心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試相關(guān)專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (6)：內(nèi)分泌學(xué)

內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)第26頁(yè)內(nèi)分泌學(xué)甲狀腺疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺毒癥是多種原因引起血液循環(huán)中甲狀腺激素分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺毒癥可分為甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥。其中Graves病最常見，占80%以上。

Graves?。℅D）是器官特異性自身免疫病之一，臨床上有甲狀腺?gòu)浡阅[大、甲狀腺激素增多綜合征、突眼、局限性黏液性水腫等。

甲狀腺毒癥的常見病因一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?.亞急性甲狀腺炎2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫2.無(wú)癥狀性甲狀腺炎3.甲狀腺自主高功能腺瘤3.橋本甲狀腺炎4.碘致甲狀腺功能亢進(jìn)4.產(chǎn)后甲狀腺炎5.橋本甲亢5.外源甲狀腺激素替代6.新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生7.垂體TSH腺瘤

一、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）遺傳因素：有家族發(fā)病傾向，是多基因、多因素的遺傳性疾病。

（二）自身免疫因素：自身免疫因素在本病起著重要作用。

GD的主要特征是血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb）。

TRAb具有異質(zhì)性，分刺激性及抑制性兩大類：

①TSH受體刺激性抗體（TSAb），直接作用于甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體，通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)刺激甲狀腺細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)，是Graves病的主要病因。

②TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）：抑制TSH與其受體結(jié)合，并阻斷TSH的作用。

二、臨床表現(xiàn)

（一）甲狀腺激素過(guò)多綜合征（快、急）

1.高代謝綜合征

2.精神神經(jīng)系統(tǒng)：易激動(dòng)、煩躁失眠、輕躁狂癥、淡漠、抑郁；手細(xì)震顫、肌震顫。

3.心血管系統(tǒng)：心率增快、心音亢進(jìn)、脈壓增大、房性期前收縮等。

4.消化系統(tǒng)：易饑多食或厭食、大便次數(shù)增多。黃疸、肝功能異常。

5.肌肉、骨骼系統(tǒng)

（1）近端肌群無(wú)力。

（2）低鉀性周期性麻痹，多見于青年男性。

（3）重癥肌無(wú)力，共存自身免疫疾患。

（4）骨質(zhì)疏松伴尿鈣磷、羥脯氨酸增多。

（5）Graves肢端?。涸錾怨悄は鹿茄?、類杵狀指趾、肥大性骨關(guān)節(jié)病。

6.生殖系統(tǒng)：月經(jīng)稀少、閉經(jīng)。陽(yáng)痿，男性乳腺發(fā)育。

7.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)較低，淋巴及單核細(xì)胞增多。血小板壽命縮短。可合并血小板減少性紫癜及貧血。

（二）甲狀腺腫大：多呈彌漫性、對(duì)稱性，較軟，可伴震顫及雜音。少數(shù)位于胸骨后。

（三）甲狀腺眼?。℅O）

1.單純性突眼

>>與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)

>>女性突眼度≤16mm

>>男性突眼度≤18.6mm

>>可無(wú)自覺(jué)癥狀

>>僅眼征陽(yáng)性

>>可恢復(fù)

2.浸潤(rùn)性突眼（惡性突眼）

>>與自身免疫有關(guān)，恢復(fù)較困難

>>可單獨(dú)存在或與甲亢并存

>>女性突眼度＞16mm

>>男性突眼度＞18.6mm

>>可合并眼肌麻痹、眼瞼水腫增厚、角膜外露、畏光、流淚、斜視、復(fù)視，重則眼球固定、全眼球炎、失明。

>>少數(shù)病人無(wú)甲亢表現(xiàn)或不同時(shí)發(fā)生。

（四）甲狀腺毒癥性心臟?。簾o(wú)其他原因可解釋的心臟增大、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常，在甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn)。

（五）甲亢合并周期性癱瘓：青年男性多見。發(fā)生于GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎或過(guò)量甲狀腺激素應(yīng)用中。誘因及發(fā)作同一般周期性癱瘓。輕者休息或自發(fā)緩解，重則需補(bǔ)鉀。隨甲亢控制，發(fā)作停止，甲亢復(fù)發(fā)則麻痹再現(xiàn)。

（六）甲狀腺危象

1.誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。

2.臨床表現(xiàn)：高熱或過(guò)高熱（體溫≥39℃）、大汗、心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上）、厭食、惡心、嘔吐、煩躁、焦慮不安、失水、休克、昏迷等。

三、輔助性檢查

（一）TSH：反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

（二）血清總T3（TT3）、ST4（TT4）：為甲狀腺功能基本篩選試驗(yàn)。TT3、TT4受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）影響：妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血癥、雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝病等可使其降低。

（三）游離T3（FT3）、游離T4（FT4）：為具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，是診斷甲亢的主要指標(biāo)。

FT3、FT4↑→負(fù)反饋→TSH↓

（四）131I攝取率：甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。

多種因素影響本試驗(yàn)結(jié)果

>>降低131I攝?。阂娪诤馐澄锛八幬?、腎上腺皮質(zhì)相關(guān)激素、抗甲狀腺藥物等，以及應(yīng)激、腹瀉、吸收不良綜合征等；

>>增加131I攝取的因素：口服避孕藥、腎病綜合征等。

（五）甲狀腺自身抗體測(cè)定：TRAb是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的重要指標(biāo)之一。TSAb可作為治療效果評(píng)價(jià)、停藥時(shí)機(jī)確定及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的最重要指征。TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱陽(yáng)性，強(qiáng)陽(yáng)性則可能與橋本甲狀腺炎并存。

（六）影像學(xué)檢查：放射性核素、超聲波、X線片、CT、MRI等可部分提示甲狀腺及眼球后病變性質(zhì)。

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

甲亢診斷：

①高代謝癥狀和體征；

②甲狀腺腫大；

③血清TT4、FT4增高，TSH減低。

具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。

GD的診斷：

①甲亢診斷確立；

②甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可無(wú)甲狀腺腫大；

③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；

④脛前黏液性水腫；

⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽(yáng)性。

以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件。

（二）鑒別診斷

1.甲狀腺毒癥原因的鑒別：主要是甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、無(wú)癥狀性甲狀腺炎等）的鑒別。兩者均有高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高，而病史、甲狀腺體征和131I攝取率是主要的鑒別手段。

