心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (8)：神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)

內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)第26頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)相關(guān)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的主要內(nèi)容

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀學(xué)

腦血管疾病

腦變性疾病

周?chē)窠?jīng)疾病

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀學(xué)

主要內(nèi)容

癲癇

癲癇

—、概念和發(fā)病機(jī)制

癲癇是一組反復(fù)發(fā)作的大腦神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性腦功能失常的慢性疾病。發(fā)病機(jī)制：非常復(fù)雜，至今尚不完全明確。

二、國(guó)際分類(lèi)依照病因可分為三大類(lèi)：

1.特發(fā)性癲癇這類(lèi)病人腦部并無(wú)可解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化或代謝異常，而和遺傳因素有密切關(guān)系。

2.癥狀性癲癇多種腦部病損和代謝障礙所致。

3.隱源性癲癇臨床表現(xiàn)為癥狀性癲癇，但現(xiàn)有檢查手段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因。

三、臨床癥狀

癇性發(fā)作可分兩個(gè)主要類(lèi)型：部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。部分性發(fā)作起源于一側(cè)腦部（局灶性或局限性），也可擴(kuò)散至兩側(cè)；全面性發(fā)作則同時(shí)起源于兩側(cè)腦結(jié)構(gòu)。

（一）部分性發(fā)作

1.單純部分性發(fā)作①部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：指局部肢體的抽動(dòng)，多見(jiàn)于一側(cè)口角、眼瞼、手指和足趾，也可涉及整個(gè)一側(cè)面部或一肢的遠(yuǎn)端，有時(shí)表現(xiàn)為言語(yǔ)中斷。如果發(fā)作自一側(cè)開(kāi)始后，按大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的分布順序緩慢地移動(dòng)，例如自一側(cè)拇指沿手指、腕部、肘部、肩部擴(kuò)展，稱(chēng)Jackson發(fā)作，病灶在對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)。②部分感覺(jué)性發(fā)作：一側(cè)肢體麻木和針刺感；及視覺(jué)性、聽(tīng)覺(jué)性、嗅覺(jué)性、味覺(jué)性、眩暈性發(fā)作。③自主神經(jīng)性發(fā)作：出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，病灶多位于島葉、丘腦及邊緣系統(tǒng)。④精神性發(fā)作。

2.復(fù)雜部分性發(fā)作特點(diǎn)為發(fā)作起始出現(xiàn)各種精神癥狀或特殊感覺(jué)癥狀，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙或自動(dòng)癥和遺忘癥，有時(shí)發(fā)作一開(kāi)始即為意識(shí)障礙。（二）全面性發(fā)作

1.失神發(fā)作在EEG上呈規(guī)律和對(duì)稱(chēng)的3Hz/s棘-慢波組合，意識(shí)短暫中斷，3～15秒，無(wú)先兆和局部癥狀，發(fā)作和停止均突然，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次，病人停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，一般不會(huì)跌倒，手中持物可能墜落，事后立即清醒，繼續(xù)原先之活動(dòng)，對(duì)發(fā)作無(wú)記憶。

2.全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征。發(fā)作可分三期：①?gòu)?qiáng)直期：所有的骨骼肌呈持續(xù)性收縮。喉部痙攣，發(fā)出叫聲。②陣攣期：每次痙攣都繼有短促的肌張力松弛。③驚厥后期：陣攣期后，短暫強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁。

3.陣攣發(fā)作為全身快速的肌抽搐。

4.肌陣攣發(fā)作突然短暫觸電樣的肌肉收縮，可限于軀干、肢體或至全身。

5.失張力發(fā)作全身肌張力突然消失致猝倒，同時(shí)意識(shí)喪失。

6.癡笑發(fā)作沒(méi)有誘因的、反復(fù)發(fā)作的癡笑，常伴有其他癲癇表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為哭。

7.持續(xù)性先兆包括軀體感覺(jué)、特殊感覺(jué)、自主神經(jīng)癥狀、精神癥狀的持續(xù)先兆。經(jīng)典例題

精神運(yùn)動(dòng)性癲癇的特征是（復(fù)雜部分發(fā)作）

A.發(fā)作性昏睡

B.發(fā)作性抽搐及意識(shí)障礙

C.發(fā)作性精神癥狀伴有意識(shí)障礙.

D.持續(xù)存在的精神異常，發(fā)作性加重

E.發(fā)作性精神癥狀

『正確答案』C男，10歲。上課時(shí)突然見(jiàn)講臺(tái)上老師變成“數(shù)寸長(zhǎng)短的小人”，約5～10秒后此現(xiàn)象消失，伴隨不自主發(fā)笑，事后不能回憶發(fā)笑之事。3周內(nèi)反復(fù)發(fā)作9次。查體和頭顱MRI未見(jiàn)異常?？赡艿陌d癇發(fā)作類(lèi)型是

A.單純運(yùn)動(dòng)性發(fā)作

B.單純部分性發(fā)作

C.復(fù)雜部分性發(fā)作

D.單純感覺(jué)性發(fā)作

E.失神發(fā)作

『正確答案』C

四、輔助檢查

1.腦電圖最重要，采用過(guò)度換氣、閃光刺激，及特殊電極如蝶骨電極等可提高陽(yáng)性率。

2.神經(jīng)影像學(xué)檢查CT/MRI可確定腦結(jié)構(gòu)異常或病變，對(duì)診斷、分類(lèi)、病因有幫助。

五、診斷要點(diǎn)

（一）首先要確定是否為癲癇

1.病史詳細(xì)又準(zhǔn)確的病史是診斷的主要依據(jù)，

2.腦電圖檢查對(duì)診斷有很大幫助，診斷仍需結(jié)合臨床現(xiàn)象考慮。

（二）其次是判斷癲癇的類(lèi)型主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)區(qū)分，首先確定是部分性還是全身性發(fā)作，而后結(jié)合腦電圖結(jié)果進(jìn)一步確定患者的發(fā)作類(lèi)型。

六、鑒別診斷

1.全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作應(yīng)注意與癔癥性抽搐鑒別

2.失神發(fā)作應(yīng)與暈厥相鑒別

3.兒童癲癇和熱性驚厥鑒別

全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作與癔癥性抽搐鑒別臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作發(fā)作場(chǎng)合和形式任何情況下，突然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有人在場(chǎng)時(shí)，發(fā)作形式多樣眼部表現(xiàn)上瞼抬起，眼球上串眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)面色發(fā)紺蒼白或發(fā)紅瞳孔最主要散大，對(duì)光反射消失正常，對(duì)光反射存在傷、尿失禁可有無(wú)Babinski征常為陽(yáng)性陰性持續(xù)時(shí)間1～2min，自行停止可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)暗示治療無(wú)效有效發(fā)作時(shí)腦電圖癇樣放電無(wú)癇樣放電經(jīng)典例題

診斷癲癇通常主要依靠

A.腦電圖檢查

B.神經(jīng)系統(tǒng)檢查

C.腦CT

D.臨床表現(xiàn)

E.腦脊液檢查

『正確答案』D臨床上癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的主要鑒別為發(fā)作時(shí)有

A.全身抽搐

B.突然跌倒

C.呼吸急促，喉中發(fā)出叫聲

D.雙手緊握，下肢僵直

E.伴瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失

『正確答案』E9歲男孩。午餐時(shí)突發(fā)神志喪失，手中持碗失落，碗打碎后即醒。腦電圖示3Hz/秒棘慢波規(guī)律性和對(duì)稱(chēng)性發(fā)放。最可能的診斷是

