哮喘的簡介與防治課件

哮喘的簡介與防治主講：**世界哮喘病日WorldAsthmaDay哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾?。痪哂写?、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化

哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，在不同國家的發(fā)病率占人群的1%-18%，哮喘癥狀的特點為強度隨時間變化，通常有觸發(fā)因素為如抗原或刺激物暴露、季節(jié)變化或病毒性呼吸道感染；Definition哮喘的定義DefinitionofAsthma支氣管哮喘是由多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥

細胞:嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞(Th2),B細胞,嗜堿細胞、中性粒細胞和居民細胞如上皮細胞和成纖維細胞Inflammation≠InfectionInflammationInfection哮喘的本質(zhì)Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細胞浸潤為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主

抗生素抗感染治療為主主要特征：慢性氣道炎癥，氣道對多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn)：為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生，可自然緩解或經(jīng)治療緩解。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達到臨床控制。DefinitionofAsthma哮喘常見表型過敏性哮喘非過敏性哮喘遲發(fā)哮喘伴固定性氣流受限的哮喘肥胖伴哮喘童年發(fā)病，常有過敏性疾病史或相應(yīng)家族史，如濕疹，過敏性鼻炎，食物或藥物過敏史等。誘導痰或病理學顯示氣道較多嗜酸性粒細胞浸潤。這種哮喘常常對吸入激素治療反應(yīng)較好。過敏性哮喘：

一些成人哮喘與過敏無關(guān)，此類患者痰里細胞可為中性粒細胞、嗜酸性粒細胞或只有很少量炎癥細胞（粒細胞缺乏性哮喘paucigranulocyticasthma）。此類患者吸入激素治療效果差一些。非過敏性哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次發(fā)生哮喘，這些患者多為非過敏性哮喘，常需要大劑量吸入激素或?qū)に叵鄬δ褪?。遲發(fā)哮喘：一些患者長期哮喘，因氣道重塑產(chǎn)生固定氣流受限。伴固定性氣流受限的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道癥狀明顯，但氣道嗜酸性粒細胞性炎癥并不明顯。肥胖伴哮喘：哮喘的病因

遺傳因素：

多基因遺傳,家族聚集性。

atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等環(huán)境因素

Allergens（過敏原）AirPollutants（空氣污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（運動）Weatherchanges（天氣變化）Food,additives,drugs（食物、添加劑、藥物）etc.哮喘的病因

炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素

(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機制

急性炎癥

發(fā)作時間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖細胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性\氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔臨床表現(xiàn)一、癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴張藥或自行緩解

臨床表現(xiàn)哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘哮喘診斷

患者有喘息等癥狀詢問病史及輔助檢查排除其他疾病（否）

肺功能或PEF、舒張試驗、激發(fā)試驗

確定診斷一、哮喘特征性呼吸道癥狀1.以下癥狀超過一個，尤其成人：喘息、氣短、咳嗽、胸悶；2.癥狀通常在夜間或凌晨惡化；3.癥狀隨時間變化和強度變化；4.觸發(fā)癥狀的因素：病毒感染（感冒）、運動、過敏原暴露、氣候變化、大笑、刺激性物質(zhì)如汽車尾氣、香煙及強刺激性氣味。哮喘診斷哮喘診斷哮喘可能性較小的癥狀1.孤立性咳嗽（無其他呼吸道癥狀）；2.慢性咳痰；3.與頭暈、頭重腳輕、外周刺痛（感覺異常）等相伴隨的氣短；4.胸痛；5.運動誘發(fā)的呼吸困難伴喘鳴（即：運動的時候喘憋）哮喘診斷二、肺功能測定支持哮喘（常見）：獲得可逆性氣流受限的證據(jù)（以下一項或多項陽性）1、支氣管舒張實驗陽性（停用SABA4小時以上、LABA15小時以上），成人改善FEV1（第一秒用力呼氣容積）>12%且其絕對值增加200ml，兒童>12%。2、兩周PEF（呼氣峰值流速）日變異率成人>10%、兒童>13%3、經(jīng)4周抗炎治療肺功能顯著改善（成人FEV1較基線值改善>12%、200ml，或PEF改善超過20%）哮喘診斷4、運動誘發(fā)實驗陽性（成人FEV1較基線降低10%、200mL，兒童FEV1降低12%以上，或PEF降低超過15%）。5、支氣管激發(fā)試驗陽性（僅用于成人）6、不同次就診之間肺功能測定差異巨大：成人FEV1差異>12%、200mL，兒童FEV1差別12%以上或PEF差異超過15%。實驗室和其它檢查1、血液檢查：IgE測定，嗜酸性粒細胞增高2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3、肺功能檢查：略實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查實驗室和其它檢查4、動脈血氣分析哮喘嚴重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；

6、特異性變應(yīng)原的檢測測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍哮喘的分期哮喘的分級哮喘的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級哮喘嚴重程度既涉及疾病本身的嚴重性，也涉及其對治療的反應(yīng)根據(jù)臨床控制水平對哮喘進行分類臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最佳值（若已知）急性加重無每年≥1次任何1周有1次

分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴重程度的分級小結(jié)分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期如：急性發(fā)作期（重度）分級如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項哮喘治療(Treatment)

哮喘治療模式：評估、治療……

GINA2014指南指出：哮喘治療的目標是達到并維持臨床控制治療

以達到哮喘控制第二步第一步評估哮喘控制水平哮喘治療特點1.不能根治2.長期規(guī)范化治療使80%的患者達到良好或完全的臨床控制哮喘治療方法一、確定并減少危險因素脫離變應(yīng)原二.藥物治療

(Drugtreatment)哮喘治療的進展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用

LA?A

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效

2受體激動劑害怕使用短效

2受體激動劑1972年開始吸入激素的治療第1級第2級第3級第4級第5級GINA2014:治療分級

哮喘教育

環(huán)境控制按需使用速效β2-激動劑低劑量ICS可作為備選，尤其是存在急性發(fā)作風險按需使用速效β2-激動劑控制藥物選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或兩種低劑量ICS低劑量ICS加LABA中或高劑量ICS加LABA口服糖皮質(zhì)激素

(最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿降級升級ICS:吸入糖皮質(zhì)激素LABA:長效β2-激動劑不建議規(guī)律使用短效或長效β2-激動劑，除非同時規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素升級治療1）持續(xù)升級：升級治療至少維持2～3個月，而后再評估，若無效則降至升級前級別，并考慮加用其他治療方法；2）短期升級：一般1～2周，主要是針對病毒感染或過敏季節(jié)的來臨；3）每日劑量調(diào)整：主要是針對使用布地奈德/福莫特羅或者二丙酸倍氯米松/福莫特羅作為控制和緩解藥物者，需要臨時作為緩解藥物應(yīng)用時，可根據(jù)癥狀增加劑量，癥狀緩解后需恢復(fù)至維持劑量。降級治療1）哮喘癥狀得到良好控制，且肺功能已穩(wěn)定3個月及以上，則考慮降級治療。如果存在急性發(fā)作或固定氣流受限的危險因素，無嚴密監(jiān)管下不可降級治療；2）選擇適當時間（無呼吸道感染等）；3）采用的各級治療均為試驗性治療；4）每3個月降低ICS劑量25～50%，對于大多數(shù)患者是安全可行的。對于停藥，新版指南認為如果過去6～12個月內(nèi)無癥狀，且無任何危險因素，可考慮停用控制藥物。藥物治療藥物治療目前，糖皮質(zhì)激素是哮喘治療中最有效的抗炎藥物，研究證實它能改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)，緩解癥狀，減少急性發(fā)作的頻