同的抗厭氧菌活性青黴素氧頭孢烯類、個(gè)別頭孢菌素四環(huán)素萬古黴素大環(huán)內(nèi)酯類FQs：曲伐沙星、克林沙星硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具殺菌作用，包括脆弱擬桿菌和艱難梭菌，無芽胞革蘭陽性桿菌如放線菌屬、乳酸桿菌屬、丙酸桿菌屬通常耐藥藥物在組織、器官、體液中可達(dá)有效濃度，可透過血腦屏障消除半衰期5-10h毒性低，對正常菌群影響小適用於各種厭氧菌感染，尤其是腹腔、婦產(chǎn)科、CNS系統(tǒng)、心內(nèi)膜炎及外科預(yù)防用藥混合需氧菌感染時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥氯黴素抗菌譜廣，對包括脆弱擬桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌和多種需氧菌作用良好組織濃度高，易透入腦脊液對正常菌群影響小骨髓抑制作用適用於嚴(yán)重厭氧菌感染，如CNS感染碳青黴烯類常用品種：亞胺培南、帕尼培南、美羅培南超廣譜抗生素：GPC、GNB、厭氧菌（脆弱擬桿菌、梭桿菌、厭氧GPC、梭菌屬等）對各種β內(nèi)醯胺酶穩(wěn)定，包括ESBLs、Bush1組β內(nèi)醯胺酶適用於多重耐藥GNB、複數(shù)菌所致嚴(yán)重院內(nèi)感染，需氧菌和厭氧菌所致重癥感染各種免疫缺陷患者感染下呼吸道感染等嚴(yán)重院內(nèi)感染需氧菌及厭氧菌混合感染多重耐藥GNB感染PRSP感染細(xì)菌性腦膜炎（亞胺培南除外）BL與BLI合劑抗菌譜拓寬，對產(chǎn)酶株、厭氧菌所致感染有效阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦替卡西林-克拉維酸呱拉西林/三唑巴坦頭孢呱酮/舒巴坦適用於產(chǎn)酶株所致的感染，需氧菌及厭氧菌混合感染頭黴素類常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對GNB及GPC的抗菌活性與2nd頭孢相仿對厭氧GPC、梭菌屬、放線菌屬、脆弱擬桿菌、產(chǎn)黑色素?cái)M桿菌、其他擬桿菌屬、梭桿菌屬具抗菌作用對GNB產(chǎn)生的ESBLs穩(wěn)定適用於腹腔、盆腔、肺膿腫、糖尿病足等需氧菌與厭氧菌混合感染林可醯胺類臨床應(yīng)用品種：林可黴素、克林黴素對大多數(shù)GPC及各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌屬、大多數(shù)梭桿菌屬及大多數(shù)放線菌具良好抗菌作用，艱難梭菌耐藥在骨、骨髓及膽汁中濃度高。易透過胎盤進(jìn)入胎兒，不易透過血腦屏障長期應(yīng)用易引起艱難梭菌腸炎適用於呼吸道、口腔、婦產(chǎn)科和骨關(guān)節(jié)感染混合GNB感染時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類青黴素類青黴素對消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌和破傷風(fēng)桿菌作用強(qiáng)，適用於口咽部、婦產(chǎn)科、和皮膚軟組織厭氧菌感染，對肺膿腫的療效不及克林黴素氨芐西林、阿莫西林與青黴素相似羧芐西林、呱拉西林對脆弱擬桿菌有一定作用，血藥濃度高，可用於口咽部、呼吸系統(tǒng)、婦產(chǎn)科和CNS感染替卡西林亦可用於厭氧菌感染，但脆弱擬桿菌耐藥率國外已達(dá)25%廣譜青黴素對厭氧菌僅具抑菌作用，故一般不單獨(dú)作為抗厭氧菌的治療藥物氧頭孢烯類常用品種：拉氧頭孢、氟氧頭孢具3rd頭孢菌素的抗菌譜及活性對脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬、梭桿菌屬、厭氧GPC、放線菌屬、梭菌屬、丙酸桿菌屬具高度抗菌活性適用於腹腔、盆腔、肺膿腫、糖尿病足等需氧菌與厭氧菌混合感染氟喹諾酮類第一代：主要作用於腸桿菌科細(xì)菌，如萘定酸、吡呱酸、oxlinicacid、cinoxacin第二代：抗菌譜廣，對GPC亦具良好作用，臨床適應(yīng)證較廣，如諾氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等第三代：對肺炎鏈球菌等GPC的活性更強(qiáng)，左氧氟沙星、司帕沙星、替馬沙星、妥舒沙星、格帕沙星等第四代：抗菌譜更廣，對GPC和厭氧菌具強(qiáng)大活性，細(xì)菌對之較少發(fā)生耐藥性，如曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星、克林沙星、吉米沙星、Du6859a等大環(huán)內(nèi)酯類為抑菌劑，主要作用於需氧GPC、GNC、彎曲菌屬和厭氧球菌，以及軍團(tuán)菌屬、支原體屬、衣原體屬、脲原體屬等適用於口咽部厭氧菌感染沿用品種：紅黴素、交沙黴素、麥迪黴素、螺旋黴素、乙醯螺旋黴素、柱晶白黴素新品種：阿奇黴素、克拉黴素、羅紅黴素、乙醯麥迪黴素糖肽類常用品種：萬古黴素、去甲萬古黴素對艱難梭菌具活性口服適用於甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎常見厭氧菌感染的治療治療抗厭氧菌藥物的應(yīng)用在治療中起重要作用膿腫引流和清除壞死組織為更基本和重要的治療措施成功的治療在於包括選用抗菌藥物在內(nèi)的綜合措施治療原則破壞厭氧環(huán)境局部病灶清除清除壞死組織解除梗阻選擇合適的抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測結(jié)果進(jìn)行針對性治療病原菌不明時(shí)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療選用作用強(qiáng)、毒性低、具相應(yīng)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)的藥物厭氧菌感染多為混合感染，需聯(lián)合用藥對癥處理與支持治療膿毒性血栓性靜脈炎應(yīng)用肝素破傷風(fēng)抗毒素血漿或全血積極治療原發(fā)病口腔厭氧菌感染致病菌：為口腔寄殖菌，主要有放線菌、雙歧桿菌、真桿菌屬、乳酸桿菌、丙酸桿菌、梭桿菌屬、其他革蘭陰性桿菌、韋榮球菌屬治療首選：青黴素類次選：紅黴素等大環(huán)內(nèi)酯類、林可醯胺類呼吸系統(tǒng)厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌組、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌、NSF-GPR（放線菌、真桿菌、乳酸桿菌），多數(shù)為混合感染治療首選：林可醯胺類次選：氯黴素、甲硝唑均與氨基糖苷類合用亦可選用BL/BLI、頭黴素類、氧頭孢烯類、碳青黴烯類腹腔內(nèi)厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、沃氏嗜膽菌、消化鏈球菌、其他擬桿菌、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、乳酸桿菌屬、真桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌，常與兼性菌混合治療首選：甲硝唑、林可醯胺類次選：氯黴素均需聯(lián)合聯(lián)合氨基糖苷類亦可選用BL/BLI、頭黴素類、氧頭孢烯類、碳青黴烯類婦產(chǎn)科厭氧菌感染病原菌：消化鏈球菌、脆弱擬桿菌組、普雷沃菌屬、梭菌屬（尤其產(chǎn)氣莢膜梭菌）、卟啉單孢菌、放線菌、真桿菌、梭桿菌屬，常與兼性菌混合治療首選：青黴素類次選：甲硝唑、林可醯胺類均與氨基糖苷類聯(lián)合亦可選用BL/BLI、頭黴素類、氧頭孢烯類、碳青黴烯類皮膚軟組織厭氧菌感染病原菌吸毒者：具核梭桿菌、微小消化鏈球菌、齲齒放線菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌非吸毒者：消化鏈球菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌、放線菌、具核梭桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)桿菌糖尿病足：消化鏈球菌、脆弱擬桿菌組、其他擬桿菌、產(chǎn)黑色素普雷沃菌治療首選：BL/BLI、青黴素類次選：林可醯胺類、頭黴素類、碳青黴烯類抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎病原菌：艱難梭菌治療首選：甲硝唑口服次選：萬古黴素口服CNS厭氧菌感染病原菌：脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬、普雷沃菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌，部分呈混合感染治療首選：青黴素類+甲硝唑或氯黴素亦可選用BL/BLI、頭黴素類、氧頭孢烯類、碳青黴烯類菌血癥病原菌：脆弱擬桿菌組、消化鏈球菌治療經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)原發(fā)病、可能的病原菌選用甲硝唑、BL/BLI、碳青黴烯類等藥物針對性病原治療骨髓炎較少見病原菌：擬桿菌屬為主治療首選：林可醯胺類次選：氯黴素或甲硝唑厭氧菌感染的預(yù)防（1）原則避免引起組織氧化還原電勢減低的情況防止正常厭氧菌群進(jìn)入傷口、體腔應(yīng)用抗毒素（破傷風(fēng)抗毒素）預(yù)防遷徙擴(kuò)散（如肺