A.復(fù)雜部分發(fā)作

B.部分性發(fā)作

C.杰克遜（Jackson）癲癇

D.失神發(fā)作

E.不能分類(lèi)的癲癇發(fā)作

『正確答案』D

七、治療要點(diǎn)

對(duì)癥治療一旦癲癇診斷成立而又無(wú)對(duì)因治療的指征，即需進(jìn)行藥物治療加以控制。

1.藥物的選擇依據(jù)癇性發(fā)作的類(lèi)型，①失神發(fā)作首選乙琥胺、丙戊酸、拉莫三嗪；②青少年肌陣攣癲癇首選丙戊酸鈉、拉莫三嗪；③部分性發(fā)作：成人首選卡馬西平、苯妥英鈉；兒童首選奧卡西平；老人首選加巴噴丁、拉莫三嗪。④全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪。

2.藥物劑量口服藥量均自低限開(kāi)始。

3.單藥治療優(yōu)先使用單一首選藥物。

4.合并用藥單藥治療有效但不能完全控制發(fā)作，或確診為難治性癲癇的病例，或多種發(fā)作類(lèi)型者可考慮合并用藥。

5.服用方法每日總量一般均分?jǐn)?shù)次服用。苯妥英鈉有強(qiáng)堿性，宜在飯后服用。

6.治療終止全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和單純部分性發(fā)作，在完全控制4～5年后，失神發(fā)作在完全控制6個(gè)月后，復(fù)查EEG正常，可以考慮終止治療。停藥必須緩慢減量。復(fù)雜部分性發(fā)作很少能完全控制，即使能控制，也需長(zhǎng)期小劑量維持。

7.癲癇持續(xù)狀態(tài)治療如患者出現(xiàn)全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作持續(xù)5分鐘以上即考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)。首先給予地西泮10～20mg緩慢靜脈注射，而后改為靜脈點(diǎn)滴地西泮。

8.手術(shù)治療手術(shù)目的是切除癲癇病灶。經(jīng)典例題

男，25歲，發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐8年。2天前自行調(diào)整治療藥物，次日出現(xiàn)頻繁發(fā)作，意識(shí)不清，應(yīng)立即采取的處理措施是

A.鼻飼苯妥英鈉

B.口服丙戊酸鈉

C.靜脈注射地西泮

D.肌注苯巴比妥

E.氣管切開(kāi)

『正確答案』C全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作和失神發(fā)作合并發(fā)生時(shí)，藥物治療首選

A.地西泮（安定）

B.乙琥胺

C.苯妥英鈉

D.苯巴比妥

E.丙戊酸鈉

『正確答案』E癲癇重點(diǎn)

1.診斷癲癇最主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)，而不是腦電圖。

2.藥物的選擇：按類(lèi)別用藥、盡量單藥、個(gè)體化治療、長(zhǎng)期治療。

部分-卡馬，持續(xù)安定（24小時(shí)不再?gòu)?fù)發(fā)）

小用乙琥，大用卡馬、丙戊

大、全有小，共用丙戊

3.治療終止：停藥必須緩慢減量。腦血管病

主要內(nèi)容

腦血管病概論

血管性癡呆

短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦血管病概論

一、腦血管的解剖和危險(xiǎn)因素

1.腦血管解剖（后面詳述）

2.危險(xiǎn)因素分可干預(yù)性危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常等）和不可干預(yù)性危險(xiǎn)因素（年齡、性別、種族、遺傳因素等）。

二、腦血管病的概念腦血管病變所引起的腦功能障礙。

三、臨床癥狀

1.常見(jiàn)的缺血卒中和腦血栓形成、心源性栓塞、動(dòng)脈源性血栓栓塞以及靜脈竇血栓形成有關(guān)。

2.腦出血和血壓升高、腫瘤、動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。

四、診斷要點(diǎn)、輔助檢查

1.診斷首先應(yīng)及時(shí)確定是否為腦卒中，如突然發(fā)生偏身感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)考慮腦卒中可能性。

2.其次是盡可能在短時(shí)間內(nèi)做頭顱CT或MRA，區(qū)別是出血還是缺血性。

3.最后確定發(fā)病的可能原因，以前有長(zhǎng)期高血壓史或合并糖尿病的歷史，提示存在動(dòng)脈硬化，腦栓塞重點(diǎn)檢查是否存在心房顫動(dòng)。

血管性癡呆

一、概念

血管性認(rèn)知障礙（VCI）指腦血管病危險(xiǎn)因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的、從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合征。

二、臨床表現(xiàn)

1.未達(dá)到癡呆的血管性認(rèn)知障礙記憶力下降、抽象思維、判斷力損害，伴個(gè)性改變，但日常生活能力基本正常。

2.血管性癡呆執(zhí)行功能受損顯著，常有近記憶力和計(jì)算力的減低，可伴精神癥狀。又分幾個(gè)類(lèi)型：

（1）皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。撼０槊黠@的假性延髓性麻痹、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁和錐體束受累體征等，影像學(xué)主要特征是腦白質(zhì)彌漫性疏松性病變，皮質(zhì)不受累。

（2）多發(fā)性梗死性癡呆：反復(fù)多次突然發(fā)病的腦卒中導(dǎo)致階梯式加重、波動(dòng)病程的認(rèn)知功能障礙。

（3）關(guān)鍵部位梗死性癡呆：包括角回、內(nèi)囊、基底核、海馬、丘腦、扣帶、穹隆等單個(gè)或數(shù)個(gè)小面積梗死所致的癡呆。

（4）分水嶺梗死性癡呆：大腦前、中、后動(dòng)脈供血交界區(qū)長(zhǎng)期低灌注引起腦梗死導(dǎo)致的癡呆，常表現(xiàn)為經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)、記憶減退、失用癥等。

（5）伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）：遺傳性血管病，晚期發(fā)展為血管性癡呆。

三、輔助檢查、診斷和鑒別診斷

1.輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查①查找VCI危險(xiǎn)因素；②排除其他原因：甲狀腺功能低下、HIV感染、維生素B12缺乏、結(jié)締組織病、梅毒性血管炎、肝腎功能不全等。

（2）神經(jīng)心理學(xué)檢查Hachinski缺血量表≥7分支持診斷。

（3）神經(jīng)影像學(xué)檢查MRI。

2.診斷：①認(rèn)知損害；②血管因素；③認(rèn)知損害與血管因素有因果關(guān)系。

3.鑒別診斷

（1）阿爾茨海默病無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，Hachinski缺血量表≤4分支持診斷。

（2）Pick病是指腦葉硬化癥；腦葉萎縮癥；早老性癡呆；失語(yǔ)—識(shí)別力喪失—運(yùn)動(dòng)不能綜合征；影像學(xué)可見(jiàn)額顳葉萎縮。

（3）路易體癡呆（后面詳述）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)定位體征。

四、治療

1.病因治療預(yù)防治療腦血管病及其危險(xiǎn)因素。

2.認(rèn)知癥狀的治療膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊和非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA受體拮抗劑）美金剛對(duì)血管性癡呆的認(rèn)知功能可能有改善作用。

3.對(duì)癥治療對(duì)癥治療抑郁及精神癥狀。

短暫性腦缺血發(fā)作

一、概念

局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的明確病灶者不宜稱(chēng)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。

二、臨床表現(xiàn)

1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性單眼失明或視覺(jué)障礙，發(fā)作性偏身癱瘓或單肢癱瘓，發(fā)作性偏身感覺(jué)障礙或單肢感覺(jué)障礙，發(fā)作性偏盲或視野缺損。如為主側(cè)半球受累則可出現(xiàn)一過(guò)性失語(yǔ)。

