從腦干水平反射看偏癱運(yùn)動(dòng)功能障礙

從腦干水平反射看偏癱運(yùn)動(dòng)功能障礙指導(dǎo)老師：付勇主任中醫(yī)師第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。什么是腦干水平反射，與深、淺反射有什么不同?偏癱患者肢體肌力可以使用MMT來評(píng)定么?偏癱患者應(yīng)該側(cè)臥好還是仰臥好?偏癱患者手中及足底需不需要放置東西?第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。3/35緩慢、反射運(yùn)動(dòng)消失聯(lián)合反響共同運(yùn)動(dòng)局部別離運(yùn)動(dòng)別離運(yùn)動(dòng)正常(速度試驗(yàn))偏離恢復(fù)軌道Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期Ⅵ期功能改善的質(zhì)變偏癱的本質(zhì)：中樞性癱瘓〔質(zhì)變〕Brunnstron偏癱功能分級(jí)第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。012345肌力恢復(fù)的量變周圍性癱瘓〔量變〕第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。手法肌力測(cè)定〔MMT〕第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。疾病引起的肌力變化由于聯(lián)合反響、共同運(yùn)動(dòng)、異常姿勢(shì)反射、肌肉痙攣等因素影響很難精確評(píng)測(cè)，故不宜使用MMT來評(píng)定肌肉力量。但是，如果受試者是處于緩和性癱瘓階段或神經(jīng)功能恢復(fù)到出現(xiàn)自主隨意收縮〔別離運(yùn)動(dòng)〕時(shí)，可以采取MMT判斷肌肉功能狀態(tài)。第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。正常情況下，胎兒發(fā)育的后期、嬰兒出生時(shí)以及生后的兩年內(nèi)會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)脊髓水平、腦干水平、中腦水平以及大腦皮質(zhì)水平的運(yùn)動(dòng)反射第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。發(fā)育性反射活動(dòng)和一般的深、淺反射發(fā)育性反射活動(dòng)只有當(dāng)某一水平反射活動(dòng)的反射出現(xiàn)后，才能完成與之相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作。如：對(duì)稱性緊張性頸反射在4-6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)時(shí)，有助于小兒豎直頭部，上抬前胸并保持姿勢(shì)的對(duì)稱性。翻正反射出現(xiàn)后，有利于翻身、坐起等動(dòng)作的形成。如果反射延遲出現(xiàn)，則可能影響前述動(dòng)作。深、淺反射是指肌肉突然受牽拉或身體外表受到刺激，引起的肌肉急速收縮的反響，其對(duì)功能性動(dòng)作的產(chǎn)生或形成沒有直接關(guān)系。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。腦干水平反射腦干水平反射屬于靜態(tài)性姿勢(shì)反射，它可以改變?nèi)砑埩?。出生?-6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)包括：緊張性頸反射、緊張性迷路反射、以及聯(lián)合反響、陽(yáng)性支持反響等。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)?！惨弧撤菍?duì)稱性緊張性頸反射〔ATNR〕檢查體位：受檢者仰臥位，頭居中，上下肢伸展位。刺激方法：將頭被動(dòng)轉(zhuǎn)向一側(cè)。陽(yáng)性反響：顏面?zhèn)壬舷轮煺梗韨?cè)上下肢呈屈曲狀態(tài)。其中上肢較明顯。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。〔二〕對(duì)稱性緊張性頸反射〔STNR〕〔1〕屈頸法檢查體位：受檢者手膝臥位或趴在檢查者的腿上。刺激方法：盡量被動(dòng)前屈頭部。陽(yáng)性反響：上肢屈肌和下肢伸肌張力增高，呈現(xiàn)上肢屈曲和下肢伸展?fàn)顟B(tài)。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)?！?〕伸頸法檢查體位：受檢者手膝臥位或趴在檢查者的腿上。刺激方法：盡量被動(dòng)后伸頭部。陽(yáng)性反響：上肢伸肌和下肢屈肌張力增高，呈現(xiàn)上肢伸展和下肢屈曲狀態(tài)。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。〔三〕緊張性迷路反射〔TLR〕〔1〕仰臥位法檢查體位：仰臥位，頭居中，使四肢伸直。刺激方法：將仰臥位作為刺激。陽(yáng)性反響：頸部、上下肢的伸肌張力全部增高，被動(dòng)屈曲其關(guān)節(jié)時(shí)受限。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。〔2〕俯臥位法檢查體位：俯臥位，頭居中，使四肢伸直。刺激方法：將俯臥位作為刺激。陽(yáng)性反響：頸部、上下肢的屈肌張力全部增高，被動(dòng)伸展頸背部、四肢關(guān)節(jié)或內(nèi)旋肩胛骨受限。第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。臥床取半臥位時(shí)，頭和軀干的下面枕頭過高，或乘坐輪椅時(shí)頸和軀干呈屈曲位，則患側(cè)下肢伸肌、上肢屈肌張力增高患者從仰臥位坐起時(shí)，由于低頭動(dòng)作導(dǎo)致下肢伸肌張力增高，動(dòng)作難以完成第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。步行時(shí)患者低頭看地面，造成下肢伸肌張力增高，患側(cè)支撐相，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈與地面接觸，在擺動(dòng)相時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)不能充分屈曲。上肢呈屈曲位，聯(lián)合反響又通過頭的位置得到強(qiáng)化。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。步行時(shí)由于抬頭，頸部伸展，導(dǎo)致下肢屈肌張力增高，患肢不能負(fù)重。患者從床轉(zhuǎn)移到輪椅時(shí)，由于抬頭，上肢伸展支撐床面，造成患側(cè)下肢屈肌張力增高，膝關(guān)節(jié)屈曲，足不能著地，使患側(cè)不能負(fù)重。第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。患者上肢伸展時(shí)，用力將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)。