2.甲亢的原因鑒別：伴浸潤(rùn)性眼征、TRAb和（或）TSAb陽(yáng)性、脛前黏液性水腫等均支持GD的診斷。與多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超。

3.神經(jīng)癥：有心悸、出汗、怕熱、粗大肌肉震顫等表現(xiàn)，甲狀腺功能正常，無(wú)突眼。

4.嗜鉻細(xì)胞瘤：有高代謝癥狀，甲狀腺功能正常，甲狀腺不腫大。以血壓增高及其伴隨癥狀更突出，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物增高，腎上腺影像學(xué)檢查可明確診斷。五、治療方法及其適應(yīng)證

（一）抗甲狀腺藥物甲亢的基礎(chǔ)治療。不產(chǎn)生永久性甲低。

硫脲類：甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）

咪唑類：甲巰咪唑（MMI）、卡比馬唑（CMZ）

MMI：半衰期長(zhǎng)，血漿半衰期為4～6個(gè)小時(shí)，可以每天單次使用；

PTU：血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨(dú)特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，但是必須保證6～8小時(shí)給藥一次。

1.作用機(jī)制

（1）抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶，抑制酪氨酸碘化，阻斷甲狀腺激素合成。

（2）免疫抑制作用，使TSAb降低。

（3）PTU可抑制5'脫碘酶，使T4轉(zhuǎn)變T3減少。

2.適應(yīng)證（三輕兩準(zhǔn)備）

>>輕、中度病情；

>>甲狀腺輕、中度腫大；

>>妊娠、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)；

>>手術(shù)前和131I治療前；

>>術(shù)后復(fù)發(fā)及不適宜放射性碘治療者。3.劑量與療程

①初治期：MMI10～20mg，每天1次口服；PTU每次50～150mg，每日2～3次口服。每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。

②減量期：當(dāng)血清甲狀腺激素達(dá)到正常后減量。每2～4周減量一次，MMI每次減量5～10mg/d，PTU每次減量50～100mg/d，3～4個(gè)月減至維持量。

③維持期：MMI5～10mg/d，PTU50～100mg/d，維持治療1～1.5年，每2個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素。

停藥指征：

①甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺腫縮小、局部雜音消失。

②所需抗甲狀腺藥物維持劑量很小。

③TSAb轉(zhuǎn)陰。

4.藥物副作用

（1）粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率0.1%～0.5%。多發(fā)生于用藥2～3個(gè)月以內(nèi)，也可見于減量過(guò)程中。

停藥指征：外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L。

（2）肝臟損害：藥物中毒性肝炎、肝壞死；膽汁淤積性黃疸等，嚴(yán)重時(shí)需停藥。

（3）嚴(yán)重皮疹、血管炎等也應(yīng)停藥。（二）131I治療

機(jī)制：甲狀腺攝取131I后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。

1.適應(yīng)證

①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；

②ATD治療失敗或過(guò)敏；

③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；

④甲亢合并心臟??；

⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；

⑥甲亢合并肝腎等臟器功能損害；

⑦拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；

⑧浸潤(rùn)性突眼。

2.禁忌證：妊娠和哺乳期女性。

3.并發(fā)癥

①甲狀腺功能減退；

②放射性甲狀腺炎；

③誘發(fā)甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的嚴(yán)重甲亢患者；

④加重活動(dòng)性GO。（二）手術(shù)治療

1.適應(yīng)證

①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者；

②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；

③胸骨后甲狀腺腫；

④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑惡變；

⑤ATD治療無(wú)效或者過(guò)敏的妊娠患者，手術(shù)在妊娠T2期施行。

2.禁忌證

①伴嚴(yán)重Graves眼??；

②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；

③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。

（四）甲亢合并周期性癱瘓的治療

根治性治療甲亢。

依據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀輕重采用口服或靜脈補(bǔ)鉀，避免誘因。（五）甲狀腺危象防治

1.對(duì)因治療。

2.抑制甲狀腺激素合成：首選PTU500～1000mg，以后給予250mg，每6小時(shí)口服。

3.抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1小時(shí)后加用復(fù)方碘口服溶液5滴、6小時(shí)一次。

4.鹽酸普萘洛爾60～80mg/d。每4小時(shí)一次。

5.氫化可的松300mg首次靜滴，以后每次100mg，8小時(shí)一次。

6.治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換。

7.降溫、對(duì)癥治療：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。

（六）甲狀腺眼病的治療

1.一般治療：戒煙、高枕、眼罩、墨鏡、局部眼藥等。

2.活動(dòng)性GO：靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥。

常用的方法是甲潑尼龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次?；驖娔崴?0～80mg/d，分2次口服，持續(xù)2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg/d。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3～12個(gè)月。

3.球后外照射：與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合可以增加療效。

4.球后或垂體放射治療、眶減壓術(shù)以上措施無(wú)效時(shí)可使用。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的早期診斷，下列檢查最為敏感的是

A.血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）和血清甲狀腺素（TT4）

B.血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和血清游離甲狀腺素（FT4）

C.促甲狀腺激素（sTSH）臨床實(shí)驗(yàn)室

D.基礎(chǔ)代謝率

E.甲狀腺攝I率測(cè)定

『正確答案』C下列各項(xiàng)中與Graves病的發(fā)病關(guān)系最密切的是

A.精神創(chuàng)傷

B.TRH（促甲狀腺激素釋放激素）升高

C.TSH（促甲狀腺激素）升高

D.碘攝入過(guò)多

E.自身免疫

『正確答案』E放射性碘治療甲亢最常見的并發(fā)癥是

A.甲狀腺癌變

B.誘發(fā)甲亢危象

C.粒細(xì)胞減少

D.突眼惡化

E.甲狀腺功能減退

『正確答案』E抗甲狀腺藥物的主要作用是

A.抑制甲狀腺組織對(duì)碘的吸收

B.抑制甲狀腺激素合成

C.減少T4轉(zhuǎn)化為T3

D.抑制甲狀腺自身免疫反應(yīng)