2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)作性眩暈，常伴惡心、嘔吐，多數(shù)病人出現(xiàn)眼球震顫。

三、輔助檢查

1.CT/MRI檢查大多正常。

2.CTA/MRA/DSA/TCD血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化改變。

四、診斷及鑒別診斷

1.診斷主要依靠病史。中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能缺損癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)（多不超過(guò)1小時(shí)），應(yīng)高度懷疑TIA。

2.鑒別診斷頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA癥狀比較典型，其他疾病很少出現(xiàn)類(lèi)似的表現(xiàn)。但基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA常常需要和其他疾病進(jìn)行鑒別，主要是良性位置性眩暈，后者的眩暈癥狀在頭部處于一定位置時(shí)發(fā)作，無(wú)腦干損害的體征。

五、治療

（1）抗血小板治療：非心源性栓塞性TIA推薦。一般單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷。

（2）抗凝治療：①心源性栓塞性TIA推薦，常用肝素、低分子肝素、華法林。華法林治療目標(biāo)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值比（INR）達(dá)到2～3。②頻繁發(fā)作的TIA或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，及對(duì)抗血小板治療無(wú)效的病例也可考慮應(yīng)用。③人工瓣膜置換等卒中高風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者可口服抗凝劑合并小劑量阿司匹林治療。

（3）擴(kuò)容治療：糾正低灌注，適用于血流動(dòng)力型TIA。

（4）其他：如有高纖維蛋白原血癥，可選用降纖酶治療；外科治療：如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%可考慮。

腦血栓形成、腦栓塞

一、概念

又稱(chēng)缺血性卒中，指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類(lèi)臨床綜合征。

二、臨床表現(xiàn)

（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞時(shí)，在最嚴(yán)重的情況下可引起同側(cè)大腦半球整個(gè)前2/3的梗死（常常致死性）和基底節(jié)梗死（豆紋動(dòng)脈）。對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、偏盲，主側(cè)半球受累時(shí)出現(xiàn)失語(yǔ)。

大腦中動(dòng)脈供應(yīng)每一大腦半球的外側(cè)部分，閉塞引起對(duì)側(cè)上肢和面部為主的偏癱和偏身感覺(jué)障礙，因損害視輻射引起對(duì)側(cè)同位性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可以引起失語(yǔ)。

大腦前動(dòng)脈供應(yīng)額葉和大腦半球內(nèi)側(cè)部分。閉塞如發(fā)生在前交通支遠(yuǎn)端閉塞，則出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。面部一般不受累及。深穿支閉塞則影響內(nèi)囊前支，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面癱及舌癱。

總結(jié)

1.頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞：對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、偏盲，主側(cè)半球受累時(shí)出現(xiàn)失語(yǔ)。

2.大腦中動(dòng)脈閉塞：對(duì)側(cè)上肢和面部為主的偏癱和偏身感覺(jué)障礙。

3.大腦前動(dòng)脈閉塞：如發(fā)生在前交通支遠(yuǎn)端閉塞，則出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。

（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

1.椎基底動(dòng)脈負(fù)責(zé)小腦、腦干、枕葉供血，部分閉塞可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓等癥狀。基底動(dòng)脈主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、延髓性麻痹、意識(shí)障礙，常常死亡。

2.腦橋基底動(dòng)脈閉塞則出現(xiàn)閉鎖綜合征，病人表現(xiàn)為意識(shí)清楚、四肢癱、雙側(cè)面癱、延髓性麻痹，只能以眼球上下活動(dòng)表達(dá)自己的意愿。閉鎖綜合癥＝眼動(dòng)＋意識(shí)清楚＋四肢癱瘓3.小腦后下動(dòng)脈閉塞時(shí)出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱(chēng)Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、病側(cè)灶軟腭麻痹及聲帶麻痹，同側(cè)Horner綜合征和共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部外側(cè)及對(duì)側(cè)半身痛、溫覺(jué)減退。

4.基底動(dòng)脈尖綜合征為基底動(dòng)脈系統(tǒng)多發(fā)部位的血栓形成，導(dǎo)致枕葉、小腦和腦干多發(fā)梗死，出現(xiàn)偏盲、皮質(zhì)盲、復(fù)視、眩暈、眼震、偏癱或四肢癱、單側(cè)或雙側(cè)感覺(jué)癥狀、小腦癥狀、呃逆、構(gòu)音障礙、吞咽困難和昏迷。經(jīng)典例題

不屬于延髓背外側(cè)綜合征臨床表現(xiàn)的是

A.眩暈、眼球震顫

B.飲水嗆咳、吞咽困難

C.交叉性感覺(jué)障礙

D.錐體束征陽(yáng)性

E.同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)

『正確答案』D重點(diǎn)掌握

1.大腦中動(dòng)脈閉塞：對(duì)側(cè)上肢和面部為主的偏癱和偏身感覺(jué)障礙。

2.腦橋基底動(dòng)脈閉塞閉鎖綜合征，眼動(dòng)＋意識(shí)清楚＋四肢癱瘓

3.小腦后下動(dòng)脈閉塞時(shí)出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征，又稱(chēng)Wallenberg綜合征，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難、病側(cè)灶軟腭麻痹及聲帶麻痹，同側(cè)Horner綜合征和共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面部外側(cè)及對(duì)側(cè)半身痛、溫覺(jué)減退。

三、輔助檢查

輔助檢查盡快完成顱腦CT/MRA檢查；懷疑腦栓塞需完善：心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查明確是否為心源性；頸動(dòng)脈超聲明確頸動(dòng)脈源性。

四、診斷

1.腦血栓形成：中老年病人，長(zhǎng)期高血壓史或合并糖尿病，突然發(fā)生偏身感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，或伴有失語(yǔ)，意識(shí)多清楚。應(yīng)當(dāng)盡可能在3個(gè)小時(shí)內(nèi)做頭顱CT，頭顱CT24～48小時(shí)后可見(jiàn)明顯低密度灶。

2.腦栓塞：驟然起病，出現(xiàn)腦部局灶體征。急性起病時(shí)可伴意識(shí)不清、抽搐等癥狀。如合并心房顫動(dòng)或其他心臟疾病時(shí)應(yīng)首先考慮腦栓塞的診斷。頭顱CT掃描可見(jiàn)低密度灶。

五、急性治療和護(hù)理，預(yù)防原則

一般治療：血壓：收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg才需要降壓；血糖：超過(guò)10mmol/L應(yīng)立即予以胰島素治療；對(duì)癥處理。

1.腦血栓形成的特殊治療

（1）溶栓治療：靜脈溶栓4.5小時(shí)內(nèi)、動(dòng)脈溶栓6小時(shí)內(nèi)可考慮。

（2）抗血小板治療：未溶栓者48小時(shí)內(nèi)盡早服用阿司匹林。溶栓患者24小時(shí)后服用；對(duì)阿司匹林過(guò)敏可選用氯吡格雷代替。

（3）抗凝治療：一般不推薦急性期應(yīng)用，如有形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊呖深A(yù)防性應(yīng)用。

