2020年03月護(hù)理查房-鎮(zhèn)痛分娩

硬膜外鎮(zhèn)痛分娩護(hù)理查房南京市江寧醫(yī)院產(chǎn)房祁蓉

主要內(nèi)容：1、護(hù)士長主持2、病例匯報3、護(hù)理計劃4、床邊查看5、互動討論6、護(hù)士長總結(jié)病例介紹：一般情況：產(chǎn)婦909床楊曉燕女30歲住院號202007825入院時間2020年02月28日06時59分主訴：停經(jīng)39+周，不規(guī)則腹痛2+小時現(xiàn)病史：孕次1產(chǎn)次0孕周39+周末次月經(jīng)：2019-05-27預(yù)產(chǎn)期：2010-03-05孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，現(xiàn)停經(jīng)39+周，02-2804：00左右出現(xiàn)不規(guī)則腹痛，伴少量陰道見紅，無陰道流水，自數(shù)胎動正常。門診擬“G1P1孕39+周待產(chǎn)LOA”收住院。孕早期早孕反應(yīng)不劇，孕早期無保胎史。否認(rèn)孕期病毒及放射性物質(zhì)接觸史，孕4+月首感胎動至今。孕晚期無頭昏、眼花等癥狀，無皮膚瘙癢，無下肢水腫。孕期建卡，定期產(chǎn)檢，唐氏篩查及本院三維B超無明顯異常。既往史：

既往體健，無藥物過敏史、無手術(shù)、無傳染病史個人史：無煙酒毒麻藥嗜好，無冶游、疫水史無近2周否認(rèn)湖北省、浙江省，河南等地接觸游居住疫區(qū)接觸史，否認(rèn)接觸湖北省、浙江，河南等地發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，否認(rèn)個人及家庭其他成員有發(fā)熱咳嗽等癥狀。14歲月經(jīng)初潮周期7/30量中無痛經(jīng)白帶正常29歲結(jié)婚否近親婚配丈夫體檢家族史：無家族高血壓唐尿病腫瘤遺傳病史入院體格檢查：T:36.7℃P:78次/分呼吸18次/分血壓118/60mmHg身高158cm體重60kg體格發(fā)育正常皮膚無黃染胸廓對稱乳頭雙凸乳房豐滿腹隆與孕周相符捫及不規(guī)則宮縮脊柱生理彎曲存四肢活動可外陰無疤痕無水腫無靜脈曲張肛門無痔核專科檢查：宮高：31cm，腹圍103cm，LOA胎心：142次/分估計胎兒體重3300g先露：頭，位置：-2胎膜存，宮頸質(zhì)地軟宮口未開骨盆外測量：髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。B超：單胎頭位、雙頂徑93mm，腹圍325mm，羊水89mm。胎盤Ⅱ+級，S/D:1.96臍帶繞頸一圈血型：B型、RH陽性。高危因素評估：黃色，疼痛評分1分。初步診斷：G1P1孕39+周待產(chǎn)LOA第一產(chǎn)程情況：產(chǎn)婦于02-2813：00規(guī)律宮縮，于17：00分在家屬陪同下步入產(chǎn)房，協(xié)助更換拖鞋，攙扶入室，入室后介紹產(chǎn)房環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)生和助產(chǎn)士及產(chǎn)房相關(guān)規(guī)章制度及自然分娩過程，示理解。完善相關(guān)入室檢查：胎心監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測產(chǎn)程監(jiān)測（各監(jiān)測值均在正常范圍）鼓勵并協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食飲水，自由體位。18：00產(chǎn)婦自訴宮縮疼痛漸加強(qiáng)，宮縮：30“/3`，指檢：宮口2CM，疼痛評分8分，產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛分娩。指導(dǎo)產(chǎn)婦使用拉瑪澤呼吸減痛法緩解疼痛，并匯報醫(yī)生，18:12遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管氧氣吸入，平衡液500ML靜脈滴注，呼叫麻醉師。18:45，麻醉師行椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛，硬膜外置管連接鎮(zhèn)痛泵，行鎮(zhèn)痛分娩術(shù)。胎心胎動正常范圍，生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行良好。19:15產(chǎn)婦疼痛評分3分，主訴宮縮痛較前緩解，囑產(chǎn)婦繼續(xù)休息，肌力評估4級。19:45生命體征平穩(wěn)，胎心正常范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行良好，肌力評估5級。20:00陰道檢查：宮口開大3cm先露-2胎膜存，產(chǎn)婦休息之中。22:00陰道檢查：宮口開大5cm先露0胎膜存，協(xié)助產(chǎn)婦適量飲水。23:00陰道檢查：宮口開大6cm先露0胎膜存，協(xié)助產(chǎn)婦排尿一次。產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)中，無不適主訴，未出現(xiàn)下肢麻木感，00:00陰道檢查：宮口開大10cm先露+2胎膜破，胎心正常范圍，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，指導(dǎo)產(chǎn)正確使用腹壓。第一產(chǎn)程歷時11小時。第一產(chǎn)程護(hù)理問題1、疼痛：與規(guī)律且逐漸加強(qiáng)的宮縮有關(guān)。2、焦慮：與胎兒安危及分娩結(jié)局有關(guān)。3、導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險：與硬膜外置管及靜脈輸液留置針有關(guān)。4、尿潴留的風(fēng)險：與硬膜外麻醉后，末梢神經(jīng)感受度下降有關(guān)。護(hù)理措施：1、疼痛