E.促進(jìn)甲狀腺激素分解代謝

『正確答案』B抗甲狀腺藥物治療過(guò)程中，需立即停藥的情況是

A.藥物性甲狀腺功能減退癥

B.甲狀腺危象

C.甲亢性心臟病

D.粒細(xì)胞缺乏

E.浸潤(rùn)性突眼

『正確答案』D（1～2題共用題干）男，28歲。心悸、無(wú)力、手顫抖3個(gè)月，大便每日2～3次，不成形，體重下降5kg。1周前診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尚未治療。昨晚飲白酒半斤，嘔吐一次，晨起醒來(lái)發(fā)現(xiàn)雙下肢不能活動(dòng)。

1.為明確下肢不能活動(dòng)的原因首先應(yīng)測(cè)定

A.血鈉

B.血鎂

C.血糖

D.血鉀

E.血鈣

『正確答案』D2.為避免再次出現(xiàn)下肢不能活動(dòng)，甲亢治療應(yīng)采取

A.抗甲狀腺藥物

B.放射性碘

C.腎上腺皮質(zhì)激素

D.立即行甲狀腺手術(shù)

E.復(fù)方碘溶液

『正確答案』A（1～3題共用題干）男，36歲，心悸怕熱，手顫乏力一年，大便不成形，日3～4次，體重下降11公斤，查體，脈搏90次/分，血壓125/80mmHg，皮膚潮濕，雙手細(xì)顫，雙眼突出，甲狀腺?gòu)浡蚰[大，可聞及血管雜音，心率104次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。

1.為明確診斷，首選檢查是

A.甲狀腺攝131I率

B.血TSH，T3，T4

C.T3抑制實(shí)驗(yàn)

D.TRH興奮實(shí)驗(yàn)

E.抗甲狀腺抗體

『正確答案』B2.本例心率不齊，最可能是

A.竇性心律不齊

B.陣發(fā)室性期前收縮

C.心房顫動(dòng)

D.心房撲動(dòng)

E.二度房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』C3.本例治療首選是

A.丙基硫氧嘧啶

B.立即行甲狀腺大部分切除

C.核素131I

D.普萘洛爾

E.復(fù)方碘溶液

『正確答案』C女，15歲，煩躁，怕熱，多汗，體重減輕2個(gè)月，查體：血壓120/60mmHg，體型偏瘦，皮膚潮濕，手有細(xì)顫，輕微突眼，甲狀腺?gòu)浡訧度大，質(zhì)地軟，無(wú)觸痛，可聞及輕度血管雜音，心率108次/分。經(jīng)甲狀腺功能檢查確診為Graves病。首選的治療是

A.普萘洛爾

B.碘劑

C.丙基硫氧嘧啶

D.核素131I

E.甲狀腺大部分切除手術(shù)

『正確答案』C糖尿病

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的胰島素缺乏和胰島素作用障礙，導(dǎo)致糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂的一組異質(zhì)性疾病，是以慢性高血糖為主要特征的臨床綜合征。

一、病因和發(fā)病機(jī)制（了解）

遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。

（一）1型糖尿病

絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與。90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體，主要有胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）等。

（二）2型糖尿病

1.遺傳因素與環(huán)境因素共同作用。

2.胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。

3.胰島α細(xì)胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌缺陷。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)采用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）1.糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖檢測(cè)

或≥11.12.空腹血糖

或≥7.03.OGTT2小時(shí)血糖≥11.1妊娠糖尿?。℅DM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

》空腹血糖≥5.1mmol/L和（或）

》OGTT后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L和（或）

》OGTT后2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L。

糖代謝狀態(tài)分類（WHO，1999）空腹血糖（FPG）OGTT2小時(shí)正常血糖＜6.1mmol/L＜7.8mmol/L空腹血糖受損（IFG）6.1～7.0mmol/L＜7.8mmol/L糖耐量減低（IGT）＜7.0mmol/L7.8～11.1mmol/L糖尿病（DM）≥7.0mmol/L≥11.1mmol/L注意：急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。

三、糖尿病分型（了解）

1.1型糖尿病

2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病

（1）胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷。

（2）胰島素作用的基因缺陷。

（3）胰腺外分泌疾病。

（4）內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、庫(kù)欣綜合征、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

（5）藥物或化學(xué)品所致糖尿病。

（6）感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染等。

（7）不常見的免疫介導(dǎo)糖尿?。航┤耍╯tiffman）綜合征、抗胰島素受體抗體（B型胰島素抵抗）、胰島素自身免疫綜合征等。

（8）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征。4.妊娠糖尿病

指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。不包括孕前已診斷或已患糖尿病的患者，后者稱為糖尿病合并妊娠。

分型診斷最重要的是鑒別T1DM和T2DM，主要根據(jù)疾病的臨床特點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程，結(jié)合胰島β細(xì)胞自身抗體和β細(xì)胞功能檢查結(jié)果而進(jìn)行臨床綜合分析判斷。

1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病年齡及其峰值多<25歲，12～14歲多>40歲，60～65歲起病急性起病，癥狀明顯

體重下降

多尿緩慢起病，癥狀不明顯

肥胖

較強(qiáng)的2型糖尿病家族史臨床特點(diǎn)煩渴、多飲

多食有高發(fā)病率種群

黑棘皮病

多囊卵巢綜合征鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病酮癥常見少見C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽(yáng)性陰性GADA陽(yáng)性陰性IAA陽(yáng)性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低

四、臨床表現(xiàn)

（一）代謝紊亂癥狀群

1.最典型的癥狀是三多一少，即多飲、多尿、多食和體重減輕。

2.乏力、視力模糊、皮膚瘙癢等。

3.餐前反應(yīng)性低血糖是病情輕的2型糖尿病的早期表現(xiàn)。

（二）并發(fā)癥

1.急性并發(fā)癥DKA、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷。

2.慢性并發(fā)癥

（1）大血管病變：主要侵犯冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈等。

（2）微血管病變：主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)橹匾?/p>

糖尿病腎?。菏荰1DM患者的主要死亡原因。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變：成人新發(fā)失明最常見的病因。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷依據(jù)散瞳后檢眼鏡可觀察的指標(biāo)來(lái)分級(jí)。病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度僅有微動(dòng)脈瘤中度微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)