（4）外科治療：顱內(nèi)壓增高形成腦疝等嚴(yán)重情況需考慮。

2.腦栓塞的治療治療原則同上，還需注意原發(fā)病治療；

（1）感染性栓塞：應(yīng)用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治療。

（2）脂肪栓塞：肝素、5%碳酸氫鈉及脂溶劑；

（3）空氣栓塞：高壓氧治療。

（4）心源性腦栓塞：①急性期一般不推薦抗凝治療；②房顫、有再栓塞高度風(fēng)險(xiǎn)的心源性疾病、動(dòng)脈夾層或高度狹窄的患者推薦抗凝治療；③低風(fēng)險(xiǎn)患者如來(lái)自下肢深靜脈血栓的栓子，一般推薦抗血小板治療；④有抗凝治療但無(wú)條件者可采用小劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。經(jīng)典例題

男，64歲，患糖尿病15年。今晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)吐字不清，右側(cè)肢體不能活動(dòng)。無(wú)明顯頭痛及嘔吐。起病3小時(shí)后急診入院。查體：患者神志清楚，血壓110/75mmHg，失語(yǔ)，右側(cè)面癱、舌癱，右側(cè)上、下肢肌力3級(jí)，右半身痛覺(jué)減退。急診頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。查血糖5.5mmol/L。該患者診斷是腦血栓形成。該患者病變的部位可能在

A.右側(cè)大腦中動(dòng)脈

B.左側(cè)大腦中動(dòng)脈

C.右側(cè)大腦前動(dòng)脈

D.左側(cè)大腦前動(dòng)脈

E.基底動(dòng)脈

『正確答案』B腦栓塞最常見(jiàn)的病因是

A.脂肪栓塞

B.空氣栓塞

C.房顫

D.室性早搏

E.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落

『正確答案』C（1～3題共用備選答案）

A.分水嶺腦梗死

B.短暫性腦缺血發(fā)作

C.腦栓塞

D.腦血栓形成

E.腔隙性腦梗死

1.導(dǎo)致腦梗死最常見(jiàn)的病因是

『正確答案』D2.心房顫動(dòng)引起的常見(jiàn)卒中類(lèi)型是

『正確答案』C3.相鄰兩血管供血區(qū)分界處缺血所導(dǎo)致的卒中類(lèi)型是

『正確答案』A腦出血

一、概念

指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

二、臨床表現(xiàn)

（一）一般表現(xiàn)情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，常有頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙等。

（二）局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和部位。

1.基底節(jié)區(qū)出血多為殼核出血或丘腦出血。起病突然，病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等；同時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)減退、同向偏盲。兩眼向病灶側(cè)凝視。

2.小腦出血起病急驟，表現(xiàn)為眩暈、嘔吐，共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、后枕部疼痛。

3.腦葉出血頂葉最常見(jiàn)，有偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有構(gòu)象障礙；枕葉出血有視野缺損；顳葉出血有Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀、對(duì)側(cè)上象限盲、癲癇；額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語(yǔ)、摸索和強(qiáng)握反射等。

4.腦干出血腦橋出血較常見(jiàn)，大量出血常表現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作。失語(yǔ)部位特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言位于額葉，布洛卡Broca區(qū)此種失語(yǔ)在語(yǔ)言中無(wú)錯(cuò)義、錯(cuò)詞，但表達(dá)困難。也稱(chēng)為表達(dá)性失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，輕者表現(xiàn)為“電報(bào)式”失語(yǔ)感覺(jué)性失語(yǔ)也稱(chēng)為聽(tīng)覺(jué)性失語(yǔ)顳葉聽(tīng)區(qū)，Wernicke區(qū)患者自己表達(dá)流利，但聽(tīng)不懂別人講話，不伴有肢體癱瘓命名性失語(yǔ)又稱(chēng)遺忘性失語(yǔ)顳中回后部損害患者對(duì)于一個(gè)物品，能說(shuō)出其用途，但不能說(shuō)出其名稱(chēng)

三、輔助檢查、診斷和鑒別診斷

1.輔助檢查首選顱腦CT。

2.診斷根據(jù)中年以上病人，有高血壓病史，多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)病，突然頭痛、嘔吐及一側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮腦出血的診斷。頭顱CT掃描可見(jiàn)腦內(nèi)有高密度病灶即可確診。

3.鑒別診斷應(yīng)與其他原因?qū)е履X出血鑒別，腫瘤卒中一般造成出血灶不規(guī)則，重復(fù)MRI或CT檢查可以更清楚看到腫瘤病灶。經(jīng)典例題

男，65歲?；顒?dòng)中突感頭痛、左側(cè)肢體不能活動(dòng)1天。高血壓病史10年。查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體完全癱瘓，左偏身感覺(jué)減退，左側(cè)偏盲。該患者最可能的診斷是

A.腦葉出血

B.腦橋出血

C.小腦出血

D.基底節(jié)出血

E.腦室出血

『正確答案』D男，47歲。晨起行走時(shí)頭昏，走路不穩(wěn)，飲水嗆咳，聲音嘶啞。查體：左側(cè)Horner征，左面部痛覺(jué)減退，左側(cè)咽反射消失，懸雍垂右偏、左側(cè)指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)差，右側(cè)肢體痛覺(jué)減退。病損的定位診斷在

A.腦橋基底部穿支動(dòng)脈

B.左小腦后下動(dòng)脈

C.左大腦后動(dòng)脈

D.左頸內(nèi)動(dòng)脈主干

E.雙側(cè)椎動(dòng)脈

『正確答案』B

四、急診處理

（1）一般處理：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床。

（2）降顱壓：腦內(nèi)水腫者需用脫水劑，如用20%甘露醇。

（3）調(diào)整血壓：如血壓過(guò)高應(yīng)降低血壓，以不低于平時(shí)血壓為宜。

（4）外科治療：如基底節(jié)區(qū)血腫靠近外側(cè)裂，在一般情況允許條件下可考慮手術(shù)清除血腫。小腦出血較多時(shí)，一般情況允許時(shí)也可考慮外科手術(shù)清除血腫。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

一、病因

囊性動(dòng)脈瘤破裂是常見(jiàn)病因（80%），動(dòng)靜脈畸形占到15%，不明原因者小于15%。

二、臨床表現(xiàn)

突發(fā)爆裂樣頭痛。體征：頸抵抗和Kernig征陽(yáng)性在6小時(shí)后出現(xiàn)，如瞳孔改變說(shuō)明動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴隨后交通動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)血腫。再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的死因，發(fā)病率是30%，常在發(fā)病的前幾天。

三、輔助檢查和診斷

CT（早期）發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血。

四、急診治療和護(hù)理

1.外科手術(shù)：夾閉動(dòng)脈瘤能夠防止再出血，是無(wú)癥狀或少癥狀患者的最好方法（≤2級(jí)）。副作用是有開(kāi)顱后癲癇。

2.藥物治療：小心控制嚴(yán)重的高血壓、頭痛使用止痛藥、臥床加鎮(zhèn)靜到4～6周、保持適當(dāng)脫水。血管痙攣采取尼莫地平口服或靜脈點(diǎn)滴，可以改善預(yù)后。經(jīng)典例題

男，58歲。突然頭痛嘔吐，伴意識(shí)喪失30分鐘。查體：神志清楚，頸部抵抗，克氏征陽(yáng)性。右側(cè)上瞼下垂，右側(cè)瞳孔4mm，光反射消失。診斷是蛛網(wǎng)膜下腔出血，最好的診斷措施

A.腰椎穿刺

B.腦電圖

C.視力檢查

D.頭顱CT

E.視神經(jīng)孔像

『正確答案』D鑒別缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血栓腦栓塞腦出血SAH病因動(dòng)脈硬化、TIA、高血壓、糖尿病心臟瓣膜病、房顫高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈血管畸形發(fā)病安靜、休息時(shí)不定活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)活動(dòng)、激動(dòng)發(fā)病緩急較緩（小時(shí)、天）最急（秒、分）急（分、小時(shí)）急（分）頭痛、意識(shí)障礙多無(wú)多無(wú)常有，早期嘔吐，進(jìn)行性加重劇烈頭痛和嘔吐、腦膜刺激征CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)腦變性疾病

