產(chǎn)后出血講稿一通州

產(chǎn)后出血

第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。定義postpartumhemorrhage胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱(chēng)為產(chǎn)后出血。胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)超過(guò)400ml。第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。發(fā)生率

占分娩總數(shù)的2％－3％。

目前是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首位因素第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)不完全取決于出血的量和速率，還取決于婦女的健康狀態(tài)，因此認(rèn)為有用的定義應(yīng)考慮失血引起生理變化，甚至威脅到婦女的生命。第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。WHO統(tǒng)計(jì)顯示在全球范圍內(nèi)每年死于妊娠并發(fā)癥及分娩的婦女約515000人，約有1/4死產(chǎn)后出血。約有4%的陰道分娩和6%的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血量超1000ml，其中75%～90%是因?qū)m縮乏力。第五頁(yè)，共七十四頁(yè)。發(fā)病現(xiàn)狀開(kāi)展中國(guó)家產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)科第一位死亡原因。興旺國(guó)家已根本消除了此病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。中國(guó)：院內(nèi)發(fā)生本病根本無(wú)死亡；院外發(fā)生或偏遠(yuǎn)基層醫(yī)院發(fā)生者仍有較高的死亡率。第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

產(chǎn)科出血特點(diǎn)出血迅猛、量大，難以準(zhǔn)確估計(jì)出血量。孕產(chǎn)婦耐受能力好，早期往往病癥不明顯。臨床病癥明顯時(shí)已進(jìn)入休克晚期，容易失去最正確答案搶救時(shí)期。第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)

產(chǎn)前為適應(yīng)產(chǎn)時(shí)生理性失血，孕晚期

血漿量增加40-60%，約1-2升

紅細(xì)胞增加24%第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)

解剖結(jié)構(gòu):

子宮收縮

→壓迫螺旋狀交叉血管

肌纖維縮復(fù)

→血液滯留

→

血栓形成

→止血

胎盤(pán)剝離面

→子宮肌層收縮壓迫

血管使其管腔關(guān)閉

→止血。第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)

妊娠晚期

血液高凝狀態(tài)

→纖維蛋白原、凝

血因子VII、VIII、IX增加

→

纖維蛋白溶解酶活性降低，前列

腺素的增加可加速血小板聚集。第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。產(chǎn)后出血分類(lèi)按發(fā)生時(shí)間分類(lèi)：早期：發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi),發(fā)生率4-6%晚期：產(chǎn)后24小時(shí)-6至12周,發(fā)生率約1%第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。產(chǎn)后出血病因早發(fā)：子宮收縮乏力，占80%以上

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)胎盤(pán)殘留，特別是胎盤(pán)植入

子宮內(nèi)翻凝血障礙晚發(fā)：子宮復(fù)舊不全

胎盤(pán)胎膜殘留

感染

第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。子宮收縮乏力產(chǎn)后出血主要原因是子宮收縮乏力，約占80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)后出血占90%第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

子宮收縮乏力性出血——病因全身疾病:體質(zhì)虛弱,急慢性病史,

精神緊張,使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑產(chǎn)科并發(fā)癥：妊娠期高血壓、前

置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)程延長(zhǎng)、

滯產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮乏力需催產(chǎn)、

難產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等。第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。局部因素：(1)子宮肌壁過(guò)度膨脹，肌纖維過(guò)度伸張，影響肌纖維縮復(fù)。(2)子宮肌纖維受損,結(jié)締組織相對(duì)增多.(3)子宮發(fā)育不良,子宮肌瘤,子宮體手術(shù)疤痕(4)膀胱、直腸過(guò)度充盈(5)子宮頸口較緊或過(guò)度屈曲,宮腔積血,影響子宮收縮。

第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。軟產(chǎn)道裂傷—病因?qū)m縮過(guò)強(qiáng)產(chǎn)程過(guò)快胎兒過(guò)大接生保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)陰道手術(shù)助產(chǎn)會(huì)陰彈性差第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。凝血功能障礙