1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜出血

2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變

3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變

新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：①伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變；②缺血性腦卒中；③腦老化加速及老年性癡呆等。

（2）糖尿病周圍神經(jīng)病變：最常見的類型是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為手足末端感覺(jué)異常、麻木、疼痛、感覺(jué)異常等。

（3）自主神經(jīng)病變：多影響胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等。表現(xiàn)為胃排空延遲、腹瀉、便秘、尿失禁、尿潴留、排汗異常、陽(yáng)痿等。

4.糖尿病足是截肢、致殘的主要原因，表現(xiàn)為足部畸形、胼胝、潰瘍、壞疽等。

5.眼部病變白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。

（三）感染性疾病皮膚癤癰、真菌性陰道炎、巴氏腺炎、結(jié)核、泌尿系感染等。

（四）常見伴發(fā)病有些T1DM患者伴有自身免疫性疾病，可根據(jù)癥狀和體征考慮篩查。T2DM常伴隨肥胖、高血壓、血脂異常及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。五、綜合治療原則

糖尿病治療的“五駕馬車”：糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療。

用藥口訣：

胖人吃瓜子（雙胍類）

瘦人喝尿（磺脲類）

餐后吃菠菜（阿卡波糖和伏格列波糖）

手術(shù)+并發(fā)癥+妊娠，統(tǒng)統(tǒng)改用胰島素！

（一）口服降糖藥物

1.磺酰脲類（SUs）屬于促胰島素分泌劑，主要作用為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

常用的磺酰脲類藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮及格列美脲等。

適應(yīng)證：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用于新診斷的T2DM患者、飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想病人。

禁忌證：T1DM，有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期β細(xì)胞功能很差的T2DM。兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

不良反應(yīng)：①低血糖反應(yīng)：最常見；②體重增加；③皮膚過(guò)敏反應(yīng)；④消化系統(tǒng)癥狀。

2.格列奈類非磺酰脲類促胰島素分泌劑，主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。

常用藥物：瑞格列奈；那格列奈；米格列奈。

適應(yīng)證：同SUs，較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者?？蓡为?dú)或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類等聯(lián)合使用（SUs除外）。

禁忌證：與SUs相同。

不良反應(yīng)：常見的是低血糖和體重增加。3.雙胍類主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。

常用藥物為二甲雙胍，最大劑量一般不超過(guò)2g/d。

適應(yīng)證：①作為T2DM治療一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物；②T1DM：與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。

禁忌證：

①腎功能不全、肝功能不全、缺氧及高熱患者禁用，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良不宜使用；

②T1DM不宜單獨(dú)使用本藥；

③T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等；

④對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；

⑤酗酒者。

不良反應(yīng)：

①消化道反應(yīng)：是主要的副作用；

②皮膚過(guò)敏反應(yīng)；

③乳酸性酸中毒：為最嚴(yán)重的副作用，但罕見；

④單獨(dú)用藥極少引起低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)。4.噻唑烷二酮類TZDs主要通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）起作用，增加靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。

臨床應(yīng)用藥物有：羅格列酮、吡格列酮。

適應(yīng)證：T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。

禁忌證：不宜用于T1DM，孕婦、哺乳期婦女和兒童、心衰患者、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者。

現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。

不良反應(yīng)：體重增加和水腫是TZDs的常見副作用。

單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

5.α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）食物中淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶從而延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。

臨床應(yīng)用藥物有：阿卡波糖、伏格列波糖。

適應(yīng)證：適用于餐后血糖明顯升高者?？蓡为?dú)用藥或與其他降糖藥物合用。

禁忌證或不適應(yīng)證：通常無(wú)全身毒性反應(yīng)，但肝、腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。T1DM不宜單獨(dú)使用。

不良反應(yīng)：常見為胃腸道反應(yīng)。單用本藥不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接給予葡萄糖口服或靜脈注射，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無(wú)效。

6.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑SGLT-2抑制劑主要通過(guò)抑制腎臟近曲小管的SGLT-2通道，而減少了腎臟近曲小管葡萄糖重吸收，增加尿液中葡萄糖的排出量，從而達(dá)到降低血糖和糖化血紅蛋白。

不良反應(yīng)：常見副作用有尿路感染和生殖器真菌感染。（二）胰島素

1.適應(yīng)證

（1）T1DM、妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者必須接受胰島素治療。

（2）糖尿病有急性代謝并發(fā)癥及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者。

（3）手術(shù)、妊娠和分娩。

（4）糖尿病合并嚴(yán)重感染，消耗性疾病，心、腦、肝、腎疾病者。

（5）T2DM伴有明顯高血糖；或在糖尿病病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者。

（6）β細(xì)胞功能明顯減退者。

（7）2型糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥效果不好時(shí)。

（8）全胰切除后繼發(fā)性糖尿病。

2.胰島素和胰島素類似物的分類

（1）據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。

（2）根據(jù)作用特點(diǎn)的差異分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）、超長(zhǎng)效胰島素類似物和預(yù)混胰島素。

3.副作用：最常見為低血糖，其次為過(guò)敏反應(yīng)，以皮疹多見。

4.胰島素治療后空腹高血糖原因

（1）夜間胰島素效應(yīng)不足。

（2）Somogyi效應(yīng)：即夜間曾有低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后反應(yīng)性高血糖。

（3）黎明現(xiàn)象：即胰島素拮抗激素的分泌高峰致清晨血糖升高。（三）GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-Ⅳ抑制劑

1.GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少食量。

常用藥物：艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。

適應(yīng)證：可單獨(dú)或與其他降糖藥物聯(lián)合治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。

禁忌證：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DM或DKA的治療。艾塞那肽禁用于GFR＜30ml/min的患者，利拉魯肽不用于既往有甲狀腺髓樣癌史或家族史患者。

不良反應(yīng)：常見胃腸道不良反應(yīng)。

2.DPP-Ⅳ抑制劑通過(guò)抑制DPP-Ⅳ活性而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，從而增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌。常用藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。

