心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識考點(diǎn)解析 (1)：常見癥狀與體征

內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識第1頁第一章常見癥狀與體征考綱要求發(fā)熱水腫黃疸尿量異?？人耘c咳痰惡心、嘔吐腹水尿路刺激征咯血腹痛肝大血尿發(fā)紺腹瀉淋巴結(jié)腫大頭痛胸痛嘔血紫癜眩暈呼吸困難便血脾大意識障礙第一節(jié)發(fā)熱

一、概述

發(fā)熱是指當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，體溫升高超出正常范圍。

口測法：36.3～37.2℃

肛測法：36.5～37.7℃

腋測法：36～37℃

二、常見病因

非感染性發(fā)熱

1.結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、風(fēng)濕熱等。

2.惡性腫瘤包括各種惡性實(shí)體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

3.無菌性組織壞死如心肌梗死、肺栓塞等。

4.內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、腦外傷等。

6.物理因素如中暑等。

7.其他如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。

三、發(fā)病機(jī)制

1.致熱源性發(fā)熱

白細(xì)胞致熱源

一方面可通過血-腦脊液屏障直接作用體溫調(diào)節(jié)中樞；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，停止排汗散熱減少。2.非致熱源性發(fā)熱常見于：

（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損。

（2）引起產(chǎn)熱過多的疾病。

（3）引起散熱減少的疾病。

四、臨床表現(xiàn)

1.發(fā)熱的分度口測法為準(zhǔn)：低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上2.熱型與臨床意義

（1）稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃。見大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

（2）弛張熱：體溫常在39℃以上，24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥和感染性心內(nèi)膜炎等。

（3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常。無熱期持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見瘧疾、急性腎盂腎炎等。

（4）波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等。

（5）回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。

（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱無明顯規(guī)律。見結(jié)核病、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎等。

熱型排排隊(duì)稽留熱39～40℃以上、不超過1℃弛張熱39℃以上，超過2℃，正常水平以上間歇熱驟升、驟降、高熱期持續(xù)數(shù)小時與無熱期持續(xù)1天或數(shù)天波狀熱逐漸上升、逐漸下降，持續(xù)數(shù)天回歸熱驟升、驟降，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天不規(guī)則發(fā)熱無明顯規(guī)律

五、診斷方法與步驟

（一）伴隨癥狀和體征：寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、單純皰疹、淋巴結(jié)腫大、出血、關(guān)節(jié)腫痛、頭痛、肝脾大、皮疹、昏迷。注意區(qū)別：

先發(fā)熱后昏迷：流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等；

先昏迷后發(fā)熱者見腦出血、巴比妥類中毒等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.必做檢查

（1）血液檢查：白細(xì)胞計數(shù)與分類。

白細(xì)胞總數(shù)升高：細(xì)菌性感染，尤其化膿性感染，也見某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；

白細(xì)胞總數(shù)減少：見病毒感染及瘧原蟲感染。

（2）尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

（3）放射學(xué)檢查：包括胸部X線片，胸腹部CT，以明確胸腹部病變、病變性質(zhì)及有無淋巴結(jié)腫大。

2.選擇做檢查發(fā)熱最常見的病因?yàn)?/p>

A.變態(tài)反應(yīng)

B.感染性疾病

C.無菌性壞死組織吸收

D.內(nèi)分泌代謝障礙

E.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)

『正確答案』B感染性發(fā)熱包括

A.心肌梗死后低熱

B.白血病

C.流行性出血熱

D.甲狀腺功能亢進(jìn)

E.感染后低熱

『正確答案』C下列屬于內(nèi)源性致熱原的是

A.細(xì)菌

B.壞死組織

C.腫瘤壞死因子

D.抗原抗體復(fù)合物

E.白細(xì)胞

『正確答案』C下列物質(zhì)直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱的是

A.病原體產(chǎn)生的外源性致熱原

B.病原體產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

C.血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的外源性致熱原

D.血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

E.血液中白細(xì)胞及病原體的代謝產(chǎn)物

『正確答案』D下列關(guān)于弛張熱的敘述正確的是

A.體溫升高至39℃，持續(xù)數(shù)天，降至正常

B.體溫常至39℃以上，24小時波動范圍大于2℃，但都在正常以上

C.體溫升至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時，降至正常，后又升至39℃以上

D.體溫常至39℃以上，24小時波動范圍小于1℃

E.體溫常至39℃以上，24小時波動范圍小于2℃，均在正常以上

『正確答案』B先昏迷后發(fā)熱常見于

A.腦出血

B.敗血癥

C.流行性出血熱

D.流行性乙型腦炎

E.流行性腦脊髓膜炎

『正確答案』A第二節(jié)咳嗽與咳痰

一、常見病因

（一）呼吸系統(tǒng)感染。

（二）非感染性呼吸系統(tǒng)疾病。

（三）其他肺水腫等；藥物所致咳嗽（ACEI類、β受體阻滯劑）。

二、臨床表現(xiàn)