主要內(nèi)容

變性病概論

帕金森病和路易體癡呆

Alzheimer病

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病腦變性概論

一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可累及神經(jīng)系統(tǒng)各部分。病理上主要表現(xiàn)為逐漸的通常是對(duì)稱(chēng)性和不斷進(jìn)行的神經(jīng)元損害。

帕金森病和路易體癡呆

帕金森病

一、概念、病理改變和發(fā)病機(jī)制

1.概念帕金森?。≒D）又稱(chēng)震顫麻痹，是一個(gè)表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩（緩慢）和姿勢(shì)平衡障礙為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病。

2.病理改變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性；殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸性包涵體，即路易小體。

3.發(fā)病機(jī)制不明確。環(huán)境因素、遺傳因素、神經(jīng)系統(tǒng)老化及多因素交互作用。

二、臨床表現(xiàn)

多在60歲以后發(fā)病。

1.運(yùn)動(dòng)癥狀

（1）靜止性震顫：最常見(jiàn)。

（2）肌強(qiáng)直：在運(yùn)動(dòng)的整個(gè)范圍內(nèi)被動(dòng)牽拉肌肉出現(xiàn)抵抗（鉛管樣強(qiáng)直）、張力可以被震顫所打斷（齒輪樣強(qiáng)直）。

（3）運(yùn)動(dòng)遲緩：運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)緩慢。活動(dòng)少，瞬目少。體檢可見(jiàn)面部表情減少，呈“面具臉”；書(shū)寫(xiě)時(shí)字體越來(lái)越小，呈“小寫(xiě)癥”。

（4）姿勢(shì)障礙：表現(xiàn)為身體屈曲姿勢(shì)，步行時(shí)無(wú)上肢伴隨動(dòng)作，步伐變小，軀干前屈，短小拖曳步態(tài)（慌張步態(tài)或前沖步態(tài)）。有時(shí)行走中全身僵住，不能動(dòng)彈，稱(chēng)為“凍結(jié)現(xiàn)象”。

2.非運(yùn)動(dòng)癥狀可先于運(yùn)動(dòng)癥狀。

（1）感覺(jué)障礙：嗅覺(jué)減退、睡眠障礙、麻木、疼痛等，可伴有不安腿綜合征。

（2）自主神經(jīng)功能障礙：便秘、多汗、脂溢性皮炎、流涎、性功能障礙、體位性低血壓等。

（3）精神障礙：抑郁、焦慮、癡呆、幻覺(jué)等。

三、診斷和鑒別診斷

（一）診斷中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)展性病程，必備運(yùn)動(dòng)遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙中的一項(xiàng)，偏側(cè)起病，對(duì)左旋多巴治療敏感即可做出臨床診斷。

（二）鑒別診斷

1.繼發(fā)性帕金森綜合征

2.伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征如進(jìn)行性核上性麻痹、黑質(zhì)紋狀體變性、多系統(tǒng)變性、皮質(zhì)基底節(jié)變性、路易體癡呆等。這些患者主要表現(xiàn)為肌強(qiáng)直現(xiàn)象，存在超出帕金森病的臨床表現(xiàn)，對(duì)左旋多巴治療效果不理想。經(jīng)典例題

男，70歲。右側(cè)肢體動(dòng)作遲緩伴震顫半年。查體：右側(cè)肢體靜止性震顫，肌張力齒輪樣增高。病變可能的部位是

A.大腦皮質(zhì)

B.黑質(zhì).

C.小腦

D.內(nèi)囊

E.腦橋

『正確答案』B

四、治療和護(hù)理

（一）運(yùn)動(dòng)癥狀治療

1.癥狀性治療-早期帕金森病

（1）65歲以前，無(wú)智能減退，可選：①非麥角類(lèi)DR激動(dòng)劑；②單胺氧化酶MAO-B抑制劑；③金剛烷胺；④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑；⑤復(fù)方左旋多巴。

（2）65歲以上患者，或伴智能減退：首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)加用DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑。

2.中晚期、晚期帕金森病治療早期用藥進(jìn)行調(diào)整并處理并發(fā)癥。

（二）非運(yùn)動(dòng)癥狀治療

1.感覺(jué)障礙失眠睡前加復(fù)方左旋多巴控釋片；伴不安腿綜合征，睡前加DR激動(dòng)劑。

2.自主神經(jīng)功能障礙便秘：?？鼓憠A能藥物；泌尿障礙：加奧昔布寧、莨菪堿；體位性低血壓：米多君。

3.精神障礙如與帕金森病藥物有關(guān)，依次逐漸停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、司來(lái)吉蘭或DR激動(dòng)劑。經(jīng)典例題

男，71歲。2年來(lái)無(wú)誘因逐漸出現(xiàn)行動(dòng)緩慢，行走時(shí)上肢無(wú)擺動(dòng)，前傾屈曲體態(tài)。雙手有震顫，雙側(cè)肢體肌張力增高。無(wú)智能和感覺(jué)障礙，無(wú)錐體束損害征。選擇最適當(dāng)?shù)闹委熕幬锸?/p>

A.安坦

B.復(fù)方左旋多巴.

C.丙炔苯丙胺

D.溴隱亭

E.維生素E

『正確答案』B

路易體癡呆

一、概念、病理改變和發(fā)病機(jī)制

1.概念一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征、視幻覺(jué)為突出表現(xiàn)的精神癥狀。

2.病理改變路易小體（殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸性包涵體）、神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)等。

3.發(fā)病機(jī)制不明確。

二、臨床表現(xiàn)

1.波動(dòng)性認(rèn)知障礙視空間障礙突出，執(zhí)行功能受損，近事記憶早期受損較輕。臨床表現(xiàn)具有波動(dòng)性。

2.視幻覺(jué)常在夜間出現(xiàn)，聽(tīng)幻覺(jué)、嗅幻覺(jué)也可存在。

3.帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、靜止性震顫等。

三、診斷和鑒別診斷

（一）診斷65歲以上老年人出現(xiàn)三大核心癥狀，帕金森綜合征和癡呆癥狀先后1年之內(nèi)出現(xiàn)可高度懷疑。

（二）鑒別診斷

1.阿爾茨海默病起病隱襲、持續(xù)進(jìn)行的智能衰退而無(wú)緩解。

2.血管性癡呆突然起病，波動(dòng)性進(jìn)程，伴神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)可見(jiàn)梗死或出血灶。

3.帕金森病癡呆如果帕金森綜合征和癡呆癥狀先后1年之內(nèi)出現(xiàn)，則可能是路易體癡呆，如果超過(guò)1年則宜診斷帕金森病合并癡呆。

四、治療和護(hù)理

1.改善認(rèn)知膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊。

2.精神癥狀如膽堿酯酶抑制劑無(wú)效可謹(jǐn)慎選擇新型非典型抗精神病藥如奧氮平、氯氮平、喹硫平等，禁忌使用經(jīng)典抗精神病藥如氟哌啶醇和硫利達(dá)嗪。

3.運(yùn)動(dòng)障礙首選膽堿酯酶抑制劑。左旋多巴可加重視幻覺(jué)。

阿爾茨海默病

一、概念、病理改變、發(fā)病機(jī)制

1.概念發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變。

2.病理改變神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生。

3.發(fā)病機(jī)制該病的發(fā)生和環(huán)境以及遺傳因素有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

