胸痛中心肺栓塞治療方案

肺栓塞治療方案肺栓塞是指不同性質(zhì)的栓子堵塞了肺動(dòng)脈系統(tǒng)所引起的肺循環(huán)障礙。臨床上絕大多數(shù)的栓子為血栓性質(zhì)的，尚有少部分栓子為非血栓性質(zhì)，如:空氣栓子、羊水栓子、脂肪栓子等。臨床上肺栓塞可以分為以下幾種類型:①急性肺源性心臟病型；②慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型；③猝死型；④不明原因的呼吸困難型；⑤肺梗死型。堵塞肺動(dòng)脈的栓子絕大多數(shù)為血栓性質(zhì)，故稱為肺動(dòng)脈血栓栓塞癥，也簡稱肺栓塞，是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓游離后堵塞了肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙，其中90%以上的血栓來自于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢。按血栓堵塞肺動(dòng)脈時(shí)間的不同又分為急性肺栓塞和慢性肺栓塞。急性肺栓塞由于血栓的大小不同，堵塞肺血管床的面積不同，輕者可以完全無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死，故臨床表現(xiàn)呈多樣化。反復(fù)發(fā)生深靜脈血栓堵塞肺動(dòng)脈，且血栓被肺動(dòng)脈壁所機(jī)化者稱為慢性肺栓塞。慢性肺栓塞引起肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高。靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓升高超過25mmg以上時(shí)又稱為血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。血栓堵塞兩支以上肺葉動(dòng)脈的稱為大面積肺栓塞；血栓堵塞兩支以下肺葉動(dòng)脈或一支以上肺段動(dòng)脈的稱為次大面積肺檢。臨床急重危肺栓塞患者的血栓來源幾乎均是由深靜脈血栓形成后游離所致，如髂總靜脈、盆腔靜脈、股靜脈的血栓形成。一、臨床表現(xiàn)1.癥狀80%以上的患者在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、煩躁不安、多汗、心悸、胸痛，甚至出現(xiàn)暈厥，吸氣時(shí)癥狀加重，大部分患者伴有恐懼感。肺栓塞的典型三聯(lián)癥表現(xiàn)為:呼吸困難、胸痛和略血，但這樣的患者臨床上少見，不到30%。2.體征大部分患者呼吸次數(shù)在20次/分以上，口唇發(fā)紺，肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診第二音增強(qiáng)或出現(xiàn)心音分裂，雙肺野可聞及于性或濕性噦音，少部分患者為正常呼吸音。心率多在100次/分以上，可見各種心律失常，如:室上性心動(dòng)過速、房性期前收縮或室性期前收縮、右束支傳導(dǎo)阻滯等。部分患者出現(xiàn)下肢水腫，雙下肢同一部位周徑大于1cm則有臨床意義。10%患者發(fā)生心臟驟停；10%-20%患者呈心源性休克；30%-40%呈急性肺心病表現(xiàn)；10%-15%伴有咯血，臨床分型為肺梗死壓。肺栓塞的人群中有2%-5%遷延為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高。二、診斷要點(diǎn)1.突然發(fā)生的不可解釋的呼吸困難、呼吸頻率增加；如同時(shí)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成的證據(jù)，可提高診斷率。2.心電圖I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，v1-V4導(dǎo)聯(lián)的T波改變和ST段異常具有早期診斷價(jià)值，特別是隨著病程發(fā)展，上述心電圖改變出現(xiàn)明顯的動(dòng)態(tài)演變時(shí)，更具診斷價(jià)值。3.動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。4.血漿D二聚體(D-dimer)D=聚體對(duì)急性肺栓塞有較大除診斷價(jià)值，若其含量低于500pg/L，可基本除外肺栓塞。5.肺動(dòng)脈造影直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局低灌注。6.其他檢查螺旋CT、磁共振、心臟超聲等。三、治療方案及原則1.內(nèi)科治療(1)對(duì)高度疑診或確診肺栓塞的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?2)呼吸、循環(huán)支持治療對(duì)有低氧血癥的患者采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，也可給予機(jī)械通氣。(3)抗凝治療目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。注意是否存在抗凝禁忌證。(4)溶栓治療、主要適用于大面積或次大面積肺栓塞病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例。溶栓治療宜高度個(gè)體化，溶栓的時(shí)間窗一般為14天以內(nèi)，常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)。溶栓方案可采用全身用藥或針對(duì)性導(dǎo)管溶栓，即將溶栓導(dǎo)管置于栓塞的肺動(dòng)脈處，將溶栓藥物直接注入栓塞的肺動(dòng)脈。(5)治療并發(fā)癥(如心