1.咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少，干咳或刺激性咳嗽常見上呼吸道或大氣道疾病。

濕性咳嗽：咳嗽伴咳痰，常見小氣道和肺部的咳嗽。

2.咳嗽的時間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽吸入異物、腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處發(fā)作性咳嗽百日咳、以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘長期慢性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核夜間咳嗽左心衰竭等3.咳嗽的音色

①聲音嘶?。郝晭У难装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；

②雞鳴樣咳嗽：多見百日咳等；

③金屬音咳嗽：常見因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。

4.痰的性質(zhì)和痰量支氣管擴(kuò)張體位有關(guān)、分層現(xiàn)象

惡臭痰提示厭氧菌感染鐵銹色痰肺炎球菌肺炎黃綠色痰銅綠假單胞菌感染痰白黏稠且牽拉成絲難咳出真菌感染粉紅色泡沫痰肺水腫日咳大量漿液泡沫痰肺泡癌

三、伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱

2.伴胸痛

3.伴呼吸困難

4.伴咯血見支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

5.伴大量膿痰

6.伴哮鳴音

7.伴杵狀指（趾）見支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。下列引起發(fā)作性咳嗽的是

A.慢性支氣管炎

B.變異性哮喘

C.肺結(jié)核

D.肺膿腫

E.支氣管擴(kuò)張

『正確答案』B下列可引起金屬音調(diào)咳嗽的是

A.喉炎

B.聲帶炎

C.支氣管癌

D.喉癌

E.百日咳

『正確答案』C慢性咳嗽伴大量膿痰，常見于

A.百日咳

B.胸膜炎

C.肺炎

D.肺膿腫

E.肺結(jié)核

『正確答案』D咳黃綠色痰見于

A.支原體肺炎

B.二尖瓣狹窄

C.銅綠假單胞菌肺炎

D.大葉性肺炎

E.肺梗死

『正確答案』C咳鐵銹色痰常見于

A.肺結(jié)核

B.支氣管擴(kuò)張

C.大葉性肺炎

D.肺癌

E.急性肺水腫

『正確答案』C第三節(jié)咯血

一、概念

小量咯血：24小時咯血量在100ml以內(nèi)

中等量咯血：100～500ml

大咯血：500ml以上（或一次咯血超過300ml）

二、病因

1.呼吸系統(tǒng)疾病支氣管擴(kuò)張、肺炎、急慢性肺膿腫、肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌等。

2.心血管系統(tǒng)疾病左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、先天性心臟病等。

3.凝血和出血功能障礙性疾病。

4.傳染病和寄生蟲病。每天咯血量為多少時屬于大量咯血

A.＞100ml

B.＞200ml

C.＞500ml

D.500～1000ml

E.＞1000ml

『正確答案』C

三、臨床表現(xiàn)

1.咯血量大咯血常見支氣管擴(kuò)張、肺部空洞出血、二尖瓣狹窄等。

2.咯血顏色和性狀痰中帶血常見支氣管炎、肺良性腫瘤、肺癌、支氣管擴(kuò)張等；粉紅色泡沫樣痰多見左心衰竭。

四、伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱見肺結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。

2.伴胸痛見肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞（梗死）等。

3.伴嗆咳見支氣管肺癌、支原體肺炎等。

4.伴膿痰見支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。干性支氣管擴(kuò)張僅表現(xiàn)反復(fù)咯血而無膿痰。

5.伴皮膚黏膜出血見血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。

6.伴杵狀指多見支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌等。

7.伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等?？┭Ｒ娪谙铝屑膊≈械?/p>

A.流行性出血熱

B.肺出血型鉤端螺旋體病

C.支氣管子宮內(nèi)膜異位

D.白血病

E.肺結(jié)核

『正確答案』E第四節(jié)發(fā)紺

一、概念及發(fā)生機(jī)制

指血液中還原性血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也稱發(fā)紺。常發(fā)生在口唇、指（趾）、甲床等。

二、分類和臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)紺的分類

1.血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）中心性發(fā)紺，周圍性發(fā)紺，混合性發(fā)紺。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥。

區(qū)別周圍性發(fā)紺與中心性發(fā)紺部位皮膚溫度中心性發(fā)紺四肢、顏面及軀干溫的周圍性發(fā)紺肢體末端和下垂部位冷的中心性發(fā)紺：心肺疾病引起的呼吸衰竭等導(dǎo)致SaO2降低。

肺性發(fā)紺、心性混合性發(fā)紺（異常通道分流）。

周圍性發(fā)紺：瘀血性周圍性發(fā)紺、缺血性周圍性發(fā)紺。

三、伴隨癥狀

1.伴呼吸困難常見心肺功能嚴(yán)重受損的疾病。

2.伴杵狀指常見先天性發(fā)紺型心臟病、肺源性心臟病，肺動靜脈瘺和特發(fā)性肺纖維化。

3.伴意識障礙常見中毒、休克等。

下列錯誤的是

A.發(fā)紺見于缺氧，缺氧一定有發(fā)紺

B.發(fā)紺是皮膚、黏膜呈青紫色

C.發(fā)紺常見的部位為口唇、指（趾）、甲床

D.血液中存在異常血紅蛋白也可出現(xiàn)發(fā)紺

E.發(fā)紺是血液中還原血紅蛋白的絕對量增多所致

『正確答案』A當(dāng)毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白超過下列哪項(xiàng)數(shù)值時，皮膚黏膜即可出現(xiàn)發(fā)紺