腦）避免降低組織氧化還原電勢徹底清創(chuàng)、去除壞死組織去除異物閉合死腔重建良好血供良好的外科技術(shù)厭氧菌感染的預(yù)防（2）預(yù)防引入?yún)捬蹙逑矗茉　_洗）消毒劑（碘、過氧化氫、苯紮氯銨）抗生素（局部、腸道、全身）避免吸入隔離外科病房避免長時(shí)間生產(chǎn)內(nèi)鏡檢查需輕柔避免腹股溝靜脈插管7.抗真菌藥物兩性黴素B是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，儘管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一。可採取遞增劑量、減少總量及與其他抗真菌藥聯(lián)合等用藥方法，或應(yīng)用毒性較低的兩性黴素B脂質(zhì)體。三唑類的氟康唑?qū)Υ蟛糠帜钪榫鷮佟㈦[球菌屬、球孢子菌屬等有高效，但對麯黴菌多無效，藥代動(dòng)力學(xué)特性好，體內(nèi)活性顯著優(yōu)於體外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對麯黴菌亦有明顯活性。半衰期均達(dá)24h，毒副作用小。5-氟胞嘧啶可用於治療一般念珠菌和隱球菌感染，或與兩性黴素B或氟康唑聯(lián)用。二、抗生素使用應(yīng)注意的幾個(gè)問題（一）儘早確定病原學(xué)診斷

