失眠的治療策略（已整理）

失眠的治療策略安徽醫(yī)科大學(xué)睡眠醫(yī)學(xué)中心陳貴海失眠的治療大體上包括了四個方面。第一個就是相關(guān)病因的治療。第二個就是非藥物治療，第三才是藥物治療。第四個中醫(yī)治療。其實中醫(yī)治療里面包括了藥物治療和非藥物治療。在這里我們單獨的分成一類。在治療失眠的過程當中，每個月都應(yīng)該進行一次癥狀的評估。那么在每半年要進行一次全面的評估，包括主觀性的評估和客觀性的評估。那么停藥半年以后或者舊病復(fù)發(fā)，也都要進行這個評估。相關(guān)病因的治療。失眠的相關(guān)病因干預(yù)是非常重要的，對住院的患者首先要改善住院環(huán)境，包括醫(yī)院的作息節(jié)律、噪音、燈光、醫(yī)療干擾，尤其是隨時的診療活動，這些都可以干擾患者的睡眠。所以要優(yōu)化治療策略和治療時間，盡量讓病人的睡眠和覺醒時間與外界的環(huán)境相一致。第二是患者的狀態(tài)，精神面貌活動情況、營養(yǎng)情況，以及燈光的暴露，這些都可能會影響他的睡眠。第三個是心血管疾病本身，比方患者的心衰、心律失常，心肌梗死等都可以導(dǎo)致失眠。第四個是心血管疾病的共病，包括一些精神障礙，常見的有焦慮、抑郁癥等等。還有它的睡眠障礙，包括睡眠呼吸障礙，不寧腿綜合癥，快動眼睡眠當中的行為障礙、夢眼等。還有慢性的疾病，包括慢性的疼痛。肝腎疾病甲狀腺疾病等，這些與心血管疾病相關(guān)的共病也是導(dǎo)致失眠的原因。在很多情況下要一并處理。第五是心血管方面的藥物，特別是利血平、鈣通道阻滯劑、貝塔受體阻滯劑都可能會干擾睡眠。而利血平可能會直接的誘導(dǎo)失眠。支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素的使用，也會影響患者的睡眠，所以有心血管系統(tǒng)疾病伴發(fā)失眠的時候，要盡可能對這些相關(guān)的病因進行干預(yù)或回避。第二塊是非藥物治療，非藥物治療包括睡眠衛(wèi)生教育、行為治療、認知行為治療、補充和替代治療。一般性的治療主要是睡眠衛(wèi)生教育。不良的睡眠衛(wèi)生可能會干擾睡眠。這些活動包括日間頻繁的打針、長時間的午睡、作息時間不規(guī)律，頻繁長時間醒著臥在床上，臨睡前使用興奮劑、臨睡前從事興奮性的活動，在床上進行非睡眠相關(guān)的活動。臨睡前進行妨礙睡眠的精神活動，臥室的環(huán)境，這些情況都要避或者是進行相應(yīng)的調(diào)整。雖然睡眠衛(wèi)生的改善不能直接導(dǎo)致睡眠確定的臨床意義的改善，但對于良好的睡眠是必須的，必須加以重視。第二個方面行為治療，國內(nèi)比較常用的就是刺激控制和睡眠限制。此外是矛盾意念和松弛療法。刺激控制主要指的是我們睡不著就不上床，只有當瞌睡的時候再上床。當在床上大約十五到二十分鐘睡不著，就起床做一些不太影響睡眠的枯燥性的活動。當有再瞌睡的時候再上床，如此反復(fù)。這個反復(fù)實際上是不管你晚上有多少個起和睡，但是都要求早上在同一時間起床，比方我們約定在六點半起床，那就每天都要做到六點半起床，這是刺激控制的一個核心。第二是睡眠限制。失眠的患者由于沒有睡好覺，就在床上長時間躺著試圖來補覺。實際上這種長時間醒著躺在床上是導(dǎo)致失眠的因素，所以要把睡眠的時間在床上的時間進行壓縮，那么睡眠限制大概達到什么目標呢？就是我們睡著的時間占我們在床上的時間的比例大概在百分之八十五到九十五之間，這個比例是合適的。