隱襲起病、持續(xù)進(jìn)行的智能衰退。記憶/認(rèn)知能力下降是主要表現(xiàn)。

1.癡呆前階段分輕度認(rèn)知功能障礙前期和輕度認(rèn)知功能障礙期。

2.癡呆階段認(rèn)知損害導(dǎo)致了日常生活能力下降。

（1）輕度：主要表現(xiàn)記憶障礙。近記憶減退是首發(fā)癥狀。語(yǔ)言基本正常，但可出現(xiàn)命名障礙。人格和社會(huì)活動(dòng)保持正常。

（2）中度：視空間功能障礙，出現(xiàn)迷路、穿衣困難和摔東西。認(rèn)知方面出現(xiàn)計(jì)算和推理障礙，有失認(rèn)和失用。出現(xiàn)失語(yǔ)。情感淡漠。CT檢查正常或腦萎縮。

（3）重度：智能?chē)?yán)重衰退，呈現(xiàn)完全性緘默，四肢僵直及錐體束征，二便失禁。震顫麻痹、消瘦和（或）驚厥發(fā)作。最后死于繼發(fā)感染。經(jīng)典例題

阿爾茨海默病患者經(jīng)常走錯(cuò)房間，外出不知?dú)w家，主要是因?yàn)?/p>

A.行為紊亂

B.記憶障礙.

C.意識(shí)清晰度下降

D.意志減退

E.錯(cuò)覺(jué)

『正確答案』B

三、診斷和鑒別診斷

（一）診斷主要依據(jù)其特殊臨床演變過(guò)程。起病隱襲、持續(xù)進(jìn)行的智能衰退而無(wú)緩解。確診需要病理檢查結(jié)果。

（二）鑒別診斷

1.路易體癡呆較早出現(xiàn)錐體外系體征。其主要特點(diǎn)是累及注意、記憶和高級(jí)皮質(zhì)功能的波動(dòng)性認(rèn)知損害，波動(dòng)性意識(shí)錯(cuò)亂和譫妄突出；多有明顯視幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、反復(fù)意外跌倒（暈厥）。

2.血管性癡呆常發(fā)病急，癥狀有波動(dòng)性，有腦卒中歷史，可以在早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，存在高血壓和腦動(dòng)脈硬化。

四、治療和護(hù)理

藥物治療

1.改善認(rèn)知功能①膽堿能制劑：多奈哌齊、利斯的明、石杉?jí)A甲等。②N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：美金剛。③腦代謝賦活劑：吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦等。

2.控制精神癥狀抗抑郁藥：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林等；不典型抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、奎硫平等。經(jīng)典例題

女性，72歲。既往無(wú)高血壓史。記憶力進(jìn)行性下降6年。近來(lái)常因忘記關(guān)煤氣而引起廚房失火，不知如何烹飪，熟悉的物品說(shuō)不出名稱(chēng)，只會(huì)說(shuō)“那樣?xùn)|西”。夜間定向障礙，行為紊亂。肌力正常，無(wú)共濟(jì)失調(diào)，腦部CT示有廣泛腦萎縮?？紤]最可能的診斷是

A.亨廷頓氏病B.多發(fā)梗塞性癡呆

C.Creutzfeldt-Jacob病D.阿爾茨海默病.

E.Wilson's病

『正確答案』D

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

一、概念、病理改變和發(fā)病機(jī)制

1.概念一系列以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。特征表現(xiàn)為肌無(wú)力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征。

2.病理改變神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)具有泛素化包涵體，主要成分為結(jié)合蛋白（TDP-43）。

3.發(fā)病機(jī)制在遺傳背景的基礎(chǔ)上，氧化損害和興奮性毒性作用共同損害了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。補(bǔ)充神經(jīng)系統(tǒng)

1.神經(jīng)系統(tǒng)分中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)。

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：由腦和脊髓的組成。

（2）周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)12對(duì)，及腦神經(jīng)核；脊神經(jīng)31對(duì)，及脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞；自主（植物）神經(jīng)。

2.鑒別上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（中樞、痙攣性癱瘓或硬癱）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓（周?chē)?、遲緩性癱瘓或軟癱）癱瘓分布整個(gè)肢體為主（單癱、偏癱、截癱）肌群為主肌張力增高（上肢屈肌張力高，下肢伸肌張力高），呈痙攣性癱瘓降低，呈弛緩性癱瘓腱反射增強(qiáng)，注意淺反射消失減弱或消失病理反射有無(wú)肌萎縮無(wú)或輕度廢用性肌萎縮明顯

二、臨床表現(xiàn)

1.延髓性麻痹主要出現(xiàn)言語(yǔ)和吞咽肌受累表現(xiàn)。

2.肌萎縮側(cè)索硬化占50%，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的體征和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害導(dǎo)致的肌肉萎縮相結(jié)合。查體發(fā)現(xiàn)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征包括肌張力增加、腱反射亢進(jìn)和伸性足跖反射，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征包括力弱、萎縮以及肌束震顫。無(wú)感覺(jué)缺失或括約肌功能障礙。

3.進(jìn)行性肌萎縮占25%，主要為前角細(xì)胞損害，四肢遠(yuǎn)端先于近端受累，出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征。

三、診斷和鑒別診斷

1.診斷中年以后隱匿起病，慢性進(jìn)行性加重的病程，臨床主要表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致的肌無(wú)力和萎縮、延髓麻痹及錐體束征。無(wú)感覺(jué)系統(tǒng)和括約肌功能障礙。肌電圖呈神經(jīng)源性損害，腦脊液正常，影像學(xué)無(wú)異常。

2.鑒別診斷

（1）頸椎病或腰椎病影像學(xué)檢查有助于鑒別。

（2）延髓和脊髓空洞癥影像學(xué)檢查。

（3）多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病血清抗GM1抗體滴度升高。

（4）頸段脊髓腫瘤影像學(xué)可見(jiàn)占位性病變。

四、治療

1.利魯唑?yàn)楣劝彼徂卓箘?，可以略延長(zhǎng)患者生命，價(jià)格昂貴。

2.對(duì)癥支持治療。周?chē)窠?jīng)疾病

主要內(nèi)容

周?chē)窠?jīng)病總論

面神經(jīng)炎

三叉神經(jīng)痛

炎性神經(jīng)?。℅BS和CIDP）

糖尿病神經(jīng)病

中毒性神經(jīng)病（酒精和藥物中毒）

遺傳性神經(jīng)病

周?chē)窠?jīng)病總論

一、發(fā)病原因和基本病理改變

1.病因可能與營(yíng)養(yǎng)代謝、藥物及中毒、血管炎、腫瘤、遺傳、外傷或機(jī)械壓迫等原因相關(guān)。

2.病理改變軸索變性、節(jié)段性脫髓鞘和神經(jīng)元病。

二、臨床表現(xiàn)

1.感覺(jué)障礙主要表現(xiàn)感覺(jué)缺失、感覺(jué)異常、疼痛、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)；

2.運(yùn)動(dòng)障礙包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激和麻痹癥狀。

3.周?chē)窠?jīng)疾病患者常伴腱反射減低或消失。

面神經(jīng)炎

一、概念和發(fā)病原因

1.概念指莖乳突孔內(nèi)急性非化膿性炎癥引起的周?chē)悦姘c。

2.發(fā)病病因病因仍未十分清楚。

二、臨床表現(xiàn)

