肺栓塞課件徐濱

第八章肺血栓栓塞癥溫州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科徐濱（pulmonarythromboembolism，PTE）教學(xué)目標(biāo)掌握:肺血栓栓塞癥的定義；臨床表現(xiàn)；診斷

熟悉:

肺血栓栓塞癥的危險因素；臨床分型；治療方案（抗凝治療）

了解:肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)；病理生理；鑒別診斷；治療方案（溶栓治療）；預(yù)防

網(wǎng)友提問老人做了囊腫切除手術(shù)，大便時用了用勁，然后出現(xiàn)肺栓塞直至死亡，肺栓塞是由便秘造成的嗎？定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）

是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)

肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。由于肺組織的多重供血與供氧機制，不足15%發(fā)生PI。定義肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。是PE中最常見的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是PTE血栓的主要來源。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）。是DVT與PTE的合稱，實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。87c9b1f5jw1eawfguuslcg207s05ux6y.gif流行病學(xué)國外：美國每年VTE的年新發(fā)病例數(shù)超過60萬，歐盟超過150萬，因VTE死亡超過54萬。國內(nèi)：近年來國內(nèi)的VTE的診斷例數(shù)迅速增加，但PTE的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象。阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料發(fā)現(xiàn)，肺段以上肺栓塞占肺心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分類調(diào)查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。未經(jīng)治療的PTE的病死率為25-30%。我國多家大型醫(yī)院PTE的診斷病例DVT其實如此多見

——不同人群DVT的發(fā)生率

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人 10-20%

普通的腹部外科手術(shù) 15-40%

神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%

休克 20-50%

脛骨骨折 20-70%

髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%

大創(chuàng)傷 40-70%

脊髓損傷 60-80%

綜合ICU 10-8%

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人 10-20%

普通的腹部外科手術(shù) 15-40%

神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%

休克 20-50%

脛骨骨折 20-70%

髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%

大創(chuàng)傷 40-70%

脊髓損傷 60-80%

綜合ICU 10-8%

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)

疾病人群DVT發(fā)生率長期臥床病人 10-20%

普通的腹部外科手術(shù) 15-40%

神經(jīng)外科手術(shù) 15-40%

休克 20-50%

脛骨骨折 20-70%

髖部或膝蓋手術(shù) 40-60%

大創(chuàng)傷 40-70%

脊髓損傷 60-80%

綜合ICU 10-8%

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)靜脈血栓形成的危險因素靜脈血液淤滯

靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)19世紀(jì)中期Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素靜脈血栓形成靜脈血栓形成的危險因素溫一醫(yī)六病區(qū)1

原發(fā)性：遺傳變異引起,以反復(fù)VTE和栓塞為主要表現(xiàn)

2繼發(fā)性：后天獲得，易發(fā)生VTE的多種病理生理異常：如骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡：獨立的危險因素右側(cè)或下葉多見，大部分來源于下腔靜脈。低血壓或休克心絞痛呼吸功能肺梗死

機械阻塞、神經(jīng)體液和低氧－肺動脈高壓－右心衰－右心擴大室間隔左移－左心功能受損－心排量下降

主A低壓和右房壓高－冠脈灌注壓下降－心肌血流少、心內(nèi)膜下心肌灌注少，心肌耗氧增加

低氧血癥或代償過度通氣（通氣/血流比例失調(diào)，支氣管痙攣,通透性增高，肺順應(yīng)性下降，肺不張，胸水）

肺組織的供氧來自三方面：肺動脈系統(tǒng)、支氣管動脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道，較少發(fā)生肺梗死。溫一醫(yī)六病區(qū)病理和病理生理呼吸系統(tǒng)病理生理改變血小板活性←肺動脈栓塞→肺通氣/灌注失調(diào)→肺內(nèi)分流物質(zhì)增加↓↓↓↓→支氣管痙攣肺萎陷不張右房壓增加↓→肺血管通透性↓↓↓↓肺泡上皮肺順應(yīng)性↓心肺病理

肺水腫←←通透性增高下降卵園孔

惡化

肺出血↓開放↓↓↖低氧血癥肺通氣彌散↓↖←低碳酸血癥←←←←←←←進步惡化↓↑←←←←←←←←←←←←←←←

占84－90％，活動后明顯，氣短有時很快消失，也可再發(fā)。

占30％，可為肺梗死癥狀，梗死24h內(nèi)發(fā)生，量少鮮紅，慢性栓塞性肺動脈高壓咯血來自支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂所致。呼吸困難

典型的三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛、咯血）僅占20%01胸痛02咯血占70％，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。03臨床表現(xiàn)--癥狀與胸痛和缺氧有關(guān)。

13％，大塊肺栓塞（50％血管）引起腦缺血；可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。煩躁驚恐瀕死