護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛明顯緩解。護(hù)理措施：1、教會產(chǎn)婦運(yùn)用拉馬澤呼吸法減輕疼痛；2、自由體位，協(xié)助產(chǎn)婦取舒適體位如側(cè)臥位；3、行椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)；評價：產(chǎn)婦自訴疼痛有所緩解，對產(chǎn)程進(jìn)展有信心并積極配合護(hù)理計劃護(hù)理措施：2、焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮程度減輕。護(hù)理措施：1、全程陪伴，向孕婦講解產(chǎn)程的相關(guān)概念。2、耐心解答孕婦的問題，鼓勵并安撫情緒，增強(qiáng)信心。3、教會孕婦自我監(jiān)測宮內(nèi)胎兒情況的方法和技

4、胎心監(jiān)測。護(hù)理評價：患者自訴胎動正常，焦慮程度減輕，有信心接受自然分娩。護(hù)理措施：3、導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險

護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦未發(fā)導(dǎo)管滑脫。護(hù)理措施：1、全程陪伴，協(xié)助麻醉師固定好硬膜外導(dǎo)管。2、做好宣教，囑產(chǎn)婦翻側(cè)身，幅度不宜過大。3、固定好靜脈留置針貼膜，必要時使用自粘繃帶固定。

護(hù)理評價：產(chǎn)婦能夠配合，理解，未發(fā)導(dǎo)管滑脫。護(hù)理措施：4、尿潴留的風(fēng)險

護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦未發(fā)尿潴留。護(hù)理措施：1、全程陪伴，認(rèn)真聽取產(chǎn)婦的主訴。2、觀察膀胱充盈度情況，協(xié)助產(chǎn)婦適量飲水。3、協(xié)助產(chǎn)婦自行排尿，必要時遵醫(yī)囑予一次性導(dǎo)尿

4、觀察產(chǎn)婦的下肢是否有麻木感，肌力功是否能正常，若有，匯報醫(yī)生，減少鎮(zhèn)痛藥物的量。護(hù)理評價：產(chǎn)婦下肢末梢神經(jīng)感受良好，鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行良好，協(xié)助產(chǎn)婦排尿一次，未發(fā)生尿潴留。第二產(chǎn)程經(jīng)過：

00:00產(chǎn)婦宮口開全，遵醫(yī)囑停鎮(zhèn)痛分娩術(shù)，關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，于00:26在會陰保護(hù)下助娩一女嬰，Apgar評分10分，后羊水清羊水總量約450ml遵醫(yī)囑立即予平衡液50ml+縮宮素10u靜脈滴注、縮宮素10u肌肉注射，查看會陰處Ⅰ度裂傷。新生兒臍帶搏動消失后予斷臍、包扎，示性別處告知產(chǎn)婦新生兒性別并恭喜產(chǎn)婦。測新生兒體重2950g身長49cm血氧飽和度及心率均處于正常范圍，查體無異常，包裹保暖，行母嬰皮膚早接觸。第二產(chǎn)程歷時26分鐘。第二產(chǎn)程護(hù)理問題：

