心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試沖刺考點(diǎn)解析 (1)：專業(yè)知識

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識第1頁第一單元心力衰竭慢性心力衰竭

一、病因、誘因與病理生理

（一）病因

1.原發(fā)性心肌損害

（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。

（2）心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。

（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姟?/p>

2.心臟負(fù)荷過重

（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重

高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

——高壓、狹窄

（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重

①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；

②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。

——關(guān)閉不全、分流（二）誘因

1.感染：呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

2.心律失常：心房顫動。

3.血容量增加

4.過度體力勞累或情緒激動

5.治療不當(dāng)

6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。汗谛牟“l(fā)生心肌梗死，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。（三）病理生理

1.代償機(jī)制

（1）Frank－Starling機(jī)制：即增加心臟的前負(fù)荷。

（2）心肌肥厚：當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時(shí)常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制。

（3）神經(jīng)體液的代償機(jī)制：①交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；②腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活。

2.體液因子的改變

（1）心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）：心衰時(shí)，作為評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后指標(biāo)。

（2）精氨酸加壓素（AVP）

（3）內(nèi)皮素

（4）細(xì)胞因子

3.舒張功能不全

4.心肌損害和心室重塑

在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過程。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制是心室重塑。

二、臨床表現(xiàn)

（一）左心衰竭：肺循環(huán)淤血

1.癥狀

（1）程度不同的呼吸困難：

①勞力性呼吸困難：是最早出現(xiàn)的癥狀。

②端坐呼吸：患者不能平臥。

③夜間陣發(fā)性呼吸困難

④急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

（4）少尿及腎功能損害癥狀。

2.體征

（1）肺部濕啰音：從局限于肺底部直至全肺。如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。

（2）心臟體征：基礎(chǔ)心臟病固有體征、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。（二）右心衰竭：體循環(huán)淤血

1.癥狀

（1）消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

（2）勞力性呼吸困難。

2.體征

（1）水腫：下垂性、對稱性、凹陷性。

（2）頸靜脈充盈或怒張、肝頸靜脈反流征陽性、肝大。

（3）心臟體征

（三）全心衰竭

陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

三、輔助檢査

（一）X線檢查確診左心衰竭肺水腫的重要依據(jù)。

KerleyB線是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。

（二）超聲心動圖診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。

（1）收縮功能：正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）舒張功能：正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

E峰：左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆?/p>

A峰：舒張晚期（心房收縮）充盈的充盈峰

（三）利鈉肽臨床常用BNP及NT－proBNP。已接受治療者利鈉肽水平仍高則提示預(yù)后差。

（四）心－肺運(yùn)動試驗(yàn)僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。

（五）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCP），直接反映左心功能。

（六）心電圖無特異性心電圖表現(xiàn)。

（七）放射性核素檢查、心臟磁共振等。四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷心力衰竭程度的判定通常采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）的心功能分級法。心功能I級日常活動量不受限（無癥狀）心功能Ⅱ級一般日常體力活動輕度受限心功能Ⅲ級一般日常體力活動明顯受限，低于一般活動即可引起心衰癥狀心功能Ⅳ級不能從事任何體力活動，在休息狀態(tài)下亦存在心功能不全癥狀一不、二輕、三明顯、四級不動也困難（二）鑒別診斷

1.支氣管哮喘多見青少年有過敏史；發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解。血漿BNP水平對鑒別心源性和支氣管性哮喘有重要參考價(jià)值。

2.腎性水腫晨起發(fā)生，面部水腫，而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性，心源性水腫一般不出現(xiàn)顏面水腫。

3.肝硬化腹水伴下肢水腫非心源性肝硬化無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

四、治療

心衰的治療目標(biāo)為防止和延緩心衰的發(fā)生；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。

治療原則：采取綜合治療措施，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。

1.病因治療

（1）病因治療

（2）消除誘因：常見的誘因?yàn)楦腥?，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛?/p>

心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，對心室率很快的心房顫動應(yīng)盡快控制心室率。

2.—般治療

（1）休息：控制體力活動，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。心功能改善后應(yīng)積極心臟康復(fù)。

（2）控制鈉鹽攝入，控制液體入量。3.藥物治療

（1）利尿劑的應(yīng)用：對慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量維持使用。

》袢利尿劑：呋塞米。副作用為低血鉀。

》噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）。

》保鉀利尿劑：①螺內(nèi)酯（安體舒通）；②氨苯蝶啶。

》副作用：高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。

（2）RAAS抑制劑

1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

改善心肌重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。

從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時(shí)，即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

2）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

3）醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

（3）β受體拮抗劑：心力衰竭患者長期應(yīng)用β受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。

心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后，首先從小量開始。逐漸增加劑量，適量長期維持。（4）正性肌力藥

1）洋地黃類藥物——一箭雙雕

適應(yīng)證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ級），心力衰竭伴心房顫動（尤其是快心室率的心房顫動）療效更好。

洋地黃中毒的表現(xiàn)

最常見：室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律

特征性表現(xiàn)：快速房性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯

洋地黃中毒的處理

發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。

對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。

電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動。

有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。

2）非洋地黃類正性肌力藥

①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期靜脈應(yīng)用。

②磷酸二酯酶抑制劑：常用制劑為米力農(nóng)。

（5）擴(kuò)血管藥物：僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用，對存在流出道狹窄或瓣膜狹窄的患者應(yīng)禁用。4.頑固性心力衰竭

1）強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2）血液濾過或超濾。

3）心臟再同步化治療：安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮，可在短期內(nèi)改善癥狀。

4）心臟移植：對不可逆慢性心衰患者大多是病因無法糾正的，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。其唯一的出路是心臟移植。

5.舒張性心力衰竭的治療

1）β受體拮抗劑

2）鈣通道阻滯劑：主要用于肥厚型心肌病。

3）ACEI：最適用于高血壓心臟病及冠心病。

4）盡量維持竇性心律。

5）對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷。在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

急性心力衰竭

一、病因

1.急性心肌梗死（尤其為廣泛前壁心肌梗死）、乳頭肌缺血或斷裂、室間隔破裂穿孔。

2.急性重癥心肌炎。

3.感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。

5.急性容量負(fù)荷過多（輸液過多過快）。

6.高血壓血壓急劇增高等。

二、臨床表現(xiàn)

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。

病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。

聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。

三、診斷

根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。

四、治療

吸氧、端坐位、腿下垂、強(qiáng)心、利尿、打嗎啡

1.患者取半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧立即高流量鼻管給氧，病情特別嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓輔助呼吸。

3.嗎啡嗎啡3～5mg靜脈注射可使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。

4.快速利尿呋塞米20～40mg靜脈注射，于2分鐘內(nèi)推完，4小時(shí)后可重復(fù)1次。

5.血管擴(kuò)張劑硝酸酯類、硝普鈉、α受體拮抗劑最為常用。

6.正性肌力藥洋地黃類藥物。

7.機(jī)械輔助治療主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)。

8.誘因及基本病因治療。

心源性休克

一、概論

指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)障礙而引起的臨床綜合征。

常見的原因：心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

①收縮壓（SBP）≤90mmHg或平均動脈壓下降≥30mmHg，或高血壓患者較原收縮壓下降60mmHg，至少持續(xù)30分鐘。

②心排指數(shù)（CI）≤2.2L/（min·m2）。

③肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg。

④臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少＜0.5ml/（kg·h）。

二