實(shí)性腎細(xì)胞癌的影像診斷與鑒別診斷

摘要

實(shí)性腎細(xì)胞癌中最常見的亞型包括透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌，本文總結(jié)了3種常見腎細(xì)胞癌亞型的影像學(xué)特征，并同主要的良惡性腫瘤及類腫瘤性病變進(jìn)行鑒別診斷，包括腎臟集合管癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、嗜酸細(xì)胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤以及腎梗死等，旨在使影像科和泌尿科醫(yī)師更好地認(rèn)識(shí)實(shí)性腎細(xì)胞癌的影像學(xué)特點(diǎn)，從而理解及掌握其鑒別診斷。腎臟實(shí)性腫塊中以腎細(xì)胞癌最為常見，其中最常見的亞型包括透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌。影像學(xué)檢查的目的是將腎細(xì)胞癌與其他良惡性病變區(qū)分開來，并提供腫瘤的分期診斷等信息，為臨床醫(yī)師提供更多的術(shù)前診斷及制定治療方案的依據(jù)。在腎臟病灶的術(shù)前定位、定性及分期診斷中，CT及MRI等檢查手段是必不可少的。CT對(duì)成熟脂肪及鈣化、囊性成分等的檢測(cè)比較敏感，因此對(duì)于腫瘤的定性及分期診斷有較高的價(jià)值。CT上如果腎臟腫瘤中有肉眼可見的成熟脂肪成分，則是血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）的可靠征象。但要注意在極少數(shù)情況下，腎細(xì)胞癌也可能含有脂肪，尤其當(dāng)鈣化和脂肪同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)考慮腎癌的可能。MRI在腎臟腫瘤性病變?cè)\斷中具有很高的價(jià)值，尤其是結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）、同反相位成像等序列，對(duì)于腎臟腫瘤性病變的診斷及鑒別診斷具有重要意義。T1WI上的高信號(hào)通常見于含出血性或富蛋白成分以及含有成熟脂肪的腫瘤。T2WI上的低信號(hào)見于含血性成分、鈣化或富含纖維成分的腫瘤。MRI可通過同反相位序列中反相位的信號(hào)減低而識(shí)別細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)或脂肪變性，約80%的腎透明細(xì)胞癌中有細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)或脂肪變性，因此反相位信號(hào)減低對(duì)透明細(xì)胞癌的診斷有很高的特異性。同時(shí)MRI對(duì)囊性病變及出血性病變的診斷也優(yōu)于CT，并對(duì)腫瘤周邊富含纖維組織的假包膜顯示率較高，還能更好地顯示病變的強(qiáng)化。一、實(shí)性腎細(xì)胞癌的影像診斷2016版WHO腎臟腫瘤的病理分類中，腎細(xì)胞腫瘤中最常見的是腎細(xì)胞癌，其中腎透明細(xì)胞癌占比例最高，其次是腎乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌。1.腎透明細(xì)胞癌：是最常見的腎細(xì)胞癌亞型，占所有腎細(xì)胞癌的70%~80%。腎透明細(xì)胞癌起源于腎皮質(zhì)，是富血管腫瘤，密度或信號(hào)常因腫瘤內(nèi)存在壞死、出血、囊性成分或鈣化而不均勻，極少數(shù)情況下，腎透明細(xì)胞癌也可含有細(xì)胞外脂肪。腎透明細(xì)胞癌患者的5年生存率為50%~60%，較乳頭狀或嫌色細(xì)胞癌差。約5%的腎透明細(xì)胞癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，具有更高的侵襲性和富血管性，可以在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)而保留腎臟輪廓。腎透明細(xì)胞癌的CT平掃可為等、稍高或稍低密度（圖1）。在MRI上，透明細(xì)胞癌通常在T1WI上呈等、低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)，DWI上呈較明顯的擴(kuò)散受限改變。透明細(xì)胞癌增強(qiáng)的典型特征是腎皮質(zhì)期的明顯不均勻強(qiáng)化（圖2），有“速升速降”的增強(qiáng)特點(diǎn)。增強(qiáng)皮質(zhì)期多與腎皮質(zhì)的高強(qiáng)化相似，故較小病變于腎皮質(zhì)期可能因?yàn)槟I皮質(zhì)本身的高強(qiáng)化而顯示不明顯，反而于腎實(shí)質(zhì)期因腎實(shí)質(zhì)本身的均勻高強(qiáng)化使得病變顯示更清晰（圖3）。部分腫瘤可有假包膜，主要為周圍的纖維性包膜以及被擠壓的腎實(shí)質(zhì)，在T2WI上呈低信號(hào)環(huán)（圖4）。約80%的透明細(xì)胞癌有細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)或脂肪變性，從而導(dǎo)致反相位圖像的信號(hào)強(qiáng)度較同相位圖像信號(hào)減低［4］（圖5，6）。圖1~3