適應(yīng)證：?jiǎn)嗡幨褂?，或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用治療T2DM。

禁忌證或不適應(yīng)證：禁用于孕婦、兒童和對(duì)DPP-Ⅳ抑制劑有超敏反應(yīng)的患者。

不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反應(yīng)，多可耐受。六、糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足以及升糖激素水平升高所引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，以高血糖、酮血癥及代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)，并伴有水、電解質(zhì)紊亂。

（一）誘因

DKA在1型和2型糖尿病中均可發(fā)生。

常見的誘因包括感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、其他急性疾?。毙砸认傺?、心肌梗死、腦血管意外等）、飲食不當(dāng)?shù)取?/p>

（二）臨床表現(xiàn)

1.糖尿病癥狀加重。

2.惡心、嘔吐、腹痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味（酮體）等。

3.脫水征。

4.化驗(yàn)檢查：血酮體升高，尿酮體陽(yáng)性。

血糖一般＞11mmol/L，血HCO3-＜15mmol/L及（或）pH＜7.3。（三）治療

1.補(bǔ)液最為關(guān)鍵。

（1）補(bǔ)液量：24小時(shí)一般為4000～6000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml。

（2）補(bǔ)液速度：開始時(shí)輸液速度較快，在1～2小時(shí)內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000～2000ml，前4小時(shí)輸入所計(jì)算失水量1/3的液體。

（3）補(bǔ)液種類：通常先補(bǔ)給生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L以下時(shí)開始補(bǔ)充5%葡萄糖鹽液或葡萄糖液（每2～4g葡萄糖加短效胰島素1U）。

2.胰島素

（1）原則：小劑量胰島素0.1U/（kg·h）靜脈點(diǎn)滴。

（2）注意監(jiān)測(cè)血糖、鉀、鈉、尿糖、酮體等，血糖以每小時(shí)下降3.9～6.1mmol/L為宜。

3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：為避免出現(xiàn)低鉀血癥，在血鉀＜5.5mmol/L，且尿量＞40ml/h時(shí)即可開始補(bǔ)鉀。

血鉀低于正常時(shí)應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀，如病情允許，可通過(guò)提高補(bǔ)液速度增加補(bǔ)鉀量。

補(bǔ)堿指征：血pH＜7.1，HCO3-＜5mmol/L。

4.積極處理誘發(fā)病。

七、高滲高血糖綜合征

高滲高血糖綜合征（HHS）是以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓明顯升高、嚴(yán)重失水及意識(shí)障礙為主要臨床特征，是危重的糖尿病急性并發(fā)癥。

（一）誘因急性感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)、脫水、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等。

（二）臨床表現(xiàn)多尿、多飲顯著；脫水征明顯；神經(jīng)精神癥狀多種多樣；昏迷。

（三）輔助檢查

1.血糖多超過(guò)33.3mmol/L。

2.血鈉、血鉀血鈉多升高達(dá)155mmol/L以上；血鉀在治療前高低不一。

3.血漿滲透壓血漿滲透壓升高是該病的重要特征和診斷依據(jù)。有效血漿滲透壓≥320mOsm/L可診斷。

4.血酮、尿酮、血二氧化碳結(jié)合力、血HCO3-、pH血酮可正常或略高，尿酮體陰性或弱陽(yáng)性，血二氧化碳結(jié)合力或血HCO3-＞15mmol/L；pH＞7.3。

（四）診斷要點(diǎn)

對(duì)于嚴(yán)重脫水、休克、意識(shí)障礙、昏迷的患者，如血糖＞33.3mmol/L；血漿有效滲透壓≥320mOsm/L；無(wú)明顯酮癥酸中毒者應(yīng)考慮本病可能。（五）治療

1.補(bǔ)液治療原則同DKA。

（1）補(bǔ)液量：24小時(shí)一般為6000～10000ml。

（2）補(bǔ)液種類：一般使用生理鹽水，經(jīng)輸注生理鹽水1000～2000ml后血漿滲透壓仍高于350mOsm/L，血鈉高于155mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液（0.45%或0.6%氯化鈉溶液），當(dāng)血漿滲透壓降至330mOsm/L時(shí)再改用等滲溶液。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)，可開始輸入5%葡萄糖液并加入胰島素（每2～4g葡萄糖加短效胰島素1U）。

2.胰島素治療原則與DKA相似，但所需胰島素劑量稍小，一般以0.05～0.1U/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈滴注。

3.補(bǔ)鉀治療前血鉀濃度高低不定，經(jīng)治療后常出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，故補(bǔ)鉀應(yīng)更為及時(shí)。

4.積極尋找、去除誘因，注意糾正電解質(zhì)紊亂。

八、乳酸酸中毒

各種原因所引起的血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸酸中毒。

1.乳酸酸中毒是糖尿病患者的一種急性并發(fā)癥，常見于服用大量雙胍類藥物及存在肝腎功能不全、休克、心衰等患者。輕者僅有惡心、腹痛、食欲下降、嗜睡，嚴(yán)重的可有嘔吐、意識(shí)障礙及伴發(fā)病癥狀。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查血糖正?；蛏?，乳酸＞5mmol/L，血酮體正?；蛏愿吣蛲w陰性或弱陽(yáng)性，pH＜7.0，二氧化碳結(jié)合力或HCO3-下降，血漿滲透壓正常。

3.治療積極治療原發(fā)病、糾正酸中毒及電解質(zhì)代謝紊亂、對(duì)癥治療。例題

女性，15歲。診斷為胰島素依賴型糖尿病。應(yīng)用胰島素治療，晚餐前血糖8mmol/L，晚餐后2小時(shí)（19時(shí)）血糖4mmol/L，24時(shí)血糖2.8mmol/L。次晨6時(shí)血糖18mmol/L，空腹血