1、有母體受傷的危險：與分娩中可能會陰裂傷有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：有產(chǎn)后出血的可能。護(hù)理措施：1、有母體受傷的危險護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦積極配合正確使用腹壓且會陰組織損傷小。護(hù)理措施：1、適時適度保護(hù)會陰，讓胎頭以最小徑線娩出。2、在宮縮間歇時控制胎頭娩出的速度，宮縮時指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸方式，胎肩娩出時亦注意保護(hù)會陰。護(hù)理評價：檢查宮頸無裂傷，會陰Ⅰ裂傷，常規(guī)縫合。護(hù)理計劃護(hù)理措施：2、潛在并發(fā)癥

護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血。護(hù)理措施：1、胎兒前肩娩出后立即遵醫(yī)用縮宮素。2、胎盤免出后立即按摩子宮，了解宮縮情況、子宮質(zhì)地，如發(fā)現(xiàn)宮縮欠佳立即匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑用其他縮宮藥物。3、仔細(xì)檢查胎盤、宮頸及軟產(chǎn)道，如有裂傷快速縫合、不留死腔徹底止血。護(hù)理評價：該產(chǎn)婦宮收縮好，產(chǎn)時出血100ml，未發(fā)生產(chǎn)后出血。第三產(chǎn)程經(jīng)過：

于00:30產(chǎn)婦胎盤娩出，按摩子宮子宮質(zhì)地硬，宮縮良好，陰道出血200ml，檢查胎盤胎膜完整，查宮頸無裂傷，會陰Ⅰ°裂傷，常規(guī)縫合。測血壓122/77mmhg、心率82次/分、呼吸18次/分。第三產(chǎn)程歷時4分鐘總產(chǎn)程11小時30分鐘。第三產(chǎn)程護(hù)理問題：

1、母乳喂養(yǎng)無效：與產(chǎn)后子宮生理性收縮痛會陰傷口疼痛有關(guān)。2、有感染的危險：會陰傷口與肛門相近、惡露污染有關(guān)。3、有皮下血腫的風(fēng)險：與硬膜外只管穿刺點處滲血有關(guān)。護(hù)理措施：1、母乳喂養(yǎng)無效護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦積極配合母乳喂養(yǎng)，新生兒獲得早吸吮、早接觸。護(hù)理措施：1、講解母乳喂養(yǎng)優(yōu)點，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食，產(chǎn)后健康宣教。

2、教會產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方法和技巧，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的有效性。

護(hù)理評價：產(chǎn)婦了解母乳喂養(yǎng)的好處，有堅持母乳喂養(yǎng)的信心，新生兒得到有效早吸吮、吃奶好。護(hù)理計劃護(hù)理措施：2、有感染的危險

護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦未發(fā)生全身或局部的感染，會陰傷口恢復(fù)好護(hù)理措施：1、產(chǎn)后健康宣教：指導(dǎo)產(chǎn)婦保持會陰部的清潔，大小便后清洗會陰部，勤換會陰墊，產(chǎn)后多食清淡、易消化的食物，保持大便通暢。2、產(chǎn)后及時落實有效訪視，觀察會陰傷口愈合情況。護(hù)理評價：產(chǎn)婦掌握產(chǎn)后注意事項，會陰傷口恢復(fù)好，未發(fā)生全身或局部的感染。護(hù)理措施：3、有皮下血腫的風(fēng)險

護(hù)理目標(biāo)：產(chǎn)婦未皮下血腫，硬膜外導(dǎo)管穿刺點無滲血，敷料外觀清潔，干燥。護(hù)理措施：1、麻醉師拔除導(dǎo)管時，更換清潔干凈敷料2、產(chǎn)后及時落實有效訪視，及時聽取產(chǎn)婦的主訴