A.100g/L

B.80g/L

C.60g/L

D.50g/L

E.40g/L

『正確答案』D下列疾病可出現(xiàn)中心性發(fā)紺的是

A.滲出性心包炎心臟壓塞

B.肺栓塞

C.雷諾病

D.嚴(yán)重休克

E.上腔靜脈阻塞綜合征

『正確答案』B下列疾病可出現(xiàn)周圍性發(fā)紺的是

A.慢性阻塞性肺氣腫

B.肺水腫

C.大量胸腔積液

D.右心衰竭

E.Fallot四聯(lián)癥

『正確答案』D發(fā)紺伴杵狀指可見于

A.肺源性心臟病

B.急性左心衰竭

C.胸腔積液

D.氣胸

E.休克

『正確答案』A第五節(jié)胸痛

—、常見病因胸壁疾病帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心肌病等呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管肺癌等其他如縱隔疾病等

二、發(fā)生機(jī)制

各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有:①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺纖維。

除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛。來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。

三、臨床表現(xiàn)

（一）發(fā)病年齡

1.青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等；

2.40歲以上：心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌等。（二）各類胸痛的特點(diǎn)

1.胸壁疼痛特點(diǎn)

①部位局限，有壓痛；

②皮膚病變可有紅、腫、熱；

③帶狀皰疹疼痛呈刀割樣、灼傷樣，劇烈難忍，持續(xù)時間長；

④非化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起，壓痛明顯，活動時加重。

2.縱隔內(nèi)臟器痛特點(diǎn)心絞痛、心肌梗死略（見具體疾病）主動脈夾層常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛肺栓塞為突然發(fā)生的劇烈胸部刺痛或絞痛，伴嚴(yán)重呼吸困難食管、縱隔病變位于胸骨后，進(jìn)食吞咽可加重3.胸痛性質(zhì)

肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性灼痛或刺痛

氣胸：撕裂樣疼痛，刺痛

胸膜炎：隱痛、鈍痛和刺痛

牽涉痛？

4.疼痛持續(xù)時間

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。

四、診斷步驟

（一）伴隨癥狀和體征

1.伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱常見氣管、支氣管和肺部疾病。

2.伴呼吸困難見大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

3.伴咯血見肺栓塞、支氣管肺癌。

4.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

5.伴吞咽困難見反流性食管炎等。（二）輔助檢查

1.心肌損傷標(biāo)志物CK-MB對早期（＜4小時）AMI的診斷有較重要價值。

2.D-二聚體可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。

3.心電圖所有因胸痛就診的患者均需行心電圖檢查，心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。

4.超聲心動圖是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查。

5.心臟負(fù)荷試驗(yàn)。

6.胸片適于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛，可發(fā)現(xiàn)肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。

7.CT普通胸腹部CT對大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。強(qiáng)化CT血管成像，成為主動脈夾層、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首選確診檢查。胸痛部位位于腋前線、腋中線附近，深呼吸時加劇，可能為

A.心絞痛

B.胸膜炎

C.食管炎

D.肺炎

E.心包炎

『正確答案』B下列不屬于胸痛性質(zhì)的是

A.燒灼樣

B.刀割樣痛

C.牽涉痛

D.絞痛

E.刺痛

『正確答案』C胸痛位于胸骨后，呈燒灼樣，進(jìn)餐后加重，可能為

A.十二指腸潰瘍

B.肺炎

C.反流性食管炎

D.心絞痛

E.胃炎

『正確答案』C第六節(jié)呼吸困難

一、常見病因

1.呼吸系統(tǒng)疾病。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病。

3.中毒如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒等。

4.神經(jīng)精神性疾病。

5.血液病。

二、臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制

1.肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起。

（1）吸氣性呼吸困難：出現(xiàn)三凹征，伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

（2）呼氣性呼吸困難：常見慢性支氣管炎（喘息型）、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。

（3）混合性呼吸困難：常見重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸等。

2.心源性呼吸困難

（1）左心衰竭發(fā)生呼吸困難的機(jī)制：主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。

（2）右心衰竭所致呼吸困難：主要原因是體循環(huán)淤血。

3.中毒性呼吸困難

①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲。代謝性酸中毒所致，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等；

②Cheyne-Stokes呼吸：某些藥物和化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)呼吸緩慢、變淺、間停呼吸。

4.神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸變深慢，并伴呼吸節(jié)律改變，常見重癥顱腦疾患。

5.血源性呼吸困難多由紅細(xì)胞攜氧量減少、血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。

三、診斷步驟

（一）伴隨癥狀和體征

1.伴哮鳴音多見支氣管哮喘、心源性哮喘等。

2.伴發(fā)熱多見肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎等。

3.伴一側(cè)胸痛見肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。

4.伴咳嗽、咳痰見COPD、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見有機(jī)磷中毒。伴粉紅色泡沫痰見急性左心衰竭。