如果達不到這個比例就要壓縮，當然希望一個晚上在床上不要小于五個小時。矛盾意念這種概念是以前我們在失眠的時候都是說要去數(shù)數(shù)或者是數(shù)羊，但是數(shù)了幾萬只羊也沒有睡著?，F(xiàn)在認為這種數(shù)數(shù)的辦法，有的時候反倒會增加大腦皮層的興奮。那矛盾意念指的是我們要在睡覺的時候，把燈都關(guān)好準備睡覺。但是要求患者把眼睛睜開，努力的使自己不要睡著，這樣可能會在不長的時間之內(nèi)他就會進入夢鄉(xiāng)。第三個是認知行為療法，認知行為療法主要是我們加了認知療法。跟行為療法當中的三個核心成分，尤其是刺激控制和睡眠限制。這種療法有標準版本及簡易版本，標準版本可以是面對面一對一，也可以是團體治療。簡易的版本就是用一些宣傳冊，電腦的版本，網(wǎng)絡(luò)的版本傳遞。但到目前這些研究或者薈萃分析都表明，這些方法對睡眠改善是有意義的。第四個就是補充和替代治療，這種方法在國內(nèi)還是比較盛行的，這種方法有五大類，包括針灸和中醫(yī)藥、芳香療法、磁療氣功、按摩推拿。生物反饋，冥想，太極氣功、瑜伽音樂等等。在國內(nèi)都有不同的實踐，國人也都比較喜歡采用這種方法。盡管他有一定的療效，但是用于治療失眠能否達到臨床意義的效果，還有待于進一步探索，。并且這些方法都可能會受到這樣或那樣的限制。所以在心血管的病人的應(yīng)用的時候，有一些就會受到限制。比方有心衰的人，他就不適合練氣功或太極，瑜伽這樣的辦法，所以有一定的局限性。國內(nèi)常用的療法推薦的大概有鍛煉，鍛煉是讓所有的可能讓患者得到身體的活動和改善睡眠質(zhì)量，這個是得到公認的。但是它可能只對輕度的患者是有效的。第二是針灸，研究表明對失眠有效，生物反饋療效不是很確定，但是還是經(jīng)常會用身心的治療，包括正念、冥想，瑜伽氣功、太極、音樂芳香等新生治療的方案，都可能會改善患者的睡眠。第五個是物理治療，包括光療、經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激。這是經(jīng)常使用的物理治療，這種治療對患者的要求不是太高。只要能坐或者是參扶著能走動的都可接受這種治療。臨床大夫最關(guān)注的還是藥物治療。藥物治療有一定的原則，首先不能把它當做第一選擇。對失眠治療首選還是病因治療，然后是認知行為治療和睡眠健康教育，當這些效果都不好時候才給藥治療。當然在臨床上可能來不及進行認知行為治療，患者也要求我們立馬改善臨床癥狀，可給予藥物治療。藥物治療原則：次序，病因治療，CBTI和睡眠健康教育、酌情給藥。要個體化小劑量達到有效劑量后，不要輕易的調(diào)整。在給藥的時候可以按需間斷和足量的使用。如果晚上能睡可以不給藥。定期評估。不易用鎮(zhèn)靜催眠藥的人群：兒童、孕婦、哺乳期、肝腎功能損害、重度OSAS、MG。目前的藥物有兩大類，一類是有失眠適應(yīng)癥的。另外一類是非失眠適應(yīng)癥的。那么在失眠適應(yīng)癥當中，第一類就是嘎巴林類，就是嘎巴氨基丁酸受體的激動劑，其中包括兩小類，一類就是苯胺氮唑類，也是安定類。第二類的就是非苯胺氮唑類，也叫Z字類藥。這些藥目前是國家批準的使用最多的。在安定類藥物當中。有失眠適應(yīng)癥的只有艾司唑侖和三唑侖。但是在非安定類的藥物當中，有扎來普隆、唑吡坦、左匹克隆和佑左匹克隆。這四個藥在國內(nèi)市面上都有。