類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物治療

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

藥物治療劉文藝類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(，)：

是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)患病率約為主要表現(xiàn)：以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

治療目標(biāo)治療的最終目標(biāo)：防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。完全緩解：以下病癥消失：①活動(dòng)性炎性關(guān)節(jié)疼痛病癥②晨僵、疲勞③關(guān)節(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)滑膜炎④連續(xù)影像學(xué)資料提示骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性的影像學(xué)破壞⑤血沉〔〕及反響蛋白〔〕水平升高治療目標(biāo)一般治療目標(biāo)：控制疾病活動(dòng)、減輕疼痛、維持從事日?；顒?dòng)和工作的功能、盡可能地改善生活質(zhì)量。的治療是一個(gè)不斷反復(fù)的過(guò)程，需要制定長(zhǎng)期的診療方案，藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)抗風(fēng)濕藥物（DMARDs)糖皮質(zhì)激素改善病情抗風(fēng)濕藥生物制劑植物藥制劑非甾體抗炎藥〔〕用藥時(shí)期：治療初始藥物作用：具有止痛和抗炎的特性，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進(jìn)關(guān)節(jié)功能。缺乏：不能改變疾病的進(jìn)程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨(dú)用于。非甾體抗炎藥〔〕類(lèi)型機(jī)制缺點(diǎn)使用范圍代表藥物非選擇性通過(guò)抑制、抑制合成胃腸道副反應(yīng)嚴(yán)重需抗血小板治療時(shí)（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性抑制劑選擇性抑制抑制合成心血管發(fā)生率高，價(jià)格較貴適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來(lái)昔布美洛昔康帕瑞昔布等治療的主要抗風(fēng)濕藥物〔〕用藥時(shí)期：①確診后個(gè)月內(nèi)②具有持續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開(kāi)始作用：可降低和防止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功能作用，并最終降低患者總治療費(fèi)用?？癸L(fēng)濕藥物〔〕改善病癥藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺α拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細(xì)胞介素拮抗劑：、抗單抗：細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

甲氨蝶呤〔〕：作用：可延緩影像學(xué)侵蝕，對(duì)疾病較重者有效不良反響：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)〔服用葉酸或合用四氫葉酸可降低〕，肝酶升高〔需定期監(jiān)測(cè)肝功〕，肺毒性、淋巴細(xì)胞增生性疾病〔罕見(jiàn)〕，潛在致畸作用禁忌：肝病、腎損害、嚴(yán)重腦部疾患、酗酒

特點(diǎn)：高效、低毒、廉價(jià)，為新療效參考標(biāo)準(zhǔn)，治療初期可開(kāi)始使用

改善病情來(lái)氟米特：作用：療效等同于不良反響：肝酶升高、潛在致畸作用禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴(yán)重免疫缺陷、未采取充分避孕〔半衰期長(zhǎng)〕、使用利福平〔增加血清濃度〕

特點(diǎn)：可替代單藥或和聯(lián)合使用，半衰期長(zhǎng)〔肝腸循環(huán)引起，可達(dá)兩年，可使用消膽胺樹(shù)脂做清洗方案〕改善病情羥氯喹〔〕：作用：能有效改善病癥，單獨(dú)用不能改善影像學(xué)損害，但早期使用對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后有顯著影響。耐受良好。不良反響：皮疹、腹部絞痛和腹瀉本卷須知：需定期進(jìn)行眼科檢查〔超過(guò)可增加視網(wǎng)膜損害〕起效時(shí)間：個(gè)月

改善病情柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可減緩影像學(xué)進(jìn)展，耐受良好不良反響：皮疹、腹部絞痛和腹瀉本卷須知：從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，需定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，治療四個(gè)月未見(jiàn)效考慮更換藥品。

起效時(shí)間：個(gè)月后

改善病情環(huán)孢素：特點(diǎn)及適用范圍：很少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良因素的患者本卷須知：定期查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺：特點(diǎn)及適用范圍：用于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)酌情試用改善病情治療的主要抗風(fēng)濕藥物〔〕改善病癥藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺α拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細(xì)胞介素拮抗劑：、抗單抗：細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

抗腫瘤壞死因子α〔α〕：直接作用于類(lèi)風(fēng)濕疾病的關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子。依那普利〔〕：年由輝瑞公司研發(fā)在美國(guó)上市，年月在中國(guó)上市。用法：次，，次英夫利昔單抗〔〕：由公司開(kāi)發(fā)，年首次上市，年在中國(guó)上市，是中國(guó)最早上市的單克隆抗體。用法：.天.次第、、周各一次，之后每周次生物制劑抗腫瘤壞死因子α〔α〕：特點(diǎn)：起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。不良反響：有注射部位反響或輸液反響，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變本卷須知：用藥前需進(jìn)行結(jié)核篩查，排除活動(dòng)性感染和腫瘤生物制劑抗風(fēng)濕藥物〔〕改善病癥藥物：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺α拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細(xì)胞介素拮抗劑：、抗單抗：細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

植物藥制劑雷公藤：作用：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。用法用量：分三次飯后服用不良反響：性腺抑制〔主要〕、皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高植物藥制劑白芍總苷：作用：對(duì)減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。用法用量：每天次不良反響：較少，主要有腹痛、腹瀉、納差聯(lián)合用藥①對(duì)病情持續(xù)活動(dòng)而單劑治療無(wú)效的患者采用連續(xù)的“上臺(tái)階”方案。②疾病早期即開(kāi)始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開(kāi)始減藥的“下臺(tái)階”方案。目前兩種方案存在爭(zhēng)議多種聯(lián)合使用效果更好，但不良反應(yīng)增加較好方案：甲氨蝶呤羥氯喹柳氮磺吡啶

糖皮質(zhì)激素伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥不能耐受的患者作為橋梁治療其他治療方法效果不佳的患者伴局部激素治療指征〔如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射〕適用情況本卷須知：小劑量、短療程。需同時(shí)使用，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素。作用：迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身病癥總結(jié)治療目標(biāo)：阻止病情開(kāi)展，到達(dá)緩解根本處置措施：對(duì)疾病活動(dòng)性進(jìn)行系統(tǒng)的常規(guī)的評(píng)估、病人的宣教、康復(fù)治療