5.伴意識障礙見腦出血、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、急性中毒等。（二）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)：感染時有白細(xì)胞計數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高，過敏性疾患時嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增高。

（2）支氣管-肺疾?。簯?yīng)注意痰量、性質(zhì)、氣味并做細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，痰中找結(jié)核菌等都有一定診斷價值。

2.器械檢査

（1）X線檢查:心肺疾患引起呼吸困難有明顯心肺X線征象。

（2）支氣管造影：診斷支氣管擴(kuò)張、支氣管腺瘤和癌。

（3）心臟病者：心電圖、超聲心動圖等檢查。

（4）對COPD、支氣管哮喘等做肺功能檢查，診斷肺功能損害的性質(zhì)和程度。

（5）電子支氣管鏡：用于支氣管腫瘤、狹窄、異物的診斷和治療，肺穿刺活檢對肺纖維化、腫瘤等意義重大。下列可引起神經(jīng)精神性呼吸困難的是

A.糖尿病酮癥酸中毒

B.腦出血

C.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

D.重癥肌無力

E.重癥貧血

『正確答案』B下列不引起吸氣性呼吸困難的是

A.氣管異物

B.喉癌

C.急性喉炎

D.氣管腫瘤

E.支氣管哮喘

『正確答案』E下列不引起混合性呼吸困難的是

A.重癥肺結(jié)核

B.重癥肺炎

C.慢性阻塞性肺氣腫

D.彌漫性肺間質(zhì)疾病

E.大量胸腔積液

『正確答案』C第七節(jié)水腫

一、常見病因

水腫按其機(jī)制、分布與病因分類如下。

（一）全身性水腫

1.心源性水腫：主要是右心衰竭，還見縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內(nèi)膜纖維組織增生及心肌硬化等。

2.腎源性水腫：見各型腎炎和腎病。

3.肝源性水腫：見肝硬化與門脈高壓癥、肝癌。

4.營養(yǎng)不良性水腫：見低蛋白血癥、腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、吸收不良綜合征、維生素B1缺乏癥。5.內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫見甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征等。

6.妊娠性水腫見妊娠、妊高征。

7.結(jié)締組織疾病所致水腫見系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

8.變態(tài)反應(yīng)性水腫。

9.藥物所致水腫見腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、胰島素等。

10.特發(fā)性水腫。

（二）局部性水腫常見局部炎癥和過敏、肢體靜脈血栓形成、上下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病等。

二、發(fā)生機(jī)制

（一）毛細(xì)血管血流動力學(xué)改變

1.毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加。

2.血漿膠體滲透壓降低。

3.組織液膠體滲透壓增高。

4.組織間隙機(jī)械壓力降低。

5.毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)。

（二）鈉水潴留

1.腎小球?yàn)V過功能降低。

2.腎小管對鈉水的重吸收增加

（1）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）靜脈、淋巴回流障礙多產(chǎn)生局部性水腫。

三、臨床表現(xiàn)

（一）全身性水腫

1.心源性水腫首先出現(xiàn)在身體低垂部位?；顒诱撸钤绯霈F(xiàn)踝內(nèi)側(cè)；臥床者腰骶部明顯。水腫為對稱性、凹陷性。常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。

2.腎源性水腫晨間眼瞼與顏面水腫，后為全身水腫。有尿常規(guī)改變、高血壓及腎功能損害的表現(xiàn)。

3.肝源性水腫腹水，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延。肝硬化為肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。

4.營養(yǎng)不良性水腫水腫發(fā)生前有體重減輕。從足部開始逐漸蔓延全身。

5.黏液性水腫非凹陷性水腫，水腫皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。

6.經(jīng)前期緊張綜合征育齡婦女在月經(jīng)來潮前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部水腫，月經(jīng)后水腫逐漸減退。

7.藥物性水腫。

8.特發(fā)性水腫周期性水腫，見身體下垂部位。

（二）局部性水腫液體局限性積聚于身體局部組織間隙。

四、診斷及鑒別診斷

1.心源性水腫與腎源性水腫的鑒別心源性腎源性水腫特點(diǎn)起病逐步形成迅速出現(xiàn)全身水腫部位由下肢形成開始由眼瞼或下肢而全身性質(zhì)可凹性，難移動可凹性，易移動原發(fā)病特點(diǎn)呼吸困難、心臟大、靜脈壓高、肝大、頸靜脈怒張腎病史及蛋白尿、血尿、腎衰史及貧血、腎功能異常與腎縮小腎病性水腫與腎炎性水腫的鑒別腎病性腎炎性水腫特點(diǎn)起病起病緩慢急性者急驟起病部位從下肢而全身或同時急性：眼瞼開始多見

慢性：下垂部位多見并發(fā)癥易合并靜脈血栓可有急性肺水腫機(jī)制低白蛋白血癥因GFR下降或低白蛋白血癥特點(diǎn)大量蛋白尿血尿明顯縮窄性心包炎與肝病性水腫的鑒別縮窄性心包炎肝病性水腫水腫特點(diǎn)伴有頸靜脈怒張、有下肢水腫、腹水伴腹壁靜脈曲張、先有腹水，后有下肢繼而全身水腫原發(fā)病特點(diǎn)Pick綜合征、右心衰、奇脈、心界小、心音遠(yuǎn)、心尖反向搏動門脈高壓、海蛇頭、水母頭、側(cè)支靜脈曲張、脾大、脾功能亢進(jìn)、肝縮小【例題】產(chǎn)生水腫的因素不包括