糖增高的最大可能是

A.晚餐前胰島素用量不足

B.黎明現(xiàn)象

C.Somogyi現(xiàn)象

D.糖尿病早期反應(yīng)性低血糖后高血糖

E.午餐前胰島素用量過(guò)大

『正確答案』C搶救糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)用碳酸氫鈉的指征是

A.出現(xiàn)低鉀血癥

B.常規(guī)應(yīng)用

C.二氧化碳結(jié)合力＜5.9mmol/L或血pH＜7.1

D.出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常

E.合并嚴(yán)重感染

『正確答案』C下列不符合1型糖尿病特點(diǎn)的是

A.容易發(fā)生酸中毒

B.常伴有胰島素抵抗

C.罕見高滲性非酮癥性昏迷

D.血漿胰島素水平明顯減低

E.對(duì)胰島素敏感

『正確答案』B糖尿病高滲高血糖綜合征常見于

A.2型糖尿病合并妊娠

B.飲食控制不佳的2型糖尿病

C.青少年2型糖尿病

D.1型糖尿病

E.老年2型糖尿病

『正確答案』E（1～3題共用題干）女，48歲。近1個(gè)月來(lái)出現(xiàn)口渴。每日飲水量約2000ml。身高156cm，體重70kg?；颊呖崭寡?0.0mmol/L，餐后血糖14.8mmol/L。過(guò)去無(wú)糖尿病病史。

1.該患者的治療措施

A.飲食＋運(yùn)動(dòng)

B.磺脲類降血糖藥

C.α-葡萄糖苷酶抑制劑

D.雙胍類降血糖藥

E.使用胰島素

『正確答案』A2.【假設(shè)信息】治療3個(gè)月后，空腹血糖5.5mmol/L，餐后血糖17.5mmol/L。治療改為

A.使用胰島素

B.格列齊特

C.阿卡波糖

D.那格列奈

E.二甲雙胍

『正確答案』C3.【假設(shè)信息】4年后該患者被發(fā)現(xiàn)有浸潤(rùn)性肺結(jié)核，降血糖治療宜選用

A.增加原降血糖藥劑量

B.改用降血糖作用更強(qiáng)的口服降血糖藥

C.增加一種口服降血糖藥

D.使用胰島素

E.聯(lián)合使用雙胍類、磺脲類、α-葡萄糖苷酶抑制劑

『正確答案』D男，57歲。體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高。既往有高血壓、高脂血癥史。其母患糖尿病。查體：BP160/100mmHg，身高175cm，體重90kg。雙肺聽診未見異常。心率76次/分，律齊，肝脾肋下未觸及，實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c8.0%。該患者首選的降糖治療藥物是

A.吡格列酮B.格列齊特

C.二甲雙胍D.西格列汀

E.阿卡波糖

『正確答案』Cα-葡萄糖苷酶抑制劑最常見的不良反應(yīng)是

A.腹脹和腹瀉

B.肝功能異常

C.腎功能異常

D.嚴(yán)重低血糖

E.過(guò)敏和水腫

『正確答案』A（1～2題共用題干）男性，35歲。1型糖尿病病史10年，平素應(yīng)用胰島素治療，未監(jiān)測(cè)血糖，此次外出，2天未應(yīng)用胰島素，出現(xiàn)乏力、口渴、萎靡、惡心、嘔吐、腹痛。于醫(yī)院就診時(shí)化驗(yàn)血糖20.32mmol/L，尿酮體（+++），血?dú)猓簆H7.01，HCO-35.3mmol/L，血鉀3.56mmol/L。

1.該患者診斷

A.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

B.休克

C.糖尿病酮癥酸中毒

D.乳酸酸中毒

E.重癥感染

『正確答案』C2.該患者首要采取的措施

A.補(bǔ)液+小劑量胰島素

B.補(bǔ)液+大劑量胰島素

C.抗感染

D.立刻補(bǔ)充碳酸氫鈉

E.立刻補(bǔ)鉀

『正確答案』A血脂和脂蛋白異常血癥

一、概述

血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。

》血漿中膽固醇升高

》甘油三酯升高

》高密度脂蛋白膽固醇降低

二、脂蛋白

根據(jù)脂蛋白密度大小的不同分為：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

脂蛋白來(lái)源及功能分類來(lái)源功能CM小腸合成將食物中TG和TC從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織VLDL肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸IDLVLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取LDLVLDL和IDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成TC的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)HDL肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂酶后表面物衍生促進(jìn)TC從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)TC至肝臟或其他組織再分布，HDL-C與冠心病負(fù)相關(guān)Lp（a）肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物可能與冠心病相關(guān)

三、血脂

血脂是血漿中所有脂質(zhì)的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要有甘油三酯和膽固醇，其他還包括游離脂肪酸（FFA）和磷脂等。

四、血脂異常的分類

1.繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由全身系統(tǒng)性疾病引起的血脂異常。在排除繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。

2.高脂血癥的表型分型法世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了高脂血癥分型，共分為6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異常可進(jìn)行簡(jiǎn)易的臨床分型。

血脂異常的臨床分型臨床分型TCTGHDL－CWHO分型高膽固醇血癥↑Ⅱa高甘油三酯血癥↑Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥↑↑Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白血癥↓3.高脂血癥的基因分型法：相當(dāng)一部分高脂血癥患者存在單一或多個(gè)遺傳基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血癥多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)分層TCLDL－CHDL－CTG合適范圍＜5.18（200）＜3.37（130）≥1.04（40）＜1.70（150）邊緣升高5.18～6.19（200～239）3.37～4.12（130～159）1.70～2.25（150～199）升高≥6.22（240）≥4.14（160）≥1.55（60）≥2.26（200）降低＜1.04（40）

五、血脂異常的治療

1.生活方式干預(yù)：飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)。

2.藥物治療：臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為5類：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑。

主要調(diào)脂藥物的比較類別降脂療效安全性他汀類LDL-C顯著降低，HDL-C升高、TG降低耐受性良好，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，肌病貝特類TG顯著降低肌?。橇_特）煙酸TG降低、HDL-C顯著升高顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑LDL-C降低胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）與他汀合用時(shí)

