護理文件書寫規(guī)范

護理文件書寫規(guī)范護理文件書寫基本要求護理文件書寫是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程的客觀描述。護理文件包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、入院護理評估、臨床護理記錄單、患者風(fēng)險評估單等。護理文件書寫的基本要求：護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑色墨水。護理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文及醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，修改手寫文書應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽名，不得采用刮、粘、涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡，同一頁面修改不得超過3處，每處不超過5個字。護理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并有相應(yīng)護士注明日期并簽全名，簽名要清晰，可辨。實習(xí)、培訓(xùn)、進修及試用期護士書寫的護理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過我院執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽名。因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。并注明搶救完成時間和補記時間。記錄日期采用公歷制，按年月日順序書寫，時間記錄采用24小時制。相同類別的表單應(yīng)續(xù)用，并連續(xù)編碼。各種護理文件書寫要求體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩）、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入量、血壓、體重等。眉欄各項：姓名、科別、床號、住院病歷號、日期、手術(shù)（分娩）后日數(shù)均用藍黑墨水填寫。填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需要填寫完14天，而是在第二次手術(shù)的次日用1/2表示第二次手術(shù)第一日，再填寫至14日。三次以上手術(shù)以此類推。在40—42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)，用紅墨水縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時間，如“入院于九時三十分”，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)書寫?；颊哒埣匐x院須經(jīng)醫(yī)生書面簽名同意，由護士在體溫單呼吸線10—15次處用藍黑墨水注明“請假”。測體溫時，外出作檢查和未請假離院的患者，原則上應(yīng)補測，如不能補測，則在呼吸線10—15次處用藍黑墨水注明“外出”。如患者拒測體溫，則在呼吸線10—15次處用藍黑墨水注明“拒測”。請假、外出、拒測患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。呼吸線以下各欄均用藍黑墨水填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字記數(shù)，可免記計量單位。大便次數(shù)，每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，無大便用“0”表示，灌腸符合用“E”表示，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/E表示灌腸前自解大便一次，灌腸后又大便一次，3/2E表示灌腸兩次后解大便3次，清潔灌腸視為灌腸一次，大便失禁或人工肛門用“※”表示。液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時（07:00—07:00）的出入總量，用ml表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。若患者入院于00:00—07:00，出入量記錄于當(dāng)日出入量欄內(nèi)的左側(cè)，右側(cè)記錄24小時出入量，兩者之間至少間隔兩個字符。血壓用mmHg表示，新入或轉(zhuǎn)入時常規(guī)測量一次，住院期間應(yīng)按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。每日監(jiān)測血壓兩次及以上時需書寫兩次，（10:00、14:00）血壓在體溫單中，其他血壓值應(yīng)記錄在《臨床護理記錄單》中。患者入院當(dāng)天應(yīng)有身高記錄，用cm表示，一般只記錄入院一次，特殊情況根據(jù)醫(yī)囑或病情測量記錄。體重記錄患者實測體重，新入或轉(zhuǎn)入時測量一次，住院期間按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。體重以kg表示，入院時或住院期間因病情不允許測體重時分別用“平車”、“輪椅”、“抱入”、“臥床”等表示?？崭褡鳛闄C動，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。體溫曲線的繪制體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈表示。按測量度數(shù)，用藍筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍線相連，如在同一水平線上不連線。測體溫的頻率新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)患者4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00）連續(xù)測滿3日后按常規(guī)執(zhí)行。危重患者至少4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00），根據(jù)病情變化，隨時測量。體溫≥37.5℃的患者至少4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00），體溫≥39℃的患者6次/日（06:00、10:00、14:00、22:00、02:00、06:00），直至體溫正常3天后按常規(guī)執(zhí)行。一般患者2次/日（10:00、14:00），精神科一般患者1次/日（14:00），特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。物理降溫半小時后，測量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連；若患者高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于《臨床護理記錄單》上。體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上方以藍色“V”表示核實。體溫低于35℃，在35℃線處用藍筆劃—藍點，并在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。