A.毛細(xì)血管濾過壓升高

B.毛細(xì)血管通透性增高

C.血漿膠體滲透壓升高

D.鈉與水的滯留

E.淋巴液或靜脈回流受阻

『正確答案』C【例題】下列出現(xiàn)非凹陷水腫的是

A.心源性水腫

B.肝源性水腫

C.腎源性水腫

D.黏液性水腫

E.營養(yǎng)不良性水腫

『正確答案』D【例題】全身性水腫伴重度蛋白尿見于

A.特發(fā)性水腫

B.心源性水腫

C.腎源性水腫

D.藥物性水腫

E.絲蟲病

『正確答案』C第八節(jié)惡心與嘔吐

一、發(fā)生機(jī)制

嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，分別接受來自3個方面的信號，引起嘔吐動作。

二、常見病因和臨床特點(diǎn)

（一）中樞性嘔吐顱壓增高腦水腫、顱內(nèi)占位病變等化學(xué)感受器受刺激酮癥酸中毒、代謝性酸中毒腦血管功能障礙偏頭痛等神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性厭食癥（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾?。何讣笆改c疾病、腸道疾病、膽道疾病、肝臟疾病、胰腺疾病、婦科疾病等。

2.胸部器官疾病。

3.頭部器官疾病如青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。

（三）前庭功能障礙性嘔吐

常見梅尼埃病、迷路炎、暈車、暈船等，多伴眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。

三、伴隨癥狀及診斷意義

1.伴腹瀉多見急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂等。

2.嘔吐大量隔夜食物，且常在夜間發(fā)生，提示幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯。

3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻。

4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。

5.嘔吐后上腹痛緩解常見潰瘍病。

6.伴頭痛及噴射性嘔吐常見顱內(nèi)高壓癥或青光眼。

7.伴眩暈、眼球震顫見于前庭器官疾病。

8.正應(yīng)用某些藥物如抗菌與抗癌藥物等，嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。

9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。

10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等病史，嘔吐伴明顯惡心者，應(yīng)考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉、低氯、甲亢危象?！纠}】酮癥酸中毒的嘔吐屬于

A.胃源性嘔吐

B.腸源性嘔吐

C.反射性嘔吐

D.中樞性嘔吐

E.神經(jīng)性嘔吐

『正確答案』D【例題】屬于反射性嘔吐的疾病有

A.腦出血

B.青光眼

C.神經(jīng)性厭食

D.癲癇

E.高血壓腦病

『正確答案』B【例題】如果一名患者嘔吐物有發(fā)酵、腐敗氣味提示

A.低位小腸梗阻

B.急性腸炎

C.胃潴留

D.胃泌素瘤

E.賁門狹窄

『正確答案』C第九節(jié)腹痛

一、常見病因

（一）急性腹痛

1.腹腔器官急性炎癥。

2.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張腸梗阻、膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石等。

3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔等。

4.腹膜炎癥。

5.腹腔內(nèi)血管阻塞。

6.腹壁疾病腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。

7.胸腔疾病肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死。

8.全身性疾病腹型過敏性紫癜等。（二）慢性腹痛

1.腹腔臟器慢性炎癥慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

2.消化道運(yùn)動障礙功能性消化不良、腸易激綜合征等。

3.胃、十二指腸潰瘍。

4.腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻慢性胃扭轉(zhuǎn)、慢性腸扭轉(zhuǎn)、慢性腸梗阻。

5.臟器包膜的牽張如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

6.中毒與代謝障礙鉛中毒、尿毒癥等。

7.腫瘤壓迫及浸潤以惡性腫瘤居多。

二、發(fā)生機(jī)制

1.內(nèi)臟性腹痛：某器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓

①疼痛部位不確切，接近腹中線

②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛

③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀

2.軀體性腹痛：腹膜壁層、腹壁痛覺信號經(jīng)體神經(jīng)傳至脊髓

①定位明確

②疼痛劇烈而持續(xù)

③可有局部腹肌緊張，可因體位、咳嗽而加重。

3.牽涉痛：內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位

三、臨床表現(xiàn)

（一）腹痛的部位

1.劍突下疼痛

2.右上腹

3.闌尾炎

4.臍部或臍周

5.下腹部

6.廣泛性腹痛：腹膜病變

注意區(qū)別：MurphyMcBurney

（二）腹痛的性質(zhì)

