雙向情感障礙的治療

xxx醫(yī)院

張三雙向情感障礙的治療藥物治療藥物治療的原則

根據(jù)病情需要，及時(shí)聯(lián)合用藥

一種藥物足量總療程后若是療效不好，可換用或加用另一種藥物

加強(qiáng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)

心境穩(wěn)定劑＋抗精神病藥兩種或兩種以上心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥聯(lián)合用藥原則急性期（一）盡快控制癥狀，縮短病程藥物足量、足療程時(shí)間為6－8周急性期（二）

藥物雙相障礙（躁狂發(fā)作期）：心境穩(wěn)定劑+抗精神病藥（口服或肌注），必要時(shí)電抽搐治療雙相障礙（抑郁發(fā)作期）：心境穩(wěn)定劑為主，睡眠不好時(shí)可使用苯二氮卓類藥物，必要時(shí)用抗抑郁劑或電抽搐治療注意事項(xiàng)要逐漸加量，同時(shí)觀察藥物反應(yīng)鞏固治療期從急性期癥狀完全緩解后即進(jìn)入此期主要治療藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期水平不變鞏固治療的時(shí)間：抑郁發(fā)作4-6個(gè)月躁狂或混合性發(fā)作2-3個(gè)月輔助心理治療，防止患者減藥或停藥維持治療期（一）鞏固治療期間之后，如無復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期藥物調(diào)整在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整減去聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑，或減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者預(yù)防復(fù)發(fā)效果好

以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜維持治療（二）

維持治療的時(shí)間沒有定論對(duì)于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)在停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長(zhǎng)維持治療期應(yīng)去除可能存在的社會(huì)心理不良因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果

適用癥抑郁發(fā)作癥狀十分嚴(yán)重抑郁持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過4周以上既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，本次發(fā)作仍以抑郁為主要癥狀有抑郁的家族史藥物選擇丁胺苯丙酮（布普品）

5-羥色胺重?cái)z取抑制劑不選誘發(fā)躁狂作用強(qiáng)的三環(huán)抗抑郁藥對(duì)雙相快速循環(huán)發(fā)作者，不宜使用抗抑郁劑抗抑郁劑使用的問題電抽搐治療適應(yīng)癥雙相障礙的嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作拒食、木僵嚴(yán)重自傷或自殺危險(xiǎn)極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無效或不能耐受者軀體疾病不能接受藥物治療者雙相抑郁治療概念進(jìn)展雙相障礙是一個(gè)終身疾病，不只是僅治療急性期雙相抑郁與單項(xiàng)抑郁治療不同，心境穩(wěn)定藥物在急性期治療中占突出位置：?jiǎn)我坏目挂钟羲幬镏委煵皇堑谝痪€治療，要在躁狂出現(xiàn)之前使用心境穩(wěn)定劑要注意抗抑郁藥物對(duì)雙相抑郁患者潛在的情感不穩(wěn)定作用（處方抗抑郁藥物對(duì)雙相抑郁I和II型患者的危險(xiǎn)效益也不同）多數(shù)臨床指南、專家共識(shí)和治療規(guī)則都推薦心境穩(wěn)定劑，尤其是拉莫三嗪或鋰鹽作為雙相I型抑郁一線治療藥物（對(duì)于嚴(yán)重抑郁患者，要考慮再聯(lián)合一種抗抑郁藥物，抗抑郁藥物與心境穩(wěn)定劑合用要比單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑起效快）對(duì)雙相II型抑郁患者，推薦拉莫三嗪或鋰鹽作為一線治療藥物心境穩(wěn)定劑的概念

對(duì)躁狂和抑郁均有效的藥物至少需符合以下條件之一對(duì)急性躁狂（或抑郁）有效對(duì)躁狂（或抑郁）的預(yù)防治療有效不加重原發(fā)病情或引起快速循環(huán)常用藥物心境穩(wěn)定劑