LDL-C顯著降低，HDL-顯著C升高、TG顯著降低良好例題高三酰甘油血癥不宜選用的藥物是

A.膽酸螯合樹脂類

B.煙酸類

C.HMG—CoA還原酶抑制劑

D.氯貝丁酯類

E.亞油酸及其復(fù)方制劑

『正確答案』A

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

水鈉代謝失常

臨床上水鈉代謝失常多同時(shí)相伴發(fā)生，單獨(dú)出現(xiàn)極少見，一般分為：①失水；②水過(guò)多和水中毒；③低鈉血癥；④高鈉血癥。

一、失水

失水是指體液丟失造成體液容量不足。分類失水與失鈉關(guān)系血漿滲透壓高滲性失水水丟失＞電解質(zhì)丟失＞310mmol/L等滲性失水水丟失=電解質(zhì)丟失正常范圍低滲性失水水丟失＜電解質(zhì)丟失＜280mmol/L（一）病因

1.高滲性失水

（1）水?dāng)z入不足。

（2）水丟失過(guò)多：經(jīng)腎丟失，如尿崩癥、糖尿病、高鈣血癥、高滲利尿治療等，大量出汗、燒傷及過(guò)度換氣等經(jīng)腎外丟失。

2.等滲性失水

（1）消化液丟失。

（2）皮膚丟失：大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性皮膚病。

3.組織間液貯積反復(fù)大量放胸水、腹水等。

4.低滲性失水

（1）補(bǔ)水過(guò)多。

（2）腎失鈉過(guò)多：如應(yīng)用排鈉利尿劑、失鹽性腎病、腎小管酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。（二）臨床表現(xiàn)

高滲性失水

輕度：失水量占體重2%～3%，表現(xiàn)為口渴、尿少。

中度：失水量占體重4%～6%，表現(xiàn)為口渴重、口干、皮膚干燥、聲音嘶啞、乏力、心率加快、尿量明顯減少。

重度：失水量占體重6%以上，表現(xiàn)為精神及神經(jīng)系統(tǒng)異常，如躁狂、譫妄、幻覺(jué)、定向力異常、神志不清等，可出現(xiàn)體溫升高及循環(huán)衰竭癥狀如心率明顯增快、血壓下降。

等滲性失水

主要表現(xiàn)為口渴及循環(huán)衰竭癥狀。

低滲性失水

輕度：血鈉130mmol/L左右，食欲缺乏、頭暈頭痛、疲乏淡漠。

中度：血鈉120mmol/L左右，惡心嘔吐、手足麻木、靜脈塌陷、體位性低血壓。

重度：血鈉110mmol/L左右，神志障礙及休克癥狀。

（三）診斷

1.高滲性失水：表現(xiàn)為血液濃縮，血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮升高，血鈉＞145mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L，尿比重升高（尿崩癥除外）。

2.等滲性失水：表現(xiàn)為血紅蛋白和血細(xì)胞比容升高，血鈉和血漿滲透壓正常。

3.低滲性失水：血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，尿量少，尿比重低，血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血尿素氮升高。（四）治療

1.治療原發(fā)疾病，防止醫(yī)源性失水發(fā)生。

2.輕度失水盡量從胃腸道補(bǔ)充，中重度失水需靜脈補(bǔ)充。

3.計(jì)算失水量

（1）根據(jù)失水程度

》輕度失水相當(dāng)于體重的2%～3%；

》中度失水相當(dāng)于體重的4%～6%；

》重度失水相當(dāng)于體重的7%～14%；

》更重者可達(dá)15%以上。

（2）根據(jù)血鈉濃度：適用于高滲性失水。

丟失量＝（測(cè)得血鈉－正常血鈉）×現(xiàn)體重×0.6÷正常血鈉

（3）根據(jù)血細(xì)胞比容：適用于低滲性失水。

丟失量＝（測(cè)得血細(xì)胞比容－正常血細(xì)胞比容）×現(xiàn)體重×200÷正常血細(xì)胞比容

4.選擇補(bǔ)液種類

高滲性失水：可胃腸道直接補(bǔ)水，靜脈應(yīng)先補(bǔ)5%葡萄糖溶液，待缺水基本糾正后根據(jù)血鈉情況補(bǔ)生理鹽水或5%葡萄糖鹽水。

等滲性失水：首選生理鹽水。

低滲性失水：缺鈉、缺水量不大時(shí)可先輸入生理鹽水，再補(bǔ)5%葡萄糖溶液；缺鈉量大于缺水量時(shí)，除補(bǔ)充生理鹽水外，還可補(bǔ)充高滲鹽水，如3%～5%鹽水。

5.補(bǔ)液速度：應(yīng)根據(jù)病人年齡、心腎功能及原發(fā)病情況而定，先快后慢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重、血壓、心率、出入量、電解質(zhì)及酸堿度，適當(dāng)調(diào)整輸液速度及補(bǔ)液種類。

二、水過(guò)多和水中毒水過(guò)多

水過(guò)多是指水在體內(nèi)潴留超過(guò)正常體液量。若過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多則稱為水中毒。

（一）病因

多因水調(diào)節(jié)機(jī)制障礙而又未限制飲水或不恰當(dāng)補(bǔ)液引起。如術(shù)后抗利尿激素代償分泌增多、抗利尿激素分泌異常綜合征、急慢性腎衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。

（二）臨床表現(xiàn)

急性水過(guò)多和水中毒：起病急，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。

慢性水過(guò)多和水中毒：發(fā)展緩慢，輕者表現(xiàn)為疲倦、淡漠、惡心、食欲缺乏等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神癥狀。

（三）診斷

根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血液稀釋，血鈉、血鉀和血漿滲透壓降低，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容降低。

（四）治療

1.限制水的入量。

2.高容量綜合征者，應(yīng)以利尿脫水、減輕心臟負(fù)擔(dān)為主，可選擇袢利尿劑。

3.低滲血癥者，除限水利尿外，應(yīng)使用3%～5%高滲鹽水溶液，迅速改善細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)。

4.昏迷的病人應(yīng)考慮甘露醇脫水治療。

5.監(jiān)測(cè)生命體征、電解質(zhì)和酸堿度。

三、低鈉血癥

血清鈉低于135mmol/L時(shí)，稱為低鈉血癥。

（一）病因

1.高滲性低鈉血癥見于糖尿病。

2.等滲性低鈉血癥又稱假性低鈉血癥，見于高脂血癥、高蛋白血癥。

3.低滲性低鈉血癥

（1）高血容量性：又稱稀釋性低鈉血癥，見于心衰、肝硬化、腎性水腫。

（2）低血容量性：即低滲性失水。

（3）等血容量性：見于抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征。

4.特發(fā)性低鈉血癥又稱消耗性低鈉血癥，見于惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱以及嚴(yán)重慢性疾病晚期。

