宮頸癌診療指南

最新：宮頸癌診療指南（全文）一、概述子宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一,發(fā)病率在我國(guó)女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。然而值得關(guān)注的是近年來(lái)子宮頸癌的平均發(fā)病年齡在逐漸降低，有年輕化趨勢(shì)。因此，十分有必要在全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。另一方面，宮頸癌的發(fā)生可通過(guò)對(duì)癌前病變的檢查和處理得以有效控制。西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)顯示，宮頸癌的發(fā)生率在密切篩查的人群中減少了70%?90%。2020年11月17日，WHO啟動(dòng)了“加速消除宮頸癌”的全球戰(zhàn)略。本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占所有宮頸癌的90%以上。部分特殊病理類(lèi)型，如小細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)尚未達(dá)成共識(shí)，故本指南不適合用于這些少見(jiàn)病理類(lèi)型的宮頸癌。二、病因?qū)W（一）HPV感染。目前已發(fā)現(xiàn)和鑒定出2多個(gè)亞型的HPV，大約有54種可以感染生殖道黏膜。（二）行為性危險(xiǎn)因素。由于HPV主要是通過(guò)性傳播，所以一些可能增加HPV感染的因素如初次性生活開(kāi)始年齡小、多個(gè)性伴侶或性伴侶有多個(gè)性伙伴、性衛(wèi)生不良或者有性傳播疾病病史會(huì)增加HPV感染風(fēng)險(xiǎn)，從而增加宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。月經(jīng)及孕產(chǎn)因素：早婚、早育，多孕多產(chǎn)、經(jīng)期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良。吸煙。4.服避孕藥。自身免疫性疾病或者長(zhǎng)期免疫抑制（如腎移植患者需要長(zhǎng)期服免疫抑制藥物）。營(yíng)養(yǎng)狀況不良，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：如。胡蘿卜素、葉酸、維生素A、維生素C缺乏、微量元素的失衡等。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀。宮頸癌前病變和宮頸癌早期可以沒(méi)有任何癥狀，隨著病變嚴(yán)重程度的增加，會(huì)出現(xiàn)接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期宮頸癌還可出現(xiàn)陰道大量出血，可合并有水樣甚至米湯樣白帶，另外可能出現(xiàn)由于腫瘤侵犯其他器官所導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀，如侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)痿，侵犯宮旁壓迫輸尿管導(dǎo)致腎盂積水可能出現(xiàn)腰疼，肺轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致咳嗽、咯血等相關(guān)癥狀；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質(zhì)情況。（二）體征。宮頸早期浸潤(rùn)癌（IA1期和IA2期）可能沒(méi)有任何相關(guān)異常體征，宮頸浸潤(rùn)癌（IB1期以上）通過(guò)婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸腫物，大體上可分為菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型以及頸管型，頸管型有時(shí)候表現(xiàn)為宮頸表面光滑，僅宮頸管明顯增粗，質(zhì)地變硬。如果陰道受侵可發(fā)現(xiàn)陰道穹窿或陰道壁腫瘤。宮旁受累患者婦科檢查三合診可發(fā)現(xiàn)宮旁增厚，如IIIB期患者腫瘤一直延伸到盆壁；晚期患者可能在腹股溝或鎖骨上區(qū)域捫及腫大淋巴結(jié)。四、診斷檢查（一）宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè)。宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè)是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變（CIN）的初篩手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應(yīng)在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）OHPV檢測(cè)可以作為T(mén)CT的有效補(bǔ)充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對(duì)于HPV16及18型陽(yáng)性的患者建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，進(jìn)行組織學(xué)活檢。（二）陰道鏡檢查。陰道鏡檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌、確定病變部位有重要作用，可提高活檢的陽(yáng)性率。（三）婦科檢查。視診觸診（四）病理診斷。陰道鏡或直視下的宮頸組織學(xué)活檢病理檢查是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于少見(jiàn)或疑難病理類(lèi)型（如腺癌或小細(xì)胞癌等），應(yīng)行免疫組化檢查協(xié)助鑒別和診斷。對(duì)于多次咬取活檢仍不能確診者，需進(jìn)一步采取較深部組織時(shí)可用切取法。（五）影像學(xué)檢查。由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)子宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可被確診。在子宮頸癌診斷中影像學(xué)檢查的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并用于療效評(píng)價(jià)。用于子宮頸癌的影像檢查方法包括：腹盆腔超聲主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及腹盆腔其他臟器的轉(zhuǎn)移情況，另外可發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。由于分辨率的限制，目前對(duì)于宮頸局部病變以及全身轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估主要還是依靠核磁和CT檢查。盆腔MRI無(wú)輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是子宮頸癌最佳影像學(xué)檢查方法，有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對(duì)活檢為CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；明確病變侵犯范圍，提供治療前分期的重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸基質(zhì)的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時(shí)對(duì)病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結(jié)合鏡檢。同時(shí)檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于非手術(shù)治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫(huà)、治療中療效監(jiān)測(cè)、治療末療效評(píng)估及治療后隨診。腹盆腔CT:CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對(duì)局限于宮頸的早期子宮頸癌觀察效果差；增強(qiáng)CT掃描對(duì)比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍OCT的優(yōu)勢(shì)主要在于顯示中晚期病變方面，評(píng)價(jià)宮頸病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)（如膀胱、直腸等）的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉(zhuǎn)移。