腦出血的護理-2

腦出血目錄頁1.概念2.病因及發(fā)病機制3.臨床表現(xiàn)及特點4.實驗室及其他檢查5.診斷要點6.護理診斷7.護理措施8.健康指導(dǎo)9.出院隨訪腦出血概念腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，在我國占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。是急性腦血管病中最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦出血病因高血壓合并細小動脈硬化是腦出血最常見的病因。腦出血的其他病因還有腦動脈粥樣硬化、血液病（再生障礙性貧血、白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血液病等）、腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病、腦動脈炎、夾層動脈瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、抗凝及溶栓治療等。腦出血發(fā)病機制在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，過度用力和情緒激動等外加因素使血壓進一步驟升，血管破裂而出血。其病機可能與以下因素有關(guān)：①長期高血壓可促使深穿支動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動脈瘤，當情緒激動、活動用力時，使血壓進一步升高，病變血管易于破裂而發(fā)生腦出血。②高血壓引起腦小動脈痙攣，造成其遠端腦組織缺氧、壞死而出血。過度疲勞情緒激動季節(jié)更迭過度用力腦出血02腦出血發(fā)病機制③腦動脈壁薄弱，肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏外彈力層，易破裂出血。④高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見，是因為供應(yīng)此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血破裂出血，又稱為出血動脈。圖1

豆紋動脈解剖示意圖腦出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。出血量小者，可表現(xiàn)為單純某一癥狀或體征，無全腦癥狀或較輕;出血量大者，發(fā)病后立即昏迷，全腦癥狀明顯，出現(xiàn)腦水腫或腦疝。發(fā)生在腦干的出血，即使出血量不大，病情也較兇險。腦出血臨床特點①多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高;②體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀;③起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰;④有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀;⑤發(fā)病時血壓明顯升高。腦出血部位1.殼核出血2.丘腦出血3.腦干出血4.小腦出血5.腦室出血6.腦葉出血腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(1)殼核出血：最常見，約占腦出血的50%～60%，系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致。病人常出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲(三偏征)，雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視:優(yōu)勢半球損害可有失語。出血量小者(<30m)臨床癥狀較輕:出血量大者(>30m)可有意識障礙，引起腦疝甚至死亡。腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(2)丘腦出血:約占腦出血的20%，系丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂所致。病人常有“三偏征”，通常感覺障礙重于運動障礙。深、淺感覺均有障礙，但深感覺障礙更明顯，可出現(xiàn)特征性眼征，如兩眼不能向上凝視或凝視鼻尖、眼球會聚障礙和瞳孔對光反射遲鈍等。優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)丘腦性失語(言語緩慢而不清、重復(fù)語言、發(fā)音困難、復(fù)述相對較好，朗讀存在障礙等)，也可出現(xiàn)丘腦性癡呆(記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變等)。腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(3)腦干出血:約占腦出血的10%，系基底動脈的腦橋支破裂所致。絕大多數(shù)為腦橋出血(腦干出血最常見部位)，腦橋出血病人常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。大量出血(血腫>Sml)者，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，病人立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣(交感神經(jīng)纖維受損所致，對光反射存在)、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物(應(yīng)激性潰瘍)中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭和四肢癱瘓，多于48小時內(nèi)死亡。出血量少者無意識障礙。中樞性高熱由于丘腦下部散熱中樞受損所致，表現(xiàn)為體溫迅速升高，達39~40C以上，軀干溫度高，肢體溫度次之，解熱鎮(zhèn)痛藥無效，物理降溫療法有效。腦出血不同部位出血表現(xiàn)(4)小腦出血:約占腦出血的10%，多由小腦上動脈破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼球震顫、病變側(cè)共濟失調(diào)、站立和步態(tài)不穩(wěn)等，無肢體癱瘓。出血量較大者，尤其是小腦蚓部出血，發(fā)病時或發(fā)病后12~24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、呼吸節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝形成而死亡(血腫壓迫腦干之故)。腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(5)腦室出血:約占腦出血的3%~5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實質(zhì)出血破入腦室。出血量較少時，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，多無意識障礙及偏癱、失語等局灶性神經(jīng)體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量大時，很快進入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、四肢肌張力增高、腦膜刺激征陽性、早期出現(xiàn)去腦強直發(fā)作;常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等，預(yù)后差，多迅速死亡。腦出血不同部位出血表現(xiàn)

(6)腦葉出血:約占腦出血的5%~10%，常由腦淀粉樣血管病(CAA)腦動靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，肢體癱瘓較輕，昏迷少見。額葉出血可有前額痛、嘔吐、對側(cè)偏癱和精神障礙，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)運動性失語。頂葉出血偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著;對側(cè)下象限盲;優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)混合性失語。顳葉出血表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓;對側(cè)上象限盲;優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性或混合性失語;可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。枕葉出血表現(xiàn)為對側(cè)同向性偏盲，可有一過性黑蒙和視物變形;多無肢體癱瘓。實驗室及其他檢查

1.頭顱CT檢查是確診腦出血的首選檢查方法，可清晰、準確顯示出血部位、出血范圍、血腫形態(tài)、腦水腫情況及是否破入腦室等。有助于指導(dǎo)治療、護理和判斷預(yù)后。發(fā)病后即刻出現(xiàn)邊界清楚的高密度影像。2.頭顱MRI檢查比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。3.腦脊液檢查腦脊液壓力增高，血液破入腦室者腦脊液呈血性。重癥依據(jù)臨床表現(xiàn)可確診者不宜進行此項檢查，以免誘發(fā)腦疝。4.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等?！驹\斷要點】圖1殼核出血圖2丘腦出血圖3腦干出血輔助檢查圖4小腦出血圖3頂葉出血輔助檢查診斷要點