1.任何年齡均可發(fā)病，男性多于女性。

2.急性起病，面神經(jīng)麻痹數(shù)小時(shí)至數(shù)天達(dá)高峰，最顯著癥狀是面部表情肌癱瘓，額紋消失，眼瞼不能閉合或閉合不全、不能皺眉、鼓腮漏氣等。

3.查體鼓索以上面神經(jīng)病變出現(xiàn)舌前2/3的味覺(jué)減退；鐙骨肌神經(jīng)以上部位受損則同時(shí)有舌前2/3的味覺(jué)減退以及聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏；膝狀神經(jīng)節(jié)炎受累時(shí)，還可有乳突部疼痛，耳廓、外耳道感覺(jué)減退和外耳道、鼓膜皰疹，稱(chēng)為Ramsay-Hunt綜合征。經(jīng)典例題

周?chē)悦姘c伴同側(cè)舌前2/3味覺(jué)減退，病變位于

A.面神經(jīng)管莖乳孔處

B.膝狀神經(jīng)節(jié)

C.鼓索分支以上

D.鐙骨肌支以上

E.耳道

『正確答案』C

三、診斷和鑒別診斷

（一）診斷根據(jù)起病特點(diǎn)及典型的臨床表現(xiàn)。

（二）鑒別診斷

1.吉蘭-巴雷綜合征有肢體對(duì)稱(chēng)性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓表現(xiàn)，常伴有雙側(cè)周?chē)悦姘c及腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。

2.萊姆病伯氏螺旋體感染所致的面神經(jīng)麻痹，多經(jīng)蜱蟲(chóng)叮咬傳播，伴有慢性游走性紅斑或關(guān)節(jié)炎史可應(yīng)用病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)證實(shí)。

3.繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹

4.后顱窩病變腦橋小腦角腫瘤、多發(fā)性硬化。

四、治療和護(hù)理

1.皮質(zhì)類(lèi)固醇急性期應(yīng)盡早應(yīng)用。

2.B族維生素維生素B2和B12肌肉注射。促進(jìn)神經(jīng)髓鞘恢復(fù)。

3.抗病毒治療Ramsay-Hunt綜合征可用阿昔洛韋。

4.理療超短波透熱療法、溫濕敷等。

5.護(hù)眼保護(hù)角膜，防止結(jié)膜炎或角膜潰瘍的發(fā)生。

6.康復(fù)治療恢復(fù)期可行碘離子透入療法、針刺或電針治療。經(jīng)典例題

男，50歲。晨起刷牙時(shí)左口角流水，伴左耳后痛。查體：左額紋消失，左眼閉合無(wú)力，左鼻唇溝淺，口角右歪。最可能的診斷是

A.左面神經(jīng)炎

B.吉蘭-巴雷綜合征

C.左三叉神經(jīng)第1支受損

D.中樞性面癱

E.左三叉神經(jīng)第3支受損

『正確答案』A

三叉神經(jīng)痛

一、概念和發(fā)病原因

一種原因未明的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的劇痛，亦稱(chēng)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。其病因及發(fā)病機(jī)制，至今尚無(wú)明確的定論。

二、臨床表現(xiàn)

1.本病多發(fā)生于中老年，女性略多于男性。

2.口角、鼻翼、面頰、上下唇、門(mén)齒、齒齦、舌等處最為敏感，稍加觸動(dòng)即可誘發(fā)疼痛，故有“扳機(jī)點(diǎn)”之稱(chēng)。

三、診斷和鑒別診斷

1.診斷根據(jù)疼痛部位與性質(zhì)，無(wú)陽(yáng)性體征，一般診斷不難。

2.鑒別診斷

主要與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般疾病的時(shí)間比較持久，檢查時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)面部的感覺(jué)減退，角膜反射遲鈍等，且常合并其他腦神經(jīng)麻痹?？捎啥喟l(fā)性硬化，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦底腫瘤等所致。經(jīng)典例題

男，70歲。左側(cè)下頜部陣發(fā)性抽搐劇痛3天，不能吃飯，查體：雙額紋對(duì)等，閉目有力，面部感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在。診斷

A.右面神經(jīng)麻痹

B.偏頭痛

C.左三叉神經(jīng)痛

D.右三叉神經(jīng)痛

E.左面神經(jīng)麻痹

『正確答案』C左側(cè)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，除出現(xiàn)左面部痛覺(jué)減退外，尚有的體征為

A.左角膜反射消失，下頜向右偏斜

B.左角膜反射存在，下頜向右偏斜

C.左角膜反射消失，下頜無(wú)偏斜

D.左角膜反射消失，下頜向左偏斜.

E.左角膜反射存在，下頜無(wú)偏斜

『正確答案』D

四、治療

1.藥物治療

（1）對(duì)癥治療卡馬西平，是首選藥物。

（2）B族維生素可同時(shí)服用大劑量維生素B12。

2.封閉治療適用于藥物無(wú)效或有明顯副作用、不能或拒絕手術(shù)的患者。常用的封閉藥物是無(wú)水乙醇或甘油。

3.經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射頻電凝治療其理論依據(jù)是可選擇性破壞三叉神經(jīng)內(nèi)的痛覺(jué)纖維，而保留觸覺(jué)纖維。此法適用于因高齡、不能或拒絕開(kāi)顱手術(shù)的患者。

4.手術(shù)治療微血管減壓術(shù)是目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的手術(shù)治療方法。

炎性神經(jīng)病

—、吉蘭-巴雷綜合征

（一）概念和發(fā)病原因吉蘭-巴雷綜合征（GBS）是以周?chē)窠?jīng)和脊神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為病理特點(diǎn)的自身免疫性周?chē)窠?jīng)病。臨床表現(xiàn)為急起病，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周?chē)窠?jīng)損害，對(duì)稱(chēng)性弛緩性肢體癱瘓。常有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。靜脈注射用丙種球蛋白和血漿置換治療有效。經(jīng)典型的GBS稱(chēng)為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）。

病因尚未充分闡明。與自身免疫與微生物感染有關(guān)，空腸彎曲菌感染最常見(jiàn)。（二）臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理及電生理表現(xiàn)，將GBS分為以下類(lèi)型：

1.急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病（AIDP）是GBS中最常見(jiàn)的類(lèi)型，也稱(chēng)經(jīng)典型GBS，主要病變?yōu)槎喟l(fā)神經(jīng)病和周?chē)窠?jīng)節(jié)段性脫髓鞘。

（1）首發(fā)癥狀為肌無(wú)力，多于數(shù)日至2周發(fā)展至高峰。常見(jiàn)類(lèi)型為上升性麻痹，首先出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性兩腿無(wú)力。下肢較上肢更易受累，肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射降低或消失。

（2）感覺(jué)障礙一般比運(yùn)動(dòng)障礙為輕，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常如燒灼、麻木、刺痛和不適感等，以及手套襪子樣感覺(jué)減退。

（3）少數(shù)患者可有肌痛，尤其是腓腸肌的壓痛。

（4）腦神經(jīng)受累雙側(cè)面癱最常見(jiàn)。

（5）自主神經(jīng)癥狀常見(jiàn)皮膚潮紅、發(fā)作性面部發(fā)紅、出汗增多、心動(dòng)過(guò)速、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙等；

（6）膀胱功能障礙通常僅發(fā)生于嚴(yán)重病例。

2.急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)?。ˋMAN）以廣泛的運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)前根及運(yùn)動(dòng)纖維軸索病變?yōu)橹鳌?/p>

3.急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)?。ˋMSAN）以廣泛神經(jīng)根和周?chē)窠?jīng)的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)纖維的軸索變性為主。