最常用的是碳酸鋰1）碳酸鋰:單、雙相情感障礙治療及預(yù)防2）抗癲癇類:卡巴西平、丙戊酸鹽等3）第二代抗精神病藥4）增效劑：鈣通道拮抗劑：異搏定、尼莫地平苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑的選擇急性躁狂或輕躁狂發(fā)作時(shí)，首選鋰鹽治療，如對(duì)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對(duì)鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽對(duì)快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作，首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療對(duì)于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑碳酸鋰（一）適應(yīng)證躁狂癥雙相情感障礙抑郁癥分裂-情感性精神病禁忌證腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用

12歲以下兒童、孕婦前3個(gè)月禁用腦器質(zhì)性疾病應(yīng)慎用嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用碳酸鋰（二）

不良反應(yīng)常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn)甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法

1000-1500mg/天，分2~3次服用碳酸鋰（三）鋰中毒當(dāng)血鋰濃度＞1.5mmol/L，會(huì)出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀；早期表現(xiàn)為不良反應(yīng)的加重，如頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細(xì)小變得粗大、反射亢進(jìn)當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害。血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命卡馬西平（一）Strengths:

使用時(shí)間很長(zhǎng)，精神科醫(yī)生中知曉度高一些證據(jù)表明對(duì)于維持期治療有效卡馬西平（二）在任何一個(gè)國(guó)家中都沒有被批準(zhǔn)用于雙相的治療藥物相互作用影響很大

致畸性—不推薦在妊娠婦女中使用粒細(xì)胞減少

皮疹的風(fēng)險(xiǎn)

沒有鋰鹽有效丙戊酸鹽（一）適應(yīng)證雙相情感障礙的躁狂發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作混合性發(fā)作對(duì)鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個(gè)人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時(shí)慎用。孕婦禁用

6歲以下禁用丙戊酸鹽（二）不良反應(yīng)：不良反應(yīng)發(fā)生率較低常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等；少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎藥物過量的早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識(shí)模糊或昏迷丙戊酸鹽（三）

用法與注意事項(xiàng)：抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開始，每次0.2g，每日2~3次；逐漸增加至每次0.3~0.4g，每日2~3次；高量不超過每日1.8g

治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)第一代抗精神病藥適應(yīng)證具有興奮、激惹、攻擊或精神病性癥狀的急性躁狂或混合性發(fā)作患者，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作患者藥物氯丙嗪氟哌啶醇缺點(diǎn)影響認(rèn)知功能，誘發(fā)抑郁，不宜長(zhǎng)期維持用藥。藥物喹硫平利培酮奧氮平阿立哌唑適應(yīng)證雙相障礙躁狂發(fā)作的急性期伴有精神病性的雙相障礙第二代抗精神病藥適應(yīng)證精神分裂癥雙相躁狂雙相抑郁禁忌癥有肝臟損害心血管疾病腦血管疾病其它有低血壓傾向的病人應(yīng)慎用喹硫平（一）

喹硫平（二）不良反應(yīng)：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常推薦劑量：

治療劑量為300-800mg/d，分次口服

阿立哌唑（一）對(duì)于急性躁狂有確切療效和其他非典型性抗精神病藥相比，副作用較少（體重增加，激素改變，錐外反應(yīng)等）阿立哌唑（二）

Weaknesses：

雙相維持期治療的有效性數(shù)據(jù)很少?zèng)]有證據(jù)表明雙相抑郁維持治療有效奧氮平（一）Strengths:

對(duì)于急性躁狂和維持期治療有效

可能有潛在的抗抑郁作用

較低的錐體外系反應(yīng)（與傳統(tǒng)的抗精神分裂癥藥物相比，如氟哌丁醇）奧氮平（二）

Weaknesses:體重增加與高血糖癥和糖尿病相關(guān)（類別效應(yīng)）與高泌乳素血癥相關(guān)（類別效應(yīng)）有嗜睡副作用價(jià)格貴，難使用耐受性差順應(yīng)性差，可能會(huì)導(dǎo)致過早地復(fù)發(fā)主要是對(duì)于躁狂效果好利培酮（一）Strengths:對(duì)于躁狂和混合相有效，無論是單藥或者添加治療

對(duì)于躁狂起效快

廣譜—對(duì)于躁狂（有或沒有精神癥狀的，或是混合發(fā)作）和相關(guān)的抑郁癥狀有效

不會(huì)導(dǎo)致體重增加和QT間期延長(zhǎng)利培酮（二）Weaknesses:

沒有抑郁相的相關(guān)研究與其他抗抑郁藥相比EPS發(fā)生率較高增效劑（一）鈣通道拮抗劑對(duì)躁狂癥狀有效和對(duì)抑郁發(fā)作也有一定的療效主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性雙相障礙維拉帕米（異博定）治療常用劑量80-240mg/d，分2次口服不良反應(yīng)有血壓下降、心動(dòng)過速、頭痛、惡心、嘔吐、便秘等治療期應(yīng)注意血壓和心電圖的變化尼莫地平

每日用量40-90mg/d，分2-3次口服偶有一過性頭暈頭痛、面部潮紅、胃腸不適等不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)避免與β受體阻斷劑或其他鈣離子拮抗劑合用增效劑（二）甲狀腺素片—使用時(shí)應(yīng)注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏(<130次/分)不要長(zhǎng)期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁患者T3的劑量為每日25ug，1周后可加至每日37.5-50ug；T4的劑量為每日80-200ug不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過速、血壓升高、面紅等苯二氮卓類藥物（一）

氯羥西泮（羅拉）和氯硝西泮在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時(shí)聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)藥物依賴苯二氮卓類藥物（二）氯羥西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服不良反應(yīng)主要有頭暈、疲勞、不安等氯硝西泮口服劑量為6-12mg/d，分2次口服；若肌肉注射，可每次1-2mg，每日1-2次不良反應(yīng)主要有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動(dòng)過速及皮疹等心境穩(wěn)定劑常見的不良反應(yīng)

－消化道反應(yīng)頻繁的惡心，嘔吐，腹瀉等癥狀減少心境穩(wěn)定劑（多數(shù)為碳酸鋰）的劑量維持水電解質(zhì)平衡，查電解質(zhì)，輸液促進(jìn)鋰鹽的排泄，如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是鉀低時(shí)要及時(shí)補(bǔ)鉀，可通過靜脈或口服途徑。若減量仍不能改善患者的癥狀，則必須停用心境穩(wěn)定劑患者的不良反應(yīng)消失，恢復(fù)正常的飲食后適時(shí)將心境穩(wěn)定劑加量或換用其他抗精神病藥，但宜比前次的劑量低肝臟損害、腎臟損害時(shí)的處理

出現(xiàn)肝臟損害或腎臟損害時(shí)則給予相應(yīng)的護(hù)肝或護(hù)腎處理，尤以肝損的發(fā)生率較高轉(zhuǎn)胺酶輕度升高：可給予口服護(hù)肝藥如肌肝片，肝太樂等藥如果轉(zhuǎn)胺酶經(jīng)過處理后不降反而繼續(xù)升高，則可考慮使用靜脈護(hù)肝藥物如甘立欣等；同時(shí)減少藥物劑量，或者換藥（可請(qǐng)傳染科協(xié)助治療）血液系統(tǒng)不良反應(yīng)時(shí)的處理

白細(xì)胞下降輕度下降時(shí)，可給予口服升白細(xì)胞的藥物如利血生、鯊肝醇、維生素B4或者升白胺等若出現(xiàn)進(jìn)行性下降則需停藥，考慮使用惠爾血或瑞白等升白細(xì)胞的藥物，同時(shí)隔離患者，防止感染血小板下降要嚴(yán)密觀察有無皮下或內(nèi)臟出血嚴(yán)重時(shí)需停用心境穩(wěn)定劑，使用止血的藥物（請(qǐng)血液內(nèi)科協(xié)助治療）鋰中毒的處理

輕度中毒時(shí)表現(xiàn)為不良反應(yīng)的加重，可按前述的消化道反應(yīng)處理中重度中毒立即停用碳酸鋰查電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡輸液促進(jìn)排泄氨茶堿堿化尿液，甘露醇滲透性利尿，不宜使用排鈉利尿藥嚴(yán)重病例可行血液透析及對(duì)癥支持治療卡馬西平所致的不良反應(yīng)處理出現(xiàn)剝脫性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，應(yīng)立即停用該藥物，請(qǐng)皮膚科協(xié)助處理上述不良反應(yīng)