50歲以上中老年患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙等，應(yīng)高度懷疑腦出血，CT檢查可明確診斷。治療要點

治療原則為脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致激發(fā)性損害、促進神經(jīng)功能恢復(fù)、防止并發(fā)癥。1.一般治療2.控制腦水腫3.調(diào)整血壓4.維持生命功能和防治并發(fā)癥5.外科手術(shù)治療（去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等）6.亞低溫療法亞低溫療7.康復(fù)治療控制血壓藥物

腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制高血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。①硝苯地平緩釋片10～20mgpoq12h②苯璜酸氨氯地平片5mgpoqd③卡托普利片25mgpotid④厄貝沙坦片150mgpoqd⑤厄貝沙坦氫氯噻嗪片1～2片poqd常見護理診斷及問題1.急性意識障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥腦疝、消化道出血、墜積性肺炎、泌尿系感染等。3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、運動功能障礙有關(guān)。4.軀體移動障礙與意識障礙、肢體運動障礙有關(guān)。5.語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。護理措施

1.生活護理急性期應(yīng)絕對臥床休息2～4周，抬高床頭15°～30°，以促進腦部靜脈回流。躁動患者加保護性床欄，必要時用約束帶適當約束?；颊咂脚P位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止嘔吐物反流引起誤吸。頭置冰袋或冰帽，以減少腦細胞耗氧量。發(fā)病24～48小時內(nèi)避免搬動，保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激，避免咳嗽和用力排便。2.飲食護理遵醫(yī)囑禁食24～48小時。發(fā)病3天后，如不能進食者鼻飼，以保證營養(yǎng)供給。出血停止后給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，防止胃黏膜損傷及加重出血。護理措施

1.急性期急性期應(yīng)絕對臥床休息2～4周，抬高床頭15°～30°，以促進腦部靜脈回流。躁動患者加保護性床欄，必要時用約束帶適當約束?；颊咂脚P位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止嘔吐物反流引起誤吸。頭置冰袋或冰帽，以減少腦細胞耗氧量。發(fā)病24～48小時內(nèi)避免搬動，保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激，避免咳嗽和用力排便。2.飲食護理遵醫(yī)囑禁食24～48小時。發(fā)病3天后，如不能進食者鼻飼，以保證營養(yǎng)供給。出血停止后給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，防止胃黏膜損傷及加重出血。護理措施

3.病情觀察觀察患者生命體征的變化，有無頭痛、嘔吐、飽脹、尿量減少及瞳孔異常等癥狀和體征。胃管鼻飼的患者，每次鼻飼前先抽吸胃液，并觀察其顏色，如為咖啡色或血性，提示發(fā)生出血。觀察患者大便的量、顏色和性狀，進行大便隱血試驗以及時發(fā)現(xiàn)小量出血。觀察患者有無面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷、煩躁不安、尿量減少、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)。4.藥物護理遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。甘露醇應(yīng)在15～30分鐘內(nèi)滴完，注意防止藥液外滲，注意尿量與電解質(zhì)的變化，尤其應(yīng)注意有無低血鉀發(fā)生。護理措施5.對癥護理腦疝是腦出血的主要死亡原因之一，因此應(yīng)嚴密觀察神志、瞳孔和生命體征的變化。如發(fā)現(xiàn)煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等、血壓進行性升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀時，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，迅速降低顱內(nèi)壓：①迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250mL。②迅速清除嘔吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。③備好氣管切開包和腦室引流包。④避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素（劇咳、打噴嚏、躁動、用力排便、大量輸液等）。

護理措施

6.心理護理腦出血發(fā)病突然，急性期后常留有偏癱、語言障礙等后遺癥，患者容易產(chǎn)生恐懼、煩躁、抑郁等情緒，從而影響治療效果及患者的生活質(zhì)量。因此應(yīng)對患者表現(xiàn)出極大的熱情和關(guān)心，穩(wěn)定患者的情緒；其次還應(yīng)對其進行心理疏導(dǎo)，向其講解腦出血的有關(guān)知識，告知患者只要堅持功能鍛煉，許多癥狀、體征可在1～3年內(nèi)逐漸改善，以免因心理壓力而影響腦功能的恢復(fù)。7.康復(fù)護理神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定48～72小時后，患者即應(yīng)開始早期康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、語言功能康復(fù)訓(xùn)練等。健康指導(dǎo)

1.疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)高血壓患者避免引起血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力或腦力過度勞累和突然用力；低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食；戒煙酒；養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢。2.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測告知患者和家屬疾病的基本病因、主要危險因素和防治原則，遵醫(yī)囑正確服用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。教會患者及家屬測量血壓的方法和對疾病早期表現(xiàn)的識別，發(fā)現(xiàn)血壓異常波動或無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥、肢體麻木、乏力或語言交流困難等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。健康指導(dǎo)3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)教會家屬有關(guān)護理知識和改善后遺癥的方法，盡量使患者做到日常生活自理，康復(fù)訓(xùn)練時注意克服急于