痰塗片G染色找細(xì)菌痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)合格的痰標(biāo)本採集:清潔口腔後用力咯出的深部痰液實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC大於25個(gè)/Lp

上皮細(xì)胞小於10/Lp

或二者比小於1:2.5（二）經(jīng)驗(yàn)治療社區(qū)獲得性肺炎（CAP)1、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。

抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青黴素、複方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力黴素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)醯胺類/β內(nèi)醯胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。

3、需要住院患者常見病原體：

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、複合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青黴素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。

4.重癥患者常見病原體：

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。

抗菌藥物選擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青黴素/β內(nèi)醯胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青黴烯類；④青黴素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)一、經(jīng)驗(yàn)治療輕、中癥HAP常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、β內(nèi)醯胺類/β內(nèi)醯胺酶抑制劑；青黴素過敏者選用氟喹諾酮類或克林黴素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

重癥HAP常見病原體：銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動(dòng)桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：①抗假單胞菌β內(nèi)醯胺類如頭孢他啶、頭孢呱酮、呱拉西林、替卡西林、美洛西林等；②廣譜β內(nèi)醯胺類/β內(nèi)醯胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢呱酮/舒巴坦鈉、呱拉西林/他佐巴坦)；③碳青黴烯類(如亞胺培南)；④必要時(shí)聯(lián)合萬古黴素(針對MRSA)；⑤當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。

2.抗病原微生物治療(1)金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大黴素；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林黴素、複方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。

MRSA首選：(去甲)萬古黴素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星：替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))：氟喹諾酮類、碳青黴烯類或壁黴素。(2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)醯胺類/β內(nèi)醯胺酶抑制劑。(3)銅綠假單胞菌：首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌β內(nèi)醯胺類(如呱拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢呱酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。(4)不動(dòng)桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢呱酮/舒巴坦鈉。(5)厭氧菌：首選：青黴素聯(lián)合甲硝唑、克林黴素、β內(nèi)醯胺類/β內(nèi)醯胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。(8)真菌：首選：氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感。兩性黴素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無效時(shí)可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。（三）注意致病菌的變遷及細(xì)菌的耐藥性（四）抗菌素的相互作用及環(huán)境對其影響（五）合理的給藥方案和療程合理的劑量及療程合理的靜脈給藥濃度合理的給藥次數(shù)合理的投藥途徑（六）抗菌治療失敗的常見原因診斷是否有誤細(xì)菌對所選抗生素耐藥或病灶不能達(dá)到有效濃度過分相信細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，特別是痰培養(yǎng)污染可能性很大感染病灶引流不暢病人免疫功能低下或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病二重感染、混合感染或繼發(fā)感染（七）注意綜合治療措施（八）注意價(jià)格與療效二、抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物作用機(jī)制