腹痛的性質(zhì)—連連看

絞痛膽道蛔蟲癥

持續(xù)性腹痛消化性潰瘍病

節(jié)律性上腹痛內(nèi)臟的炎癥

鉆頂樣疼痛空腔臟器

突發(fā)刀割樣痛胃、十二指腸穿孔（三）腹痛與體位的關(guān)系

1.輾轉(zhuǎn)不安，喜按——膽道蛔蟲癥。

2.痛時體位固定，不敢活動，拒按——急性腹膜炎。

3.左側(cè)臥位使胃黏膜脫垂病人疼痛減輕。

4.膝胸或俯臥位時使十二指腸淤積癥疼痛及嘔吐癥狀緩解。

5.反流性食管炎病人在軀體前屈時劍突下燒灼痛明顯而直立位時可減輕。（四）誘發(fā)因素

1.膽囊炎或膽結(jié)石：進(jìn)食油膩有關(guān)

2.急性胰腺炎：酗酒或暴飲暴食史

3.腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂

四、診斷方法和步驟

（一）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)見腹腔臟器炎癥、膿腫等。

2.伴黃疸見于肝膽疾病、胰腺炎等。

3.伴休克有腹腔空腔臟器破裂，實(shí)性臟器破裂等。

4.伴嘔吐、反酸提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示胃十二指腸潰瘍或胃炎。

5.伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

6.伴血尿可能為泌尿系疾病，如泌尿系結(jié)石。（二）化驗(yàn)檢查

1.血液常規(guī)：可反映有無感染、貧血或脾功能亢進(jìn)等。

2.糞便檢查：有無紅、白細(xì)胞及寄生蟲卵。

3.糞便隱血試驗(yàn)。

3.血清、尿液以及胸腹水淀粉酶測定：幫助診斷急性胰腺炎。

4.十二指腸引流檢查：對感染性膽道疾病的診斷有一定價值。

5.幽門螺桿菌：胃黏膜活檢標(biāo)本做尿素酶試驗(yàn)、培養(yǎng)、組織學(xué)檢查、涂片染色以及13C-呼氣試驗(yàn)、血清抗體測定等。（三）X線檢查

1.腹部平片：腹腔內(nèi)有無游離氣體，鈣化的結(jié)石或組織，以及腸曲內(nèi)氣體和液體有意義。

2.X線鋇劑：可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形及運(yùn)動異常。疑有腸梗阻、胃腸道穿孔或2周內(nèi)有大量出血時不宜做此檢查。

3.CT：對肝臟、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器的占位性病變?nèi)缒[瘤、囊腫、膿腫以及彌漫性病變?nèi)缰靖?、肝硬化、胰腺炎等有較高的診斷價值。（四）超聲顯像

可顯示肝、脾、膽囊、胰腺的大小和輪廓等，對肝癌和肝膿腫、胰腺癌、膽道結(jié)石等有較大診斷價值，對了解有無腹水及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)也有一定價值。

（五）內(nèi)鏡檢查

可直接觀察消化道內(nèi)腔各類病變，并可取活組織做病理檢查，是最可靠的診斷方法。

1.上消化道內(nèi)鏡：食管、胃、十二指腸的腫瘤、潰瘍、炎癥及血管病變。

2.纖維結(jié)腸鏡：可深達(dá)回盲部，檢出結(jié)腸病變。

（六）放射性核素檢查

（七）磁共振顯像（MRI）

（八）臟器功能檢查及胃腸動力功能檢查

臨床常用五肽胃泌素作為刺激劑進(jìn)行胃液分析測定壁細(xì)胞的泌酸功能，對消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征的診斷和治療有重要意義。【例題】內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)是

A.定位準(zhǔn)確

B.常伴自主神經(jīng)興奮癥狀

C.疼痛較強(qiáng)

D.有反跳痛，肌緊張

E.腹痛隨體位改變而加重

『正確答案』B【例題】腹痛伴黃疸應(yīng)考慮

A.膽石癥

B.腸扭轉(zhuǎn)

C.潰瘍性結(jié)腸炎

D.胃穿孔

E.急性闌尾炎

『正確答案』A第十節(jié)腹瀉

一、常見病因

1.腸道感染性疾病如細(xì)菌、阿米巴、血吸蟲、真菌、病毒等。

2.腸道腫瘤如來源于上皮或間質(zhì)的良、惡性腫瘤。

3.小腸吸收不良原發(fā)性、繼發(fā)性。

4.非感染性腸道炎癥有炎癥性腸病、放射性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、憩室炎、尿毒癥性胃腸炎。

5.功能性腹瀉如腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

6.藥物源性腹瀉應(yīng)用瀉藥、部分抗生素、降壓藥等。二、發(fā)生機(jī)制及分類

1.分泌性腹瀉系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。如阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核等均可使炎性滲出物增多而致腹瀉。

2.滲出性腹瀉腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血而致腹瀉，如炎癥性腸病、感染性腸炎等。

3.滲透性腹瀉由腸內(nèi)容物滲透壓增高，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。

4.動力性腹瀉由腸蠕動亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時間縮短等。

5.吸收不良性腹瀉。三、臨床表現(xiàn)急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，多呈糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便慢性腹瀉排便次數(shù)增多，可為稀便，或帶黏液、膿血，見慢性細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾糞便呈暗紅色或果醬樣細(xì)菌性痢疾里急后重、粘液膿血便四、診斷方法和步驟

（一）病史及臨床表現(xiàn)

1.一般資料。

2.起病及病程起病急伴發(fā)熱可能是腸道感染。結(jié)腸癌引起的腹瀉很少超過2年。

3.排便情況、糞便外觀與腹痛性質(zhì)直腸病變示便急、頻繁伴里急后重，糞便量少混膿血；小腸病變腹瀉次數(shù)少、糞便量大，臍周痛伴腸鳴音亢進(jìn)；腸結(jié)核腹瀉與便秘交替；每日大便量＞5L，呈米湯樣，應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌腫瘤。

4.伴隨癥狀腸易激綜合征常伴情緒改變、頭暈、失眠等.