（二）臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)淡漠、譫妄、神志障礙、癲癇樣發(fā)作。

2.消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲缺乏。

3.循環(huán)系統(tǒng)低血容量性低鈉血癥早期易發(fā)生循環(huán)衰竭。

4.泌尿系統(tǒng)尿少。

（三）治療原則

主要涉及以下方面：鈉的攝入，水的攝入，糖或鹽皮質(zhì)激素的使用，甲狀腺素的使用，排水利尿劑的使用以及原發(fā)病的尋找和處理等方面。

1.高血容量性低鈉血癥：主要為利尿治療。

2.低血容量性低鈉血癥治療見低滲性失水。

3.等血容量性低鈉血癥治療：主要為限水，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。

四、高鈉血癥

血鈉高于145mmol/L時(shí)稱為高鈉血癥。

（一）病因

1.水?dāng)z入少或丟失多，見高滲性失水。

2.鈉攝入多或排出少，見于大量輸入高滲鹽水、腎前性少尿、排鉀保鈉性疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥等。

（二）臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、乏力、煩躁、抽搐、驚厥、震顫、昏迷，甚至死亡。

2.消化系統(tǒng)口渴、惡心、嘔吐。

3.循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重失水者可發(fā)生低血容量性休克，大量輸入高滲鹽水者可發(fā)生肺水腫。

（三）治療

1.失水引起者見高滲性失水治療。

2.輸入大量鹽水者應(yīng)利尿治療。鉀代謝失常

一、低鉀血癥

低鉀血癥是指血清鉀濃度低于3.5mmol/L

（一）病因

1.缺鉀性低鉀血癥

（1）攝入不足。

（2）排出增加：如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、庫(kù)欣綜合征，應(yīng)用排鉀利尿劑以及大面積燒傷、腹腔引流等。

2.轉(zhuǎn)移性低鉀血癥：如代謝性或呼吸性堿中毒、周期性癱瘓、使用胰島素等。

3.稀釋性低鉀血癥：見于水過(guò)多或水中毒。

（二）臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疲乏無(wú)力、軟癱、腱反射減弱、呼吸困難、吞咽困難、麻木、感覺(jué)障礙等。

2.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲缺乏、厭食、腹脹、便秘、腸麻痹等。

3.循環(huán)系統(tǒng)：心音低鈍、心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓等。

4.泌尿系統(tǒng)：尿多、口渴、多飲等。

5.精神癥狀：煩躁、情緒不穩(wěn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志障礙。（三）診斷

1.臨床上有缺鉀病因及其表現(xiàn)。

2.血鉀＜3.5mmol/L。

3.心電圖QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波，T波低平，ST段下降等。

（四）治療

1.若病人能進(jìn)食且低鉀不嚴(yán)重，可口服補(bǔ)鉀。

2.靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，以15%氯化鉀加入500ml、5%～10%葡萄糖液中靜脈滴注，需補(bǔ)鉀量大時(shí)，同時(shí)加31.5%枸櫞酸鉀20ml，靜脈補(bǔ)鉀以每小時(shí)不超過(guò)20～40mmol/L為宜。

3.腎功能障礙、無(wú)尿或少尿時(shí)補(bǔ)鉀應(yīng)慎重。

4.補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)注意糾正堿中毒、低鈣血癥，注意補(bǔ)鎂。

二、高鉀血癥

高鉀血癥是指血清鉀濃度大于5.5mmol/L。

（一）病因

1.鉀攝入過(guò)多：如大量輸入庫(kù)存血、補(bǔ)鉀過(guò)量等。

2.腎排鉀減少：如急慢性腎衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能減退、使用潴鉀利尿劑等。

3.轉(zhuǎn)移性高鉀血癥：如急性溶血、大面積燒傷、急性呼吸性酸中毒等。

4.濃縮性高鉀血癥：如嚴(yán)重失水、休克等致血容量不足。

（二）臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：無(wú)力、肌肉酸痛、肌麻痹、麻木、感覺(jué)異常等。

2.消化系統(tǒng)：腹痛、腹脹、腹瀉等。

3.循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常甚至室顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓、四肢濕冷等。

4.精神癥狀：嗜睡、神志模糊。

5.泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿或少尿。（三）診斷

1.導(dǎo)致血鉀升高的原因及高血鉀的臨床表現(xiàn)。

2.血清鉀＞5.5mmol/L。

3.心電圖T波高尖、PR間期延長(zhǎng)、P波降低、QRS增寬、R波變小、S波增深等。

（四）治療

1.立即停止鉀的攝入，低鉀飲食。

2.拮抗鉀對(duì)心臟的作用

（1）10%氯化鈣或葡萄糖酸鈣10～30ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)可再重復(fù)1～2次。

（2）5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉40～50ml靜脈快速滴入，可重復(fù)1～2次，每次間隔30分鐘。

3.降低血鉀

（1）20%～25%葡萄糖溶液200ml，每3～4g糖加1U胰島素，靜脈滴入。

（2）使用排鉀利尿劑。

（3）使用離子交換樹脂促進(jìn)鉀經(jīng)腸道排出。

（4）必要時(shí)行透析治療。

酸堿平衡失調(diào)

一、代謝性酸中毒

（一）病因

1.陰離子間隙正常的代謝性酸中毒

（1）碳酸氫鹽丟失：腎臟丟失，如近端腎小管酸中毒、稀釋性酸中毒、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等；腎外丟失，如腹瀉、腸瘺、胃腸減壓等。

（2）碳酸氫鹽生成障礙：遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、保鉀利尿劑、低腎素低醛固酮血癥等。

（3）酸性物質(zhì)攝入過(guò)多。

2.陰離子間隙增大的代謝性酸中毒

（1）無(wú)機(jī)酸排泄減少：如急慢性腎衰竭。

（2）有機(jī)酸生成過(guò)多：如糖尿病、禁食、乙醇中毒等使酮體產(chǎn)生增多