羊水栓塞

子癇前期重度

胎盤(pán)早剝

死胎產(chǎn)后任何導(dǎo)致凝血功能障礙、凝血因子減少的因素，均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。胎盤(pán)因素—病因胎盤(pán)剝離不全胎盤(pán)剝離后滯留胎盤(pán)嵌頓胎盤(pán)粘連胎盤(pán)植入胎盤(pán)胎膜殘留胎盤(pán)剝離處活潑出血第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。子宮收縮乏力性出血外科干預(yù)H、呼救A、評(píng)估〔生命體征、出血量〕和復(fù)蘇E、尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源M、按摩子宮O、注射縮宮素、前列腺素〔靜脈、直腸、肌肉、子宮肌層〕第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。S、轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，出外殘留及裂傷，雙合診壓迫T、Tamponade氣囊或填紗子宮填塞A、予以壓迫縫合S、盆腔血流阻斷〔結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈〕I、介入干預(yù)，如適宜行子宮動(dòng)脈栓塞S、次全或全子宮切除第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。M.按摩子宮注意：持續(xù)按摩，直至出血停止半小時(shí)雙手經(jīng)腹經(jīng)陰道按摩第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。O.子宮收縮乏力藥物治療縮宮素(Oxytocin)、麥角、前列腺素(prostaglandins):卡前列腺素(欣母沛)是強(qiáng)力的子宮收縮劑,對(duì)子宮收縮乏力患者的有效率達(dá)84%～96%,是縮宮素?zé)o效時(shí)很好的選擇。米索、卡孕栓催產(chǎn)素受體沖動(dòng)劑〔巧特欣〕第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。T.水囊填塞500ml,留置24小時(shí)取出第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。T.宮紗添塞第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。A.予以壓迫縫合—B-Lynch縫合第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。適應(yīng)癥：子宮收縮乏力、凝血功能異常性滲血、胎盤(pán)床大量出血、胎盤(pán)局部和全部植入而無(wú)明顯出血點(diǎn)估計(jì)B-Lynch縫合的成功率:先將膀胱腹膜下推到宮頸下方,然后一手置于子宮前方,手指達(dá)宮頸水平,另一手在膀胱前方,雙手向下按壓子宮。假設(shè)加壓后陰道及切口出血量減少,說(shuō)明B-Lynch縫合止血成功機(jī)率很大,即可試行縫合術(shù)。第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。并發(fā)癥失敗小腸梗阻子宮壞死大量失血后B-Lynch壓迫子宮止血的效果不好第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。S.子宮動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎

I.栓塞第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。S.手術(shù)治療子宮全切或子宮次全切第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。胎盤(pán)因素——治療胎盤(pán)滯留：按摩子宮，牽拉胎盤(pán)胎盤(pán)剝離不全或粘連：人工剝離胎盤(pán)胎盤(pán)植入保守治療，RU486，MTX子宮切除胎盤(pán)胎膜殘留：刮宮胎盤(pán)嵌頓：松解縮窄環(huán)第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。軟產(chǎn)道損傷——治療修補(bǔ)術(shù)第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。會(huì)陰血腫第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。陰道壁血腫第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。闊韌帶血腫第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。陰道前壁裂傷修補(bǔ)第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ)第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)。會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。凝血障礙處理治療原則：去除病因，輸新鮮全血，冰凍血漿，血小板，冷沉淀物，纖維蛋白原，凝血復(fù)合物等凝血物質(zhì)。但止血和補(bǔ)充血容量仍是主要的方法。第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。產(chǎn)科失血性休克處理第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

一、及早發(fā)現(xiàn)失血性休克

失血性休克患者的臨床表現(xiàn)不僅取決于失血量，還取決于失血速度、健康狀況、年齡及原發(fā)病。

第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。輕度休克---主要為皮膚，肌肉和骨骼等血流灌注缺乏。表現(xiàn)為體位性低血壓，坐位或立位收縮壓下降約10~20mmHg，可伴有心律增快。其他表現(xiàn)有自覺(jué)發(fā)冷，皮膚蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，尿濃縮。中度休克---出現(xiàn)口渴，表情冷淡，心動(dòng)過(guò)速，脈壓差小，少尿或無(wú)尿。重度休克---心臟血流灌注減少，表現(xiàn)為意識(shí)障礙，煩躁不安反響遲鈍，昏迷，心功能不全，低氧血癥，嚴(yán)重酸中毒。第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。體征： 血壓：即往血壓正常，收縮壓＜90mmHg或既往有高血壓，收縮壓降低20~30mmHg，失血性休克時(shí)，收縮壓減低顯著于舒張壓，故脈壓差＜20mmHg。呼吸和脈搏：休克早期呼吸加深加快，脈搏頻數(shù),多超過(guò)100次/分,常表現(xiàn)在血壓降低之前，休克晚期則出現(xiàn)呼吸障礙，高脈率而低血壓提示早期休克。中心靜脈壓：失血性休克時(shí)中心靜脈壓低于5cmH2O。體格檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外出血引起的相應(yīng)部位病癥和體征。第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。容積法：使用彎盤(pán)、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。稱(chēng)重法：出血量(ml)=(物品用后重量－物品用前重量)/1.05容積法+稱(chēng)重法出血量(ml)=容積法測(cè)量出血量+[(物品用后重量－物品用前重量)/