脈搏心率曲線的繪制脈搏以紅點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一水平線上不連線。脈搏短絀時，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜形劃線填滿。脈搏與體溫相重疊時，先畫體溫符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。呼吸曲線的繪制呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同一線上不相連。呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用機械輔助呼吸的患者，呼吸應(yīng)以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上。護士須及時、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，確認無誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)生直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室當(dāng)班護士及時分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其他等），每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應(yīng)注明執(zhí)行日期、時間并簽名。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護士應(yīng)當(dāng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，醫(yī)囑注明停止時間后失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名。臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑單上注明日期、時間并簽名。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護士在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用“+”表示，陰性用“—”表示。醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑的客觀、真實的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單打印后應(yīng)經(jīng)雙人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行后由執(zhí)行護士簽名。護理記錄單護理記錄分為：入院護理評估單、健康教育記錄單、臨床護理記錄單、患者風(fēng)險評估單、危重患者護理計劃單、壓瘡觀察記錄單、約束觀察記錄單和抗精神病藥物治療監(jiān)測記錄單。入院護理評估單入院護理評估單是患者入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的第一次護理記錄，是對患者進行的首次全面評估，所有患者入院均要建立《入院護理評估單》。凡項目欄后面有“”的，根據(jù)評估結(jié)果在“”內(nèi)打“√”，有橫線的地方書寫評估的具體內(nèi)容。根據(jù)?？埔髸鴮憣？圃u估內(nèi)容，若為危重患者其“專科評估內(nèi)容”可簡寫為“詳見臨床護理記錄單”。入院護理評估須在當(dāng)班完成，其中的自理能力評估應(yīng)在患者入院2小時內(nèi)完成，書寫護士簽名并注明時間。健康教育記錄單所有患者入院均需建立健康教育記錄單。入院指導(dǎo)應(yīng)在當(dāng)班完成，住院期間根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和患者需求實施健康教育并記錄，出院指導(dǎo)在患者出院前完成。臨床護理記錄單臨床護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，適用于危重、病情發(fā)生變化、監(jiān)護患者、因疾病需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者。臨床護理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各專科的護理特點，如實記錄患者客觀病情變化、實施的護理措施和效果。記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期及時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。搶救患者隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。根據(jù)患者病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。一般患者在轉(zhuǎn)科及出院時應(yīng)有相應(yīng)的記錄；病情穩(wěn)定的病重患者每周至少記錄2—3次；病?；颊呒靶鑷烂苡^察病情的患者日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。風(fēng)險評估單患者風(fēng)險評估記錄是根據(jù)各種評估量表對患者存在或潛在風(fēng)險進行評估和干預(yù)過程的客觀記錄。所有患者入院/轉(zhuǎn)入時應(yīng)當(dāng)進行壓瘡和跌倒/墜床風(fēng)險評估，有導(dǎo)管患者應(yīng)進行導(dǎo)管風(fēng)險評估。住院期間根據(jù)病情實施動態(tài)評估，入院前3天每天評估1次，之后每周評估1次，連續(xù)評估3次風(fēng)險值均未達高危標(biāo)準(zhǔn)時可不再記錄，患者病情發(fā)生變化時隨時評估并記錄。精神科患者入院/轉(zhuǎn)入時還需做噎食、自殺、擅自離院和暴力攻擊4項風(fēng)險因素評估，科室護士長（或護理組長）在24小時內(nèi)對護理風(fēng)險評估進行審核并簽名。住院期間病情穩(wěn)定的高危及以上患者每周至少評估1次，連續(xù)評估3次風(fēng)險值均未達高危標(biāo)準(zhǔn)時可不再記錄，患者病情發(fā)生變化時隨時評估并記錄。高風(fēng)險患者需簽寫護理風(fēng)險告知記錄。危重患者護理記錄單危重患者護理計劃是指對危重患者按照護理程序制定護理措施的過程記錄。對危重患者啟用護理計劃單，并根據(jù)醫(yī)囑和病情變化進行動態(tài)調(diào)整。護理計劃應(yīng)與護理記錄保存一致。壓瘡觀察記錄單一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡（院內(nèi)、院外）立即啟用壓瘡觀察記錄單，詳細記錄壓瘡情況、采取措施和評價效果，病情穩(wěn)定的壓瘡患者每周至少觀察記錄2次，病情有變化時隨時記錄?；加袎函彽奈Ｖ鼗颊?，《臨床護理記錄單》中僅需書寫“壓瘡情況詳見壓瘡觀察記錄”。約束觀察記錄單約束觀察記錄是指對興奮躁動、自殺、自傷等患者實施保護性約束過程的客觀記錄。嚴格遵醫(yī)囑實施保護性約束，對患者實施保護性約束前須向家屬充分告知約束的目的和注意事項，并由家屬簽署約束同意書。患者約束期間，定時觀