4.MillerFisher綜合征（MFS）與經(jīng)典GBS不同，以眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失為主要臨床特點(diǎn)。

5.急性泛自主神經(jīng)病較少見(jiàn)，以自主神經(jīng)受累為主。

6.急性感覺(jué)神經(jīng)病（ASN）少見(jiàn)，以感覺(jué)神經(jīng)受累為主。（三）診斷和鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病AIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①常有前驅(qū)感染史，呈急性起病，進(jìn)行性加重，多在2周左右達(dá)高峰。②對(duì)稱(chēng)性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無(wú)力，重癥者可有呼吸肌無(wú)力，四肢腱反射減低或消失。③可伴輕度感覺(jué)異常和自主神經(jīng)功能障礙。④腦脊液出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。⑤電生理檢查提示遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢、F波異常、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等。⑥病程有自限性。

（2）AMAN診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考AIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)，突出特點(diǎn)是神經(jīng)電生理檢查提示近乎純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，并以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害明顯。

（3）AMSAN診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照AIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)，突出特點(diǎn)是神經(jīng)電生理檢查提示感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害明顯。

（4）MFS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，病情在數(shù)天內(nèi)或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。②臨床上以眼外肌癱瘓、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減低為主要癥狀，肢體肌力正?；蜉p度減退。③腦脊液出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離。④病程呈自限性。

2.鑒別診斷

（1）脊髓灰質(zhì)炎：本病主要侵犯脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，癱瘓多呈不對(duì)稱(chēng)性。無(wú)CSF蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象；神經(jīng)電生理檢查無(wú)周?chē)窠?jīng)損害表現(xiàn)。

（2）周期性癱瘓：發(fā)作時(shí)伴有血清鉀的改變及其相應(yīng)的心電圖異常（U波），低鉀型最常見(jiàn)。

（3）卟啉?。菏沁策x障礙引起的疾病，常伴有腹痛，患者的尿液在日曬后呈紫色。血卟啉及尿卟啉呈陽(yáng)性。經(jīng)典例題

急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病不常見(jiàn)的表現(xiàn)為

A.視乳頭水腫

B.雙側(cè)面神經(jīng)麻痹

C.舌咽神經(jīng)麻痹

D.腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象

E.周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)異常

『正確答案』A急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎累及的部位有

A.神經(jīng)末梢、脊神經(jīng)根、腦神經(jīng)

B.神經(jīng)末梢、脊神經(jīng)根、腦干

C.神經(jīng)末梢、腦神經(jīng)根、脊髓

D.神經(jīng)末梢、腦神經(jīng)、脊髓

E.脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、腦干

『正確答案』A男18歲。急起四肢無(wú)力3天，大小便正常。病前1周有“上感”史。查體：雙眼閉合無(wú)力，雙側(cè)咽反射遲鈍，四肢肌力1～2級(jí)，肌張力低，腱反射消失，無(wú)明顯感覺(jué)障礙。最可能的診斷是

A.多發(fā)性肌炎

B.重癥肌無(wú)力

C.吉蘭–巴雷綜合征.

D.周期性癱瘓

E.急性脊髓炎

『正確答案』C（四）治療和護(hù)理

1.一般治療

（1）抗感染：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療胃腸道空腸彎曲菌感染。

（2）對(duì)癥治療及并發(fā)癥的防治。

2.免疫治療丙種球蛋白靜脈注射、血漿置換、糖皮質(zhì)激素（國(guó)內(nèi)外仍有爭(zhēng)議）。

3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)如維生素B1、維生素B6、維生素B12對(duì)于周?chē)窠?jīng)損害的恢復(fù)是有益的。另外，應(yīng)用適量的ATP及細(xì)胞色素C等亦有一定價(jià)值。

二、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。–IDP）

1.發(fā)病機(jī)制以周?chē)窠?jīng)近端慢性脫髓鞘為主要病變的自身免疫性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病。發(fā)病機(jī)制未明。

2.臨床表現(xiàn)隱襲起病，進(jìn)展期數(shù)月至數(shù)年，大于2個(gè)月。

3.診斷和鑒別診斷

CIDP的診斷目前仍為排除性診斷，符合以下條件的可考慮該病：

（1）癥狀進(jìn)展超過(guò)8周，慢性進(jìn)展或緩解-復(fù)發(fā)。

（2）臨床表現(xiàn)不同程度的肢體無(wú)力，多數(shù)呈對(duì)稱(chēng)性，少數(shù)為非對(duì)稱(chēng)性，近端和遠(yuǎn)端均可累及，四肢腱反射減低或消失，伴有深、淺感覺(jué)異常。

（3）腦脊液蛋白-細(xì)胞分離。

（4）電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。

（5）神經(jīng)活檢除外其他原因引起的周?chē)窠?jīng)病。

（6）糖皮質(zhì)激素治療有效。4.治療和護(hù)理

（1）皮質(zhì)類(lèi)固醇為CIDP首選治療藥物。

（2）靜脈注射用丙種球蛋白，為使病情持續(xù)改善可加用小劑量潑尼松或其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺口服。

（3）血漿交換能清除免疫復(fù)合物和相關(guān)抗體以減輕周?chē)窠?jīng)炎性破壞作用。

（4）免疫抑制藥通常在其他治療無(wú)效時(shí)給予免疫抑制劑治療。常用藥物包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和環(huán)孢素A。

（5）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。經(jīng)典例題

男性，24歲。因四肢麻木、癱瘓半年入院。診斷為慢性格林-巴利綜合征或慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)病（CIDP）。下列有關(guān)CIDP的描述，不正確的是

A.發(fā)病后癥狀達(dá)到高峰的時(shí)間超過(guò)2個(gè)月

B.一般有前驅(qū)癥狀

C.感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)同時(shí)受累

D.多有緩解復(fù)發(fā)

E.周?chē)窠?jīng)病理檢查可以發(fā)現(xiàn)慢性脫髓鞘改變

『正確答案』B總結(jié)：急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎：理解：多發(fā)

1.部位多發(fā)下肢、上肢。

2.癥狀多發(fā)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、雙側(cè)腦神經(jīng)。

3.腦脊液蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。

4.鑒別共性四肢癱瘓

（1）脊髓灰質(zhì)炎：節(jié)段性、不對(duì)稱(chēng)、無(wú)感覺(jué)障礙。

（2）重癥肌無(wú)力：神經(jīng)肌肉接頭疾病。晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)（+）。

（3）周期性麻痹：低血鉀，心電圖U波。

糖尿病神經(jīng)病

一、發(fā)病機(jī)制

1.糖代謝異常學(xué)說(shuō)，非酶促蛋白質(zhì)的糖基化和多元醇、肌醇代謝障礙。

2.微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)，微血管病變導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)缺血缺氧和血管活性因子減少。

3.神經(jīng)生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1減少。

4.免疫功能異常，導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)的髓鞘損害。

5.炎癥反應(yīng)。

6.遺傳因素。

二、臨床表現(xiàn)

1.糖尿病性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病

（1）遠(yuǎn)端原發(fā)性感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病最常見(jiàn)類(lèi)型。雙下肢有襪套樣的感覺(jué)減退或缺失。

（2）自主神經(jīng)癥狀可有心律失常、體位性低血壓。

2.糖尿病性單神經(jīng)病起病較急，表現(xiàn)為受累的神經(jīng)支配區(qū)突發(fā)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，腦神經(jīng)單神經(jīng)病動(dòng)眼神經(jīng)