如果不將臉轉(zhuǎn)向患側(cè)，肘關(guān)節(jié)就不能伸展。上肢屈肌痙攣的患者，肘關(guān)節(jié)常取屈曲位，但是當(dāng)臉轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)，肘關(guān)節(jié)卻不能完成屈曲動(dòng)作。當(dāng)進(jìn)行吃飯、洗臉、梳頭等日常生活動(dòng)作時(shí)，患側(cè)上肢屈曲，面部必須向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，而影響正常生活動(dòng)作的完成第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。抓握反射〔原始反射〕手掌和手指掌側(cè)的觸覺和本體感覺受到刺激而引起手指屈曲、內(nèi)收的抓握動(dòng)作?！?〕患者手中無論放入什么物體，都會(huì)引起肘關(guān)節(jié)，碗關(guān)節(jié)和手指的屈肌張力增高?！?〕對(duì)手指屈曲痙攣嚴(yán)重的患者，以往治療師為其設(shè)計(jì)矯形器，或是將毛巾卷等物品讓其抓在手中，以固定手指于伸展位。這種方法因刺激了抓握反射，往往導(dǎo)致痙攣加重。〔3〕以往治療師為了讓患者練習(xí)手的抓握動(dòng)作，設(shè)計(jì)抓握網(wǎng)球或帶刺激物的橡膠圈等，這種活動(dòng)往往會(huì)因引出抓握反射，影響手的伸展功能。

第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。床上正確體位的擺放目的：1〕保護(hù)肩關(guān)節(jié)、防止半脫位；2〕防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋；3〕預(yù)防、緩解痙攣；4〕早期誘發(fā)別離運(yùn)動(dòng)。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。方法：1〕仰臥位頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲。患側(cè)臀部下方墊一個(gè)枕頭，使患側(cè)骨盆向前突，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)扇形充氣墊，使肩胛骨向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于上肢充氣枕上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一個(gè)楔形充氣墊，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。膝關(guān)節(jié)下方利用舟狀充氣墊固定，防止膝反張，固定帶不宜過緊，以上下可移動(dòng)1cm為宜。第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。方法：2〕患側(cè)在下方的側(cè)臥位患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊一個(gè)下肢充氣支具，背部擠放一個(gè)枕頭，軀干可以靠其上，取放松體位。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。方法：3〕患側(cè)在上方的側(cè)臥位患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90度，下面用充氣支具支持，健側(cè)上肢可以自由擺放，患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于下肢充氣支具上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放一個(gè)枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。本卷須知：1〕良肢位是從治療角度出發(fā)設(shè)計(jì)的臨時(shí)性體位，為了防止關(guān)節(jié)攣縮影響運(yùn)動(dòng)功能，必須定時(shí)變換體位。2〕患側(cè)臥位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助于防止痙攣；健側(cè)臥位有對(duì)抗偏癱上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣?zhàn)饔茫谎雠P位因受到緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響而出現(xiàn)姿勢(shì)異常。另外骶部、足跟外側(cè)、外踝等處容易出現(xiàn)壓瘡，因此要盡量減少仰臥的時(shí)間。3〕患側(cè)在上方的側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢盡量前伸。踝關(guān)節(jié)處于中立位，防止跖屈、內(nèi)翻。手放在充氣枕上，維持拇指外展、四指伸展位。4〕床應(yīng)放平，床不得抬高，防止半臥位。當(dāng)患者半臥位時(shí)，頭和軀干處在屈曲位，患側(cè)下肢伸肌張力增加，患側(cè)上肢屈肌張力增強(qiáng)，加重了異常的運(yùn)動(dòng)模式。因此，任何時(shí)候都應(yīng)防止半臥位。5〕患者手中不應(yīng)放置任何東西。為對(duì)抗屈肌痙攣在手中放置東西，其結(jié)果正好相反，因?yàn)槭艿阶ノ辗瓷涞挠绊?，可引起手抓握掌中的物體。正確體位是手保持張開，且不能讓手處于對(duì)抗重力的體位。6〕不應(yīng)在足底放置任何東西。堅(jiān)硬物體壓在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)7〕防止不舒適的體位；防止被褥過重。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。行走訓(xùn)練1〕患腿支撐期〔防止膝過伸〕①臥位時(shí)訓(xùn)練抬患側(cè)臀部以引出伸肌活動(dòng)〔橋式運(yùn)動(dòng)〕②訓(xùn)練支撐期膝控制，坐位，伸膝，通過0~15度屈膝和伸膝練習(xí)股四頭肌離心和向心收縮及保持膝伸展練習(xí)等長(zhǎng)收縮，以改善股四頭肌對(duì)膝部的控制。③患肢負(fù)重，健腿向前、后邁步再將重心轉(zhuǎn)移至健腿④負(fù)重不多情況下練習(xí)小范圍的膝屈伸控制2〕患腿擺動(dòng)期〔放松髖膝踝痙攣〕①擺動(dòng)初期，快速拍打屈髖肌，幫助屈髖，還可使其患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲80度〔〕②訓(xùn)練足跟著地時(shí)患側(cè)伸膝和足背屈③站立位或俯臥位，小范圍屈膝活動(dòng)，練習(xí)離心和向心收縮〔屈膝角度不宜過大，以免繃直股直肌引起屈髖〕3〕交叉?zhèn)认蜻~步第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。偏癱預(yù)后的根本規(guī)律：1、絕大局部的肢體功能恢復(fù)發(fā)生在1～2個(gè)月內(nèi)，3～6個(gè)月仍可有一定恢復(fù)，某些患者的恢復(fù)可持續(xù)