作用部位抗菌藥物抑制細(xì)胞壁合成

β內(nèi)醯胺類：如青黴素、頭孢菌素類，碳青黴碳青黴烯類、單環(huán)β內(nèi)醯胺類、β內(nèi)醯胺酶抑制劑、萬古黴素、桿菌肽、磷黴素、異煙肼干擾胞漿膜的功能

多粘菌素、兩性黴素、制黴菌素、咪唑類：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白質(zhì)合成

四環(huán)素類、氯黴素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、林可黴素類、克林黴素類、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑類抑制核酸合成喹諾酮類、利福平、阿糖胞苷、新生黴素、抗病毒藥影響葉酸代謝磺胺類、對氨基水楊酸、乙胺丁醇

抗感染藥物的局限性

抗生素與細(xì)菌耐藥性是矛盾的兩個(gè)方面，在抗生素沒問世的時(shí)代，細(xì)菌感染可自愈或通過其他方法治癒?？股仄贩N越多，抗菌活性越強(qiáng)，細(xì)菌耐藥性就越嚴(yán)重，“道高一尺，魔高一丈”，是必然結(jié)果。

因前者是人工的，後者是自然產(chǎn)生的，正是由於人工因素?cái)_亂了微生態(tài)，才產(chǎn)生了超級耐藥細(xì)菌，比如以萬古黴素為營養(yǎng)物的超級耐藥腸球菌。又如ESBLS在10年前根本不存在，但有理由相信它們最終會(huì)象最先發(fā)現(xiàn)的-內(nèi)醯胺酶TEM一樣普遍。三、細(xì)菌的耐藥性

（一）細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性種類

1、天然或突變耐藥性：即染色體介導(dǎo)的耐藥性

2、獲得耐藥性或質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性：易於傳播

轉(zhuǎn)化耐藥菌溶解使釋放DNA進(jìn)入敏感菌

轉(zhuǎn)導(dǎo)通過噬菌體傳導(dǎo)耐藥基因

接合菌間直接傳遞

易位或轉(zhuǎn)座（二）細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制

1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶

β—內(nèi)醯胺酶

2、抗菌藥物作用靶位改變

3、改變細(xì)菌細(xì)胞壁的通透性

4、主動(dòng)外排作用

5、形成細(xì)菌生物被膜

（一）抗菌藥物應(yīng)用的基本原則1、應(yīng)儘早確立病原學(xué)診斷2、根據(jù)抗菌藥的作用特點(diǎn)合理用藥3、根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥4、有些情況下抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)格控制或儘量避免5、常用抗菌藥物的合理使用6、選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程7、強(qiáng)調(diào)綜合性治療措施的重要性8、從教育、宣傳和成立相應(yīng)組織著手，糾正不合理使用抗菌藥物。

（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療

用兩種或多種抗菌藥物聯(lián)合治療。四種結(jié)果：協(xié)同：兩種抗菌藥使用的效果較兩藥相加時(shí)更強(qiáng)累加：兩藥效果之和無關(guān)：不超過其中較強(qiáng)者拮抗：較其中較強(qiáng)者單獨(dú)應(yīng)用的效果還差

（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物按其對細(xì)菌的作用可分四大類：（1）繁殖期殺菌劑：青黴素類、頭孢菌素類（2）靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多年菌素類、喹諾酮類（3）速效抑制劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯黴素（4）慢效抑制劑：磺胺類各類抗菌藥合用的可能效果：

（1）＋（2）—協(xié)同；（1）＋（3）—拮抗（3）＋（4）—累加；（1）＋（4）—無關(guān)或累加

（二）抗菌藥物的聯(lián)合治療聯(lián)合療法的適應(yīng)征：1、病因未明的嚴(yán)重感染2、單一抗菌藥不能有效控制的混合感染3、單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重細(xì)菌感染4、較長時(shí)期用藥易產(chǎn)生耐藥性者抗生素的聯(lián)合療法抗菌藥物分