重型顱腦損傷病人的護理查房課件

重型顱腦損傷病人的護理查房重型顱腦損傷病人的護理查房病例資料患者,XX，男性，57歲，因“頭部外傷后神志不清一小時”于2012年11月21日急診入院。行“右側血腫清除術·雙側開顱去骨瓣減壓術”手術順利，23日行氣管切開術。12月10日病情穩(wěn)定轉回腦外科進一步治療。2013年1月7日行“枕角側腦室腹腔引流術”手術順利，11日出現(xiàn)喘息性呼吸困難，血性痰，呼吸心跳加快轉入我科進一步搶救。重型顱腦損傷病人的護理查房病例資料入室時神志中度昏迷，左側瞳孔直徑約3.5mm,右側瞳孔直徑約3.0mm，對光反射均消失，體溫38度，心率144次/分，呼吸36次/分，血壓150/100mmHg,保留氣管切開，接呼吸機輔助呼吸，腦室腹腔分流手術切口干燥，骶尾部Ⅲ期壓瘡重型顱腦損傷病人的護理查房診斷雙側顳葉鉤回疝右額顳葉腦挫裂傷右額顳頂葉硬膜下血腫左側顳部硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肺部感染呼吸衰竭顱底骨折右側顴弓骨折左側顳頂骨骨折軟組織挫傷腦積水分流術后重型顱腦損傷病人的護理查房治療呼吸機輔助呼吸加強抗感染祛痰，加強氣道管理平喘，抑酸護胃保護重要臟器功能營養(yǎng)腦神經(jīng)，促醒營養(yǎng)支持重型顱腦損傷病人的護理查房主要護理問題清理呼吸道無效:與意識障礙痰液無法自主排出有關皮膚完整性受損：與長期臥床有關營養(yǎng)失調，低于身體需要量：與進食少有關潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）

潛在并發(fā)癥:腦疝潛在并發(fā)癥：便秘自理缺陷：與意識障礙有關重型顱腦損傷病人的護理查房護理措施1，清理呼吸道無效:痰液無法自主排出

（1）及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢（2）加強翻身拍背

(3)加強霧化濕化祛除痰液（4）按需吸痰2，皮膚完整性受損

（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。重型顱腦損傷病人的護理查房護理措施3，營養(yǎng)失調，低于機體需要量

(1):監(jiān)測患者電解質結果

(2)：合理飲食

(3)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充電解質，補充能量重型顱腦損傷病人的護理查房護理措施4，潛在并發(fā)癥：感染（1):定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫（2）保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理（3）加強會陰護理，每日碘伏消毒會陰口兩次

(4)體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥重型顱腦損傷病人的護理查房護理措施5，潛在并發(fā)癥：腦疝（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫（2）密切觀察及記錄病人的意識，瞳孔，生命體征的變化（3）觀察有無腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質，注意最近一次CT的掃描結果重型顱腦損傷病人的護理查房護理措施6.潛在并發(fā)癥：便秘

（1）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。7.自理缺陷：與意識障礙有關（1）做好生活護理，如口腔，擦浴

(2)協(xié)助病人翻身拍背，每兩小時一次（3）及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢

(4)使用床欄，約束帶，專人守護重型顱腦損傷病人的護理查房腦出血是指非外傷性腦實質內的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。

重型顱腦損傷病人的護理查房病史及癥狀多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動狀態(tài)時起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關.重型顱腦損傷病人的護理查房查體發(fā)現(xiàn)有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側縮小或散大、雙側大小不等，光反應遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。重型顱腦損傷病人的護理查房局限性定位體征殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側半球可有失語；丘腦型：可有偏癱、偏身感覺障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能、瞳孔縮小；腦葉型：意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；重型顱腦損傷病人的護理查房局限性定位體征橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運動障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟失調、重型者昏迷四肢松軟等；腦室型：針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強直。重型顱腦損傷病人的護理查房治療原則降低顱內壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。

但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。

重型顱腦損傷病人的護理查房治療方法一般處理；①保持安靜、絕對臥床，不宜長途運送及過多搬動，以免加重出血；②保持呼吸道通暢，隨時清除口腔分泌物或嘔吐物。預防及治療并發(fā)癥，重癥病人應特別加強基礎護理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預防壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應注意保持于功能位置，按摩及被動運動，以防關節(jié)攣縮；手術治療重型顱腦損傷病人的護理查房病情觀察意識狀態(tài)瞳孔生命體征肢體運動和椎體束征顱內壓增高的三主征并發(fā)癥的觀察重型顱腦損傷病人的護理查房腦出血的并發(fā)癥應激性潰瘍感染繼發(fā)性癲癇電解質及酸堿平衡紊亂中樞性高熱腦心綜合