職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書7篇

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書7篇職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書1

申請(qǐng)人：______________

職工姓名：______________性別：__________________年齡：______________

身份證號(hào)碼：______________

用人單位：______________

職業(yè)/工種/工作崗位：______________

事故時(shí)間：________________年____月____日

事故地點(diǎn)：______________

診斷時(shí)間：________________年____月____日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：______________

受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：______________

_____受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

____(工傷認(rèn)定專用章)

__年____月____日

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書2

申請(qǐng)人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：xx

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書3

申請(qǐng)人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號(hào)碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

區(qū)XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人XX受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的`受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：XXXX

20xx年x月x日

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書4

申請(qǐng)人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

被申請(qǐng)單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX日

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書5

申請(qǐng)人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人：xxx

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書6

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：××

職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書7

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生