對(duì)于有核磁禁忌證的患者可選擇CT檢查。胸部射線攝影及胸部CT檢查核醫(yī)學(xué)影像檢查不推薦使用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（PET-CT）評(píng)價(jià)宮頸癌的局部浸潤(rùn)情況，但對(duì)于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：（1）FIGO分期為IB1期及以上的初診患者療前分期（包括IB1期有保留生育功能需求的患者）；（2）因其他原因行單純子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評(píng)估者;（3）擬行放射治療需影像輔助勾畫(huà)靶區(qū)（4）存在高危因素的患者治療結(jié)束3?6個(gè)月后隨訪監(jiān)測(cè)；（5）隨訪過(guò)程中可疑出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關(guān)腫瘤標(biāo)志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。腔鏡檢查膀胱鏡、直腸鏡：（六）腫瘤標(biāo)志物檢查。鱗癌相關(guān)抗原是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清鱗癌相關(guān)抗原水平超過(guò)1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，所以鱗癌相關(guān)抗原是子宮頸癌診治過(guò)程中最常被檢測(cè)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。宮頸腺癌可以有癌胚抗原、糖類(lèi)抗原（CA）125或CA19-9的升高。五、子宮頸癌的分類(lèi)和分期（一）子宮頸癌的組織學(xué)分類(lèi)。子宮頸癌主要包括宮頸鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺鱗癌及其他少見(jiàn)類(lèi)型。其中鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)，約占80%，腺癌占15%?20%。（二）子宮頸癌的分期。目前采用的是FIGO2018年會(huì)議修改的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。六、治療（一）子宮頸癌的治療方式。宮頸鏡下浸潤(rùn)癌（微小浸潤(rùn)癌）即IA期，由于IA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測(cè)量，正確診斷需行錐切活檢，準(zhǔn)確地診斷IA期宮頸癌需對(duì)切緣陰性的錐切標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的病理檢查。IA1期無(wú)生育要求者可行筋膜外全子宮切除術(shù)（I型子宮切除術(shù)）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性則定期隨訪。IA2期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為3%?5%，可行次廣泛子宮切除術(shù)（II型改良根治性子宮切除術(shù)）加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）或根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（對(duì)于有生育要求的患者建議施根治性宮頸切除術(shù)）。宮頸浸潤(rùn)癌（1）IB1、IIB2、IIA1期：采用手術(shù)或放療，預(yù)后均良好。（2）IB3、IIA2期：可選擇的治療方法有：①同步放化療；②根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；③新輔助化療后手術(shù)；④同步放化療后輔助子宮切除術(shù)。以上方法首選同步放化療°FIGO指南（2018年）推薦的局部晚期宮頸癌的治療還包括另外一種選擇即新輔助化療后行根治性子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)切除術(shù)。（3）IIB?IVA期：同步放化療（具體方案見(jiàn)放射治療及增敏化療）（4）IVB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術(shù)或個(gè)體化放療。（二）外科治療。手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌，即Ia-HA期。手術(shù)包括子宮切除與淋巴結(jié)切除兩部分。I型:筋膜外子宮切除術(shù)。［適用于IA1期不伴有淋巴血管間隙受侵（LVSI）的患者］H型：改良根治性子宮切除術(shù)，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（三）放射治療。對(duì)于不具備放療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行治療；對(duì)未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設(shè)備的醫(yī)療單位，應(yīng)建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應(yīng)設(shè)別的單位會(huì)診咨詢，做好雙向轉(zhuǎn)診工作，以避免放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。早期宮頸癌患者手術(shù)后早期子宮頸癌患者手術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高危因素（手術(shù)切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）或中危因素（術(shù)中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質(zhì)受侵和/或脈管間隙受侵）時(shí)需補(bǔ)充術(shù)后輔助放療。放療的原則惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細(xì)胞，盡最大可能保護(hù)正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當(dāng)?shù)闹委煿ぞ摺⑦m宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個(gè)別對(duì)待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。體外照射（1）常規(guī)放療：（2）三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療：近距離照射（1）體內(nèi)照射的放射源：見(jiàn)表4（2）傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射法：（3）后裝腔內(nèi)放療及劑量計(jì)算：腔內(nèi)照射與體外照射的組合放療并發(fā)癥（1）近期并發(fā)癥：（2）遠(yuǎn)期并發(fā)癥：危及器官的耐受劑量（四）化學(xué)治療?；熢趯m頸癌治療中的作用越來(lái)引起重視，主要應(yīng)于用放療時(shí)單藥或聯(lián)合化療進(jìn)行放療增敏，即同步放化療。另外，還有術(shù)前的新輔助化療以及晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓?fù)涮婵档取Ｍ椒呕熢诜暖煹耐瑫r(shí)進(jìn)行的化療，也稱(chēng)為增敏化療。新輔助化療新輔助化療是指患者在手術(shù)前行2?3個(gè)療程的化療，目的在于：縮小腫瘤體積，消滅微轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶，使原來(lái)不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。系統(tǒng)性化療主要用于既不能手術(shù)也不能放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者。七、隨訪對(duì)于新發(fā)宮頸