圖1~3腎透明細(xì)胞癌，患者男，42歲。CT平掃示左腎略混雜稍高密度腫塊（圖1），增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期病變明顯不均勻強(qiáng)化（圖2），腎實(shí)質(zhì)期病變呈不均勻低強(qiáng)化，其內(nèi)壞死區(qū)始終無強(qiáng)化（圖3）圖4

圖4腎透明細(xì)胞癌，患者男，46歲。MRIT2WI可清晰顯示病變周圍低信號(hào)的假包膜（↑）圖5，6

圖5，6腎透明細(xì)胞癌，患者女，52歲。MRI同反相位序列可見左腎病變內(nèi)信號(hào)反相位圖像（圖5）較同相位圖像（圖6）減低，提示病變內(nèi)有脂肪變性圖14~16

圖14~16腎嗜酸細(xì)胞腺瘤，患者女，37歲。CT平掃左腎見類圓形腫塊（圖14），增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯，中央可見星狀瘢痕（圖15），腎實(shí)質(zhì)期（圖16）可見瘢痕強(qiáng)化圖17

圖17腎集合管癌，患者女，68歲。CT增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期顯示右腎病變呈低強(qiáng)化，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣模糊圖18

圖18腎非霍奇金淋巴瘤，患者男，32歲。CT增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)期冠狀面重建圖像示右腎上部低強(qiáng)化腫塊，邊緣模糊圖19

圖19肺癌伴肝臟及雙腎多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者男，64歲。CT增強(qiáng)示肝右葉及雙腎多發(fā)低強(qiáng)化結(jié)節(jié)，邊界略模糊圖20

圖20多發(fā)腎梗死，患者男，57歲。CT增強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)期冠狀面重建圖像見左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)楔形低強(qiáng)化區(qū)，邊界尚清2.腎乳頭狀細(xì)胞癌：占腎細(xì)胞癌的10%~15%，其5年生存率為80%~90%。較大的乳頭狀細(xì)胞癌可因壞死、出血或鈣化而顯示密度或信號(hào)不均勻，部分可見假包膜。腎乳頭狀細(xì)胞癌CT平掃呈等及稍高密度，MRIT1WI上呈等、低信號(hào)，如含血性成分則在T2WI上呈低信號(hào)（圖7）。與透明細(xì)胞癌不同，乳頭狀細(xì)胞癌的強(qiáng)化程度低，以輕度不均勻強(qiáng)化常見，增強(qiáng)圖像CT值僅增加10~20HU（圖8，9）。腎乳頭狀細(xì)胞癌多表現(xiàn)為皮質(zhì)期強(qiáng)化較低，強(qiáng)化程度隨時(shí)間延遲可有略增高趨勢(shì)，呈“緩慢升高”型。3.腎嫌色細(xì)胞癌：占腎細(xì)胞癌的4%~8%。腫瘤呈實(shí)性，中心多位于腎髓質(zhì)，呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界清楚，可稍有分葉狀。腎嫌色細(xì)胞癌的增強(qiáng)常較透明細(xì)胞癌均勻且強(qiáng)度低，但較乳頭狀細(xì)胞癌強(qiáng)化程度高。腎嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后與乳頭狀腎細(xì)胞癌相似，5年生存率為80%~90%。腎嫌色細(xì)胞癌于MRI平掃T1WI上呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào)，近30%腫瘤中心可見星芒狀或輪輻狀改變（圖10）。嫌色細(xì)胞癌屬少血供腫瘤，皮質(zhì)期多為輕中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化形式多樣，多數(shù)較皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯，且強(qiáng)化相對(duì)均勻（圖11，12），腫瘤較小時(shí)，其密度均勻，很少出現(xiàn)壞死、出血和囊性變，超過38%腫瘤可出現(xiàn)鈣化，鈣化呈片狀，境界可清楚或模糊（圖11）。腎臟腫瘤若大于7cm，出現(xiàn)均勻一致的輕度強(qiáng)化且伴鈣化，則強(qiáng)烈提示為腎嫌色細(xì)胞癌。圖7

圖7腎乳頭狀細(xì)胞癌，患者女，47歲。MRI橫斷面脂肪抑制T2WI見右腎病變呈稍低信號(hào)，其內(nèi)可見片狀的稍高信號(hào)出血灶圖8，9

圖8，9腎乳頭狀細(xì)胞癌，患者男，54歲。CT平掃見左腎較大腫塊，大部分呈等及稍高密度，并見片狀更高密度出血灶（圖8），增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期（圖9）病變呈不均勻較低強(qiáng)化圖10

