工傷賠償協(xié)議書的樣本

第頁共頁工傷賠償協(xié)議書的樣本工傷賠償協(xié)議書甲方：（企業(yè)名稱）地址：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：（受害人姓名）身份證號碼：住址：鑒于乙方在工作中發(fā)生工傷事故，甲方作為乙方的用人單位，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規(guī)定，甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議：一、工傷事故的情況1.工傷發(fā)生時間：（年）年（月）月（日）日2.工傷發(fā)生地點：3.工傷事故經(jīng)過簡要描述：二、工傷賠償?shù)姆秶?.醫(yī)療費用：根據(jù)相關(guān)法規(guī)及甲方公司的實際情況，甲方將支付乙方的工傷醫(yī)療費用，包括住院治療、手術(shù)費、藥費、康復(fù)費等。2.一次性傷殘補(bǔ)助金：甲方將根據(jù)乙方的工傷傷殘程度，按照國家相關(guān)規(guī)定支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金。3.應(yīng)得工資失業(yè)費：從工傷發(fā)生之日起，乙方在醫(yī)療期內(nèi)不工作，甲方將按乙方原工資的80%支付乙方的失業(yè)費。4.勞動能力損失鑒定費用：甲方將支付乙方的勞動能力鑒定費用。三、賠償金額及支付方式1.醫(yī)療費用：乙方提交有效的醫(yī)療費用發(fā)票，甲方將根據(jù)實際情況支付乙方的醫(yī)療費用，支付方式為直接支付乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.一次性傷殘補(bǔ)助金：乙方提交有效的傷殘鑒定證明，甲方將根據(jù)乙方的傷殘程度，按照國家相關(guān)規(guī)定支付乙方的一次性傷殘補(bǔ)助金，支付方式為直接支付至乙方的銀行賬戶。3.應(yīng)得工資失業(yè)費：甲方將按照乙方原工資的80%支付乙方的失業(yè)費，支付方式為每月直接支付至乙方的銀行賬戶。4.勞動能力損失鑒定費用：乙方提供有效的勞動能力鑒定費用發(fā)票，甲方將支付乙方的勞動能力鑒定費用，支付方式為直接支付乙方個人。四、其他約定事項1.乙方在享受工傷賠償期間，需配合甲方對其工傷進(jìn)行復(fù)查，并按時提供相關(guān)醫(yī)療證明及費用發(fā)票等。2.乙方享受工傷保險期間，不得從事與工傷程度不符合的勞動，如有違反，甲方有權(quán)停止支付工傷賠償。3.醫(yī)療費用、傷殘補(bǔ)助金、失業(yè)費等的計算、支付等事宜，雙方應(yīng)當(dāng)按照國家相關(guān)法規(guī)和甲方公司內(nèi)部規(guī)定執(zhí)行。4.若乙方對工傷賠償金額有爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。5.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（企業(yè)名稱）：乙方（受害人）法定代表人簽字：