5.體征

（1）腹部：腹塊、壓痛、腸鳴音、肛門指檢。

（2）全身狀況：生命體征、營養(yǎng)狀況、貧血、淋巴結(jié)等。

（3）皮膚：黃疸、潮紅、白斑、出血等。

（4）突眼征、口炎。

（5）其他系統(tǒng)體征。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.糞便檢査。

2.血液血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)及分類、血電解質(zhì)。

3.小腸吸收功能。

4.血漿激素和介質(zhì)測定包括血管活性腸肽、促胰液素、5-羥色胺、P物質(zhì)、組胺、前列腺素、降鈣素、甲狀腺素。

5.腹部B超

6.X線檢査。

7.內(nèi)鏡檢査?！纠}】急性菌痢患者腹瀉的特點(diǎn)為

A.暗紅色

B.果醬色

C.洗肉水樣

D.糞便帶黏液無病理成分

E.可有膿血便

『正確答案』E第十一節(jié)嘔血

一、常見病因及出血部位

1.消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、消化性潰瘍（最常見的原因）、急性糜爛出血性胃炎、胃癌；肝硬化。

2.上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道結(jié)石等。

3.全身性疾病：血小板減少性紫癜、血友病、流行性出血熱等。二、不同出血量的病理生理改變和臨床表現(xiàn)

1.失血性周圍循環(huán)衰竭

（1）出血量占循環(huán)血容量的10%以下時無明顯表現(xiàn)；

（2）出血量占循環(huán)血容量的10%～20%時，有頭暈、無力等癥狀；

（3）出血量達(dá)循環(huán)血容量的20%以上時，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；

（4）出血量在循環(huán)血容量的30%以上，有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

2.血液學(xué)改變早期無明顯改變，出血3～4小時后血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。病人可有白細(xì)胞輕度上升、一過性氮質(zhì)血癥。

3.體溫有輕度升高，一般不超過37.5℃。

4.嘔血與黑便當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。嘔血的同時部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。三、伴隨癥狀、體征和臨床意義

1.上腹痛。

2.肝脾腫大伴腹水形成，提示肝硬化可能，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血。

3.黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，應(yīng)懷疑膽系出血。

4.皮膚黏膜出血近期有酗酒或服用非甾體類消炎藥物或外傷、顱腦手術(shù)后的病人。四、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區(qū)別

1.食管靜脈曲張破裂嘔血

量較大，出血急，多為鮮紅色，有誘因，如進(jìn)食質(zhì)硬性或粗糙食物。常有慢性肝臟病史或引起門脈高壓的疾病史。查體見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。

2.非食管靜脈曲張破裂嘔血

若出血發(fā)生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴胃、十二指腸相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。若出血發(fā)生于食管賁門，嘔血顏色鮮紅，一般量較小，易止血。五、出血量與活動性判斷

（一）出血量的判斷

1.大便顏色和隱血試驗(yàn)

①出血量5～50ml，大便隱血試驗(yàn)陽性；

②出血量50～100ml以上黑便

③出血量500ml以上嘔血伴柏油樣便。

2.臨床癥狀

①出血量少于400ml：可無自覺癥狀；

②急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；

③出血在1200ml以上：有暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、尿少等休克癥狀，如果不能及時補(bǔ)充血容量，可危及生命；

④急性上消化道出血達(dá)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。

3.脈搏和血壓

①出血量800ml以上（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。

②出血量800～1600ml（占總血量的20%～40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100～120次以上，收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小，多已出現(xiàn)休克癥狀和體征；

③出血量已達(dá)1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細(xì)微，甚至摸不清。收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴(yán)重出血，血壓可降至零，迅速導(dǎo)致失血性休克死亡。

4.休克指數(shù)

休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值=0.58，表示血容量正常，指數(shù)=1，失血800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)＞1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

5.其他判斷指標(biāo)血象、尿素氮?！纠}】嘔血最常見的原因?yàn)?/p>

A.食管，胃底靜脈曲張破裂

B.急性胃粘膜病變

C.消化性潰瘍

D.胃粘膜脫垂

E.胃癌

『正確答案』C【例題】男性，43歲。3小時前嘔血1次，自覺頭暈、乏力、出汗。查體：心率110次/分，四肢濕冷，肝掌，腹壁靜脈曲張，超聲示腹水。該患者最可能的出血原因是