1.05]第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。二、產(chǎn)后出血量測(cè)量方法〔一〕常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法：目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算,10×10cm2計(jì)血量10ml。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

出血量的估計(jì)是重要問(wèn)題，尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)方法，也有用HCT下降10％或

Hgb↓，但不能反映當(dāng)時(shí)血液的真實(shí)狀況。

第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。失血量估計(jì)表第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：

臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%.第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。(二)測(cè)量出血量的本卷須知：產(chǎn)后2小時(shí)是觀(guān)察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。出血量應(yīng)加上會(huì)陰切開(kāi)、腹部切口、子宮切口出血量，紗布敷料上的血量。同時(shí)應(yīng)注意小量持續(xù)不斷的出血，往往易被無(wú)視，故潛在危險(xiǎn)更大。產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀(guān)察有否宮腔積血。第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。三、處理處理原則：應(yīng)迅速確定病因阻止繼續(xù)出血，并同時(shí)糾正休克和糾正由出血引起的凝血功能障礙，注意維持氣道通暢，吸氧。第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。

1、密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征：

血壓，心率，呼吸，氧飽和，尿量中心靜脈壓，皮溫及顏色第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

2、支持療法：

提供氧輸送，改善組織灌注，提高單位時(shí)間由左心室送往全身組織氧的總量(DO2)。

動(dòng)脈氧含量、SaO2與Hb有關(guān)，應(yīng)保證血色素70g/L以上，Hb≤60g/L時(shí)，即使SaO2正常，組織仍處于缺氧狀態(tài)。氧和指數(shù)=PaO2/吸氧濃度第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。氧和指數(shù)=PaO2/FiO2正常﹥300輕度缺氧225-299中度缺氧175-224重度缺氧100-175極重度缺氧﹤100第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。輕度缺氧：氧濃度40%，5L/min，密閉面罩中度缺氧：氧濃度60%,10L/min,空氧混合器加壓給氧重度缺氧：氧濃度80-100%，10L/min，必要時(shí)可簡(jiǎn)易呼吸機(jī)或氣管插管。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：SaO2、PaO2、Hb、CI、血PH等。第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、補(bǔ)充足夠血容量：

盡快和有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量是治療失血性休克的重要舉措，特別是在休克早期,失血后應(yīng)立即開(kāi)放靜脈，用輸血針頭,最好有兩條開(kāi)放的靜脈。輸液量應(yīng)為出血量的2-3倍。是救治產(chǎn)后出血性休克中重要的治療手段。第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。目的：維持足夠心臟前負(fù)荷，保證組織灌注，最大限度減少組織低灌注的時(shí)間，并減少再灌注損害。在容量補(bǔ)充可維持根本組織灌注情況下，盡快進(jìn)行循環(huán)容量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，最終使循環(huán)血容量足夠。血紅蛋白維持在80-100g/L電解質(zhì)正常，血漿滲透壓正常，血漿蛋白25-30g/L，血球壓積30%。第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)。容量治療新觀(guān)點(diǎn)：在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時(shí)，限制性輸液復(fù)蘇。理由：出血性休克時(shí)快速大量輸液可使出血增多，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋?zhuān)M織再灌注損害加重。第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。預(yù)防措施

1、識(shí)別可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕產(chǎn)婦第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

依據(jù)出血量評(píng)估輸液種類(lèi)、比例及補(bǔ)充效果第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。總分≥5分，產(chǎn)后出血時(shí)機(jī)增多；＞7分陽(yáng)性預(yù)告達(dá)100%第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑、合并心、肝、血液病難產(chǎn)史、子宮發(fā)育不良、產(chǎn)前出血、宮腔感染第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。2、積極預(yù)防措施：

1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血2)嬰兒娩出后的一分鐘內(nèi)應(yīng)用催產(chǎn)素或者其它宮