咳嗽暈厥

37％，干咳或少量白痰，9％有喘息臨床表現(xiàn)--癥狀040605

呼吸急促最常見，發(fā)紺，哮鳴音，細濕羅音，胸腔積液體征低熱，少數(shù)可>38℃呼吸系統(tǒng)體征01循環(huán)系統(tǒng)體征02其他急慢性肺動脈高壓和右心衰。心動過速，休克。P2亢進或分裂，三尖瓣收縮期雜音。頸靜脈充盈、。03臨床表現(xiàn)—體格檢查下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)下肢腫脹比對側(cè)超過1cm（測定部位：髕骨上緣15cm、下緣10cm）患肢腫脹，腓腸肌、腘部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛下肢局部有疼痛，站立或行走時明顯加重Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）診斷--概述

PTE表現(xiàn)多樣、有時隱匿、缺乏特異性，確診需要特殊檢查。

任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞（意識是關(guān)鍵）。

程序包括疑診、確診、求因。診斷--疑診血漿D-二聚體（D-dimer）：交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物動脈血氣分析心電圖：常見為竇速，X線胸片：①肺動脈阻塞征②肺動脈高壓征及右心擴大征③肺組織繼發(fā)改變：楔形影，肺不張超聲心動圖下肢深靜脈超聲檢查動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg

ECG示SIQIIITIIIRBBB

I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)心超優(yōu)勢：無創(chuàng)性，簡便易行右心室功能障礙：右心室擴張、右心室壁運動幅度減低、吸氣時下腔靜脈不萎陷、三尖瓣反流壓差>30mmHg、右心室壁增厚臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE時，以下檢查一項陽性即可診斷。螺旋CT（CTPA）放射性核素肺通氣/灌注掃描MRI肺動脈造影診斷—確診螺旋CT直接征象:低密度充盈缺損間接征象：楔形改變間接征象：肺血減少肺栓塞后肺灌注掃描

右肺有明顯的灌注缺損肺栓塞后肺通氣掃描示正常肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲尋找DVT的證據(jù)：體檢、靜脈超聲、核素或CT靜脈造影(CTV）MRI靜脈造影(MRV),肢體阻抗容積圖（IPG）易栓傾向檢查：<40歲易栓癥相關(guān)檢查，<50歲復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史考慮易栓癥可能。原因不明的PTE作隱源性腫瘤的篩查。診斷—求因急性肺梗塞規(guī)范化診療程序

鑒別診斷冠心?。‥CG,心肌酶,冠脈造影）肺炎特發(fā)性肺動脈高壓主動脈夾層（血壓高，劇痛，CT和超聲)胸腔積液(結(jié)核、炎癥、腫瘤和心衰)暈厥（迷走反射、腦血管性和心律失常）休克（心源性、低血容量）PTE的臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：低血壓和休克為主要表現(xiàn)(SP<90mmHg或較基礎(chǔ)BP降40mmHg持續(xù)15m以上)排除心律失常、低血容量或感染所致。2、非大面積PTE：未出現(xiàn)休克和低血壓，無右心功能不全和心肌損傷。3、次大面積PTE：血流動力學(xué)穩(wěn)定，有右心功能不全或心肌損傷。二、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)1、慢性進行性肺動脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期右心衰。2、影像學(xué)證實肺動脈阻塞。PTE的臨床分型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓肺栓塞栓子機化造成肺動脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化右心室擴張和肥厚胸片：肺心病表現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓機化ECG示：右心室肥厚，心電軸右偏1、一般處理和呼吸循環(huán)支持2、溶栓治療3、抗凝治療4、肺動脈血栓摘除術(shù)5、肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓6、放置腔靜脈濾器7、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)肺栓塞的治療一般處理和呼吸循環(huán)支持一般處理：嚴(yán)密監(jiān)護；臥床休息；保持大便通暢；鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥處理

呼吸循環(huán)支持：吸氧、正性肌力藥物的應(yīng)用。溶栓治療

適應(yīng)癥：大面積PTE及部分次大面積PTE；無肺動脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險大于獲益。

時間窗:14天

藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）肝素治療：APTT降至正常值2倍活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。絕對禁忌癥：

相對禁忌癥：溫一醫(yī)六病區(qū)溶栓的禁忌癥10天內(nèi)的胃腸道出血；2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢、血管穿刺；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的腦外或眼科手術(shù)；2個月內(nèi)的缺血性腦卒中；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)＜100×109/L；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；難于控制的重度高血壓（血壓180mmHg/110mmHg)妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；臨床疑診PTE即可肝素治療：先測定APTT/PT/血常規(guī)排除禁忌癥：活動性出血、凝血障礙、未控制嚴(yán)重高血壓。對于確診PTE則大部分禁忌癥為相對禁忌癥。抗凝治療普通肝素：3000－5000IU或80IU/kg靜注，繼之18IU/(kg.h)靜滴或