A.急性胃粘膜病變

B.食管癌

C.食管胃底靜脈曲張

D.消化性潰瘍

E.食管賁門粘膜撕裂

『正確答案』C第十二節(jié)便血

一、常見病因

1.上消化道疾病。

2.小腸疾病。

3.結(jié)直腸疾病。

4.感染出血腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

5.全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜等。

二、臨床表現(xiàn)上消化道柏油便，硫化鐵低位小腸暗紅色或果醬色血色鮮紅，排便前后有鮮血滴出或噴射肛門或肛管疾病出血阿米巴痢疾暗紅色果醬樣膿血便急性細(xì)菌性痢疾黏液膿性鮮血便注意：隱血試驗(yàn)

①消化道少量出血隱血便。

②食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便隱血為陰性。

③服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗(yàn)陰性。第十三節(jié)黃疸

一、概述

黃疸是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。

隱性黃疸：血清膽紅素濃度為17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）時，而肉眼看不出。

顯性黃疸：血清膽紅素濃度高于34.2μmol/L（2mg/dl）時，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染。二、黃疸分類及臨床表現(xiàn)

1.溶血性黃疸：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

凡是引起溶血的疾病都可以引發(fā)溶血性黃疸

急性溶血：發(fā)熱＋寒戰(zhàn)＋頭痛、嘔吐＋腰痛

貧血和血紅蛋白尿（醬油色尿或茶色）

慢性溶血：貧血＋脾大

2.肝細(xì)胞性黃疸

各種致肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等。

臨床表現(xiàn)為：皮膚、黏膜淺黃色至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)。

3.膽汁淤積性黃疸

膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性。皮膚呈暗黃色，膽道完全阻塞者顏色呈深黃色，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。

4.先天性非溶血性黃疸

先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征），是一組以非結(jié)合膽紅素升高為特征的病癥。由于遺傳性缺陷致肝細(xì)胞對膽紅素攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合或排泌障礙而引起的高膽紅素癥。三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素（μmol/L）尿膽色素（μmol/L）CBUCBCB/STB尿膽紅素尿膽原正常人0～6.81.7～10.20.2～0.4陰性0.84～4.2膽汁淤積性黃疸明顯增加輕度增加＞0.5強(qiáng)陽性減少或缺如溶血性黃疸輕度增加明顯增加＜0.2陰性明顯增加肝細(xì)胞性黃疸中度增加中度增加0.2～0.5陽性正?；蜉p度增加【例題】男性，52歲。慢性乙型肝炎病史6年，1個月前出現(xiàn)皮膚金黃色。查體：肝掌、蜘蛛痣。該患者出現(xiàn)黃疸的原因是

A.溶血性黃疸

B.肝細(xì)胞性黃疸

C.膽汁淤積性黃疸

D.先天性非溶血性黃疸

E.藥物性黃疸

『正確答案』B【例題】男性，62歲。2天前出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，伴皮膚黃染。6個月前曾行B超檢查，示膽囊結(jié)石，該患者的診斷最可能是

A.肝癌

B.胰頭癌

C.膽石癥

D.急性肝炎

E.急性胰腺炎

『正確答案』C【例題】男性，71歲。右上腹不適，納差，消瘦3月，近3天皮膚瘙癢，尿黃、糞便陶土色。查體：消瘦，皮膚暗黃。腹部超聲示肝內(nèi)膽管結(jié)石。本病發(fā)生黃疸的原因是

A.溶血性黃疸

B.肝細(xì)胞性黃疸

C.膽汁淤積性黃疸

D.先天性非溶血性黃疸

E.藥物性黃疸

『正確答案』C第十四節(jié)腹腔積液

考點(diǎn)1：發(fā)生機(jī)制

1.血漿膠體滲透壓降低血漿白蛋白低于25g/L或同時伴門靜脈高壓。

2.鈉水潴留常見心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。

3.內(nèi)分泌障礙肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。

4.液體靜水壓增高。

5.淋巴流量增多、回流受阻。

6.腹膜血管通透性增加腹膜炎癥、癌腫浸潤等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。

7.腹腔內(nèi)臟破裂?？键c(diǎn)2：常規(guī)檢查（參考資料《診斷學(xué)》P332）鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃色血性、膿性、乳糜性比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝黏蛋白定性陰性陽性蛋白定量（g/L）＜25＞30葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計數(shù)（106/L）＜100＞500細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞

間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞

淋巴細(xì)胞細(xì)菌學(xué)檢查陰性陽性乳酸脫氫酶（LDH）＜200＞200腺苷脫氨酶（ADA）—般不超過45U/L，結(jié)核性腹膜炎時增高癌胚抗原（CEA）良性腹水時多＜5μg/L

癌性腹水時多＞5μg/L第十五節(jié)肝大

考點(diǎn)1：概念

正常人叩診時肝臟其下緣在右側(cè)肋下通常不能觸及。但在右側(cè)肋下1～2cm內(nèi)，在劍突下3cm以內(nèi)屬于正常。若超過上述標(biāo)準(zhǔn)則稱為肝大。第十六節(jié)淋巴結(jié)腫大

考點(diǎn)：見第二章體格檢查部分。第十七節(jié)紫癜

考點(diǎn)1：概念

出血