圖10腎嫌色細(xì)胞癌，患者女，38歲。MRI脂肪抑制T2WI可見左腎腫塊中心星芒狀低信號(hào)瘢痕影圖11，12腎嫌色細(xì)胞癌，患者男，46歲。CT平掃可見右腎稍高密度腫塊，內(nèi)可見條形鈣化影（圖11），增強(qiáng)掃描病灶呈低強(qiáng)化（圖12）圖13腎血管平滑肌脂肪瘤，患者男，49歲。CT平掃顯示右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度腫塊，邊界清楚，其內(nèi)大部分呈脂肪密度，并可見片狀軟組織密度影。腫瘤近腎臟表面膨脹性外凸呈“杯口征”改變（↑）二、實(shí)性腎細(xì)胞癌的鑒別診斷1.AML：AML是腎臟最常見的實(shí)性良性腫瘤，屬血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascularepithelioidtumor，PEComa）家族，女性多見。80%散發(fā)，20%可伴結(jié)節(jié)性硬化或淋巴管肌瘤病。其內(nèi)由不同比例的血管組織、平滑肌和脂肪組成。如果腎臟實(shí)性腫塊在CT或MRI上含有成熟脂肪，則基本可以作出AML的診斷。AML內(nèi)鈣化或壞死罕見。AML最典型的影像特征是其內(nèi)的脂肪成分。因病變內(nèi)含平滑肌成分，可于T2WI上呈現(xiàn)低信號(hào)。AML為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，可出現(xiàn)“劈裂征”或“杯口征”改變（圖13），即在皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤緩慢向腎外膨脹生長(zhǎng)，最終突破皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起或擠壓所致。增強(qiáng)掃描AML強(qiáng)化不均勻，腫瘤內(nèi)血管成分多明顯強(qiáng)化，平滑肌成分也顯示增強(qiáng)，而脂肪成分幾乎不增強(qiáng)。約5%的AML在影像上沒有明顯的脂肪成分，即為少脂肪型或乏脂型AML，與腎細(xì)胞癌鑒別困難。2.嗜酸細(xì)胞腺瘤：嗜酸細(xì)胞腺瘤是腎臟第二常見的良性實(shí)性腫塊，占實(shí)性腎腫瘤的3%~7%，老年男性多見。腫塊內(nèi)的鈣化罕見。CT平掃病灶密度相對(duì)較高（圖14），增強(qiáng)的峰值出現(xiàn)在腎皮質(zhì)期。中心星狀瘢痕是腎臟嗜酸細(xì)胞腺瘤的特征性改變，是由病變中心的纖維結(jié)締組織呈星狀向病變周圍放射性分布而形成，其在嗜酸細(xì)胞腺瘤中的發(fā)生率約33%，特別是大于2.5cm的病灶，常呈漸進(jìn)性強(qiáng)化（圖15，16）。嗜酸細(xì)胞腺瘤的不同部分可在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的不同時(shí)期出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)化，如部分在皮質(zhì)期呈高強(qiáng)化而在排泄期呈低強(qiáng)化，而部分則在皮質(zhì)期呈低強(qiáng)化而在排泄期呈高強(qiáng)化，即節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)。3.腎集合管癌：在腎腫瘤中少見，不足1%。腫瘤常較大，以腎髓質(zhì)為中心，具有較高侵襲性，屬少血供腫瘤，T2WI呈低信號(hào)，以輕中度強(qiáng)化常見，但強(qiáng)化程度較乳頭狀腎細(xì)胞癌顯著。腎集合管癌惡性征象明顯，腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，境界模糊不清，易累及腎盂，伴淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(圖17)。4.淋巴瘤：腎臟是淋巴瘤常見的結(jié)外受累臟器，常見非霍奇金淋巴瘤。腎淋巴瘤通常表現(xiàn)為多發(fā)性低強(qiáng)化腫塊（圖18），但也可能表現(xiàn)為腹膜后腫瘤直接侵犯腎臟或腎周軟組織腫塊、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。5.轉(zhuǎn)移瘤：最常轉(zhuǎn)移到腎臟的原發(fā)性惡性腫瘤是肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤和黑色素瘤。腎轉(zhuǎn)移瘤通常為多灶性和雙側(cè)性，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（圖19）。在少數(shù)情況下，腎轉(zhuǎn)移瘤可能表現(xiàn)為孤立性病變，此時(shí)難以與腎細(xì)胞癌鑒別。轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)為輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度遠(yuǎn)低于正常腎實(shí)質(zhì)，但部分可為富血供，如黑色素瘤和部分乳腺癌的轉(zhuǎn)移瘤。6.腎梗死：腎梗死常由腎動(dòng)脈栓塞引起，房顫、動(dòng)脈硬化是腎動(dòng)脈栓塞的高危因素。腎梗死常見的臨床表現(xiàn)為急性腰痛和血尿。急性期CT表現(xiàn)為楔形低強(qiáng)化區(qū)（圖20），晚期局部腎萎縮。當(dāng)整個(gè)腎臟梗死時(shí)，腎臟增大，呈低密度。有時(shí)病變處近外緣腎皮質(zhì)可以通過側(cè)支循環(huán)而仍有強(qiáng)化，形成“