護(hù)理評價：產(chǎn)婦掌握產(chǎn)后注意事項，未發(fā)生皮下血腫，無不主訴。第四產(chǎn)程的觀察：

請麻醉師拔除硬膜外導(dǎo)管，穿刺點觀察無滲血，敷料外觀清潔干燥。經(jīng)過第四產(chǎn)程的2小時的觀察后，于02：30行陰查肛查無特殊稱量產(chǎn)婦計量墊巾，共出血40ml，宮底臍下兩橫指、質(zhì)地硬，測血壓118/74mmhg、心率76次/分、呼吸18次/分。新生兒臍帶無滲血，核對母親姓名、新生兒性別無誤后平車送回，安返病房并與病房護(hù)士詳細(xì)交接。

床邊查看1、分娩鎮(zhèn)痛的概念2、4、硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程管理互動：理想的分娩鎮(zhèn)痛要求及禁忌癥

3、硬膜外鎮(zhèn)痛的用法及優(yōu)點互動：

4、分娩鎮(zhèn)痛的意義5、疼痛評分及方法6、肌力分級

通常所說的“無痛分娩”，在醫(yī)學(xué)上稱為“分娩鎮(zhèn)痛”，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是維護(hù)產(chǎn)婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規(guī)律宮縮，即可阻斷宮縮時的痛覺神經(jīng)傳遞，從而達(dá)到避免或減輕分娩疼痛的目前。可以讓準(zhǔn)媽媽們不再經(jīng)歷疼痛的折磨，減少分娩時的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，讓她們在時間最長的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開全時，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。分娩鎮(zhèn)痛的概念理想的分娩鎮(zhèn)痛要求：

對母嬰影響小，易于給藥，作用可靠；不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動；產(chǎn)婦清醒，能參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術(shù)要求。分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥：凝血功能障礙（血小板，凝血因子）孕婦容量不足穿刺部位感染顱內(nèi)壓增高不能或不宜經(jīng)陰道分娩者對鎮(zhèn)痛用藥過敏硬膜外鎮(zhèn)痛分娩方法：硬膜外鎮(zhèn)痛，L2～3間隙置管，藥物：布比卡因或羅哌卡因，加入芬太尼或舒芬太尼，持續(xù)硬膜外泵入硬膜外鎮(zhèn)痛分娩優(yōu)點：對母親無影響藥避免運(yùn)動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動藥物起效快，作用可靠便于給藥產(chǎn)婦清醒可參與分娩全過程產(chǎn)程管理

持續(xù)的人文關(guān)懷子宮收縮的觀察胎心的監(jiān)測宮口擴(kuò)張及胎頭下降產(chǎn)婦生命體征的監(jiān)測飲食與活動排尿與排便產(chǎn)程管理

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理第一產(chǎn)程潛伏期潛伏期延長，不作為剖宮產(chǎn)指征活躍期以宮口擴(kuò)張6CM作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6CM≧后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≧4h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≧6h可診斷活躍期停滯；活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)程管理

潛伏期延長的干預(yù)：1.分娩鎮(zhèn)痛幫助產(chǎn)婦休息2.治療性休息，支持性護(hù)理，良好的精神支持，飲食指導(dǎo)，做好入量管理。3.改變體位：鼓勵產(chǎn)婦取舒適的體位，可取蹲位、跪位、手膝俯臥位等，有助于糾正胎方位和胎頭不均傾，使相對性頭盆不稱或傾斜度不均等情況得到糾正，而糾正難產(chǎn)、恢復(fù)正常子宮收縮力，是促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展的有力措施4.經(jīng)評估后行人工破膜5.經(jīng)評估后靜脈點滴縮宮素產(chǎn)程管理

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過4h,產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h,產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷。（2）對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過3h,產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過2h,產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷。產(chǎn)程管理第二產(chǎn)程異常的干預(yù)

原因：胎位不正，頭盆不稱，宮縮乏力，產(chǎn)婦疲勞處理原則:醫(yī)生行陰道檢查，查明頭盆關(guān)系

雙頂徑過坐骨棘—陰道分娩

雙頂徑未過坐骨棘—剖宮產(chǎn)1.支持性護(hù)理和指導(dǎo)2.改變產(chǎn)婦體位3.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭4.行分娩鎮(zhèn)痛幫助產(chǎn)婦休息5.應(yīng)用縮宮素6.晚用力7.胎兒窘迫的預(yù)防8.考慮是否應(yīng)用陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛的意義減少產(chǎn)婦在分娩時的疼痛與恐懼，避免疼痛帶來的不良影響