其他的一些雖然國外有適應(yīng)癥，但國內(nèi)還不一定有藥的是褪核素受體激動劑，包括雷美爾通或者叫雷美替胺褪黑素緩釋片，這個用于五十歲以上人群的失眠。第三類是H1組胺受體阻斷劑如多塞平，小劑量的多塞平1到6毫克，可使患者的睡眠得到改善。第四類就是食欲素受體的拮抗劑。目前在國外有蘇沃雷生，國內(nèi)沒有這一類藥，在非適應(yīng)癥里這四類藥我們都可能會用到，第一類還是苯二氮卓類。為什么把苯二氮卓類分開寫，就是因為上面一部分苯二氮卓類、艾司唑侖和三唑類，它是有失眠適應(yīng)癥的。后面的這一類。包括阿普唑侖，碌硝西泮、地西泮、勞拉西泮。他們的適應(yīng)癥并不是失眠，他們可能是用于治療癲癇或者治療焦慮的。所以我們放在非適應(yīng)癥里面。第二類非適應(yīng)癥是鎮(zhèn)靜性的抗抑藥，包括鎮(zhèn)靜性的三環(huán)類藥和曲唑酮或者米氮平。第三類就是鎮(zhèn)靜性的抗精分藥，主要推薦的是喹硫平和奧氮平，還有一些抗癲癇藥、甲巴噴汀或者普瑞巴林。那我們下面的話就再分別的介紹一下，影響藥物選擇的因素。首先要看失眠的相關(guān)的疾病，如果是有抑郁的失眠，就用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑藥。如曲唑酮、米氮平可能是個好的選擇。第二就是看療效。第三，要看半衰期。第四要看適應(yīng)癥，第五，要看它的副作用的譜，也就是安全性問題。第五要考慮一下作用機制。第六呢，我們要看藥物有什么相互的作用。第七是個人的意愿。有些患者他不愿意接受治療，或者不愿意接受某類藥物治療，所以要看他的意愿。第八呢，要看他的共病，有沒有共病，或者其他的睡眠障礙還有他的血壓問題。因為有一些藥在用的時候，他的血壓會受到影響。當然還要看人群，還有沒有肝腎功能損害。所以在藥物的選擇當中，我們要考慮的因素是還是比較多的。由于時間的關(guān)系，只選幾個最重要的方面。第一個是半衰期，我們希望半衰期在六個小時左右。這個黑柱子代表著黑夜，黃的這一塊代表的是清醒的時間。那么一這個基線代表的是上面是有鎮(zhèn)靜催眠作用。而我們看到這個六個小時的半衰期呢，正好基本上在晚上的時間它是覆蓋的。然后在白天呢它就達到了日下水平。所以凌晨宿醉的副作用就比較小，所以這類藥物可能是最合適的。包括右唑吡克隆，唑吡坦緩釋片，以及低劑量的曲唑酮。多塞平和喹硫平可能屬于這一類的藥，但是這兩個藥的半衰期可能會比較長。多塞平和喹琉平可能屬于這一類的藥，但是這兩個藥的半衰期會比較長。在選擇的時候還是要慎重。過短的半衰期，比方三唑侖一到三個小時，比方唑吡坦的普通片，可能到不了六個小時。在上半夜睡眠是可以的，但下半夜的早醒可能作用不強。對于中半衰期和長半衰期的藥物，都可能會有日間的宿醉作用或者蓄劑的效應(yīng)。所以這些藥物都不適合用于失眠的患者?？傮w而言苯二氮卓類的藥物原則上都可能會治療失眠。但是這些藥物里面屬于前面講的，只有艾司唑侖和三唑侖的適應(yīng)癥是失眠。其他的藥物都不是失眠，可能針對個人的具體情況有沒有過分的焦慮等等來進行相應(yīng)的選擇。由于這些藥物會有記憶減退、宿醉、容易依賴或者濫用，容易跌倒、反跳性失眠，惡化睡眠呼吸暫停。所以這一類的藥物已經(jīng)成為二線的藥物，在國內(nèi)也有成為二線的趨勢。在大的三甲、二甲醫(yī)院，都使用的少了。而開這種處方的藥物，主要的不是用于失眠，而是其他的適應(yīng)癥，如焦慮、癲癇。心血管病患者對于安定類藥物要注意，他可能會抑制呼吸，可能加重心衰患者的陳氏式呼吸。第二個呼吸抑制和肌松作用，可以加重心血管病人伴有的阻塞性睡眠呼吸暫停，它的肌松和共濟失調(diào)，可能會使本已虛弱的病人容易跌倒。第四個就是它的宿醉會增加患者早上醒不來。第五個記憶缺陷，可能會加重心血管病患者伴隨的認知功能損害，第六可能會產(chǎn)生依賴和濫用。所以在心血管的臨床實踐中，對苯二氮卓類也就是安定類藥物的使用要更加慎重。第二類是非苯二氮卓類。有扎來普隆和唑吡坦，左吡克隆和右左比克隆。這些藥物由于它的苯二氮卓類受體上的亞基類型比較少，只作用于α1和α2或者α3。所以從理論上講，它比安定的副作用少。但是國家在這個藥物的管理上，還是同苯二氮卓類安定藥一樣，它的副作用還是沒有完全消除苯二氮卓類的耐受、依賴、跌倒、認知損害的一些副作用。所以在治療的藥物也要重視，不過這一類的藥物已經(jīng)逐漸的作為臨床一線的推薦。這一類的藥物比較好的是右佐比克隆。由于他合適的半衰期和能客觀的改善深睡眠，所以它可能即對入睡困難有效，也對中途易醒和早醒有效，而其他的藥物可能會差一些，尤其是扎雷普隆的半衰期只有一個小時左右，所以只對入睡困難有效。第三類就是褪黑素受體激動劑。在國外雷美爾通或者雷美替胺是批準適應(yīng)癥的，國內(nèi)現(xiàn)在還沒有。褪黑素及其受體的控釋放劑，褪黑素沒有藥物，只有商業(yè)的或者保健品劑的。那么它的控釋片在歐洲是失眠適應(yīng)癥，在國內(nèi)還沒有這種劑型。褪黑素受體激動劑，抗抑郁藥阿格美拉丁，有褪黑素受體的激動作用。有可能替代褪黑素受體激動劑其他的藥。，當然這個藥批準的是抗抑藥，用于心血管患者伴抑郁有失眠的患者可能是一個比較好的選擇。退黑素從理論上講，目前沒有獲得失眠適應(yīng)癥的批準，就是因為他的質(zhì)量控制很難，并且他的劑量差異很大，從0.5毫克到75毫克，而且療效也沒有顯示出一致性。但是已經(jīng)有肺血分析表明，我們看到這個研究之間的差異非常大。但是總體而言，他對失眠的潛伏期可以減少七分鐘，對睡眠的總時間可以增加八分鐘，雖然有這么一點點改善，尤其對失眠對睡眠的潛伏期的這點增加可能就會改善很多患者的睡眠體驗。在某些情況之下，他可能具有一定的失眠的治療作用。如果患者有條件或者已經(jīng)在實施應(yīng)用，我們也不要阻止，可能還是會有作用的。第四類是食欲素受體拮抗劑，國外批準的叫蘇沃雷生，推薦劑量10mg，qn。國內(nèi)還沒有這一類的藥物，它是比較安全，但是有第二天嗜睡的副作用，所以要求在就寢前在三十分鐘內(nèi)使用。而在計劃起床前至少七個小時以上才能夠使用。如果我們在七個小時以后要起來做警覺性的活動，比方駕車，這個藥就不能使用。也就是說，你在睡到半夜醒過來，不能吃了這種藥再去睡覺。這個藥國內(nèi)沒有，所以也就提醒一下。其他的沒有適應(yīng)癥，但是常用的藥物就是鎮(zhèn)靜性的抗抑藥和抗精神病藥，包括阿米替林、曲唑酮和米氮平。如果有直立性低血壓、抗膽堿酮能的副作用，以及有心臟損害的可能性。那么阿米替林不建議用于心血管病的患者，那么曲唑酮他有可能引起直立性低血壓的可能性，如果是有高血壓的患者要減少劑量或者減少其他降壓藥的使用劑量。如果是血壓偏低的人這個藥是不合適的。咪氮平有比較好療效，當然劑量不能大，7.5毫克，甚至3.75毫克就可能有效，最大不要超過15毫克。由于它的半衰期有二十到四十個小時，所以第二天可能有過度鎮(zhèn)靜的作用，時間長了有食欲增加和體重增加的作用。這要根據(jù)臨床的情況，在心血管的這個領(lǐng)域奧氮平和喹硫平這兩種抗精神病藥物，可能不太推薦，那么尤其是奧氮平，他可能會引起