心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)實(shí)踐能力考點(diǎn)解析 (9)：感染性心內(nèi)膜炎

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力第11頁(yè)感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌是

A.大腸桿菌

B.金黃色葡萄球菌

C.草綠色鏈球菌

D.綠膿桿菌

E.軍團(tuán)菌

『正確答案』B特征急性亞急性中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見(jiàn)少見(jiàn)病原體金葡菌草綠色鏈球菌細(xì)菌性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的致病菌是

A.草綠色鏈球菌

B.腸球菌

C.金黃色葡萄球菌

D.大腸桿菌

E.乙型溶血性鏈球菌

『正確答案』A感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的易患因素是

A.二尖瓣脫垂

B.動(dòng)脈粥樣硬化

C.特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄

D.風(fēng)濕性心臟瓣膜病

E.大面積室間隔缺損

『正確答案』D感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的易患因素是下列哪一項(xiàng)

A.風(fēng)濕性二尖瓣顯著狹窄伴房顫

B.風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

C.動(dòng)脈粥樣硬化伴缺血性心臟病

D.單純肺動(dòng)脈瓣狹窄或大面積室間缺損

E.以上都不是

『正確答案』B贅生物分布特點(diǎn)：

①多見(jiàn)于二尖瓣及主動(dòng)脈瓣；

②多見(jiàn)于關(guān)閉不全；

③多分布于關(guān)閉不全、室房缺的低壓腔一側(cè)。

關(guān)鍵詞：

左心；

關(guān)閉不全

低壓腔

如何找到低壓腔？

看血流感染性心內(nèi)膜炎的贅生物，下列哪項(xiàng)說(shuō)法是錯(cuò)誤的

A.可引起栓塞

B.以在二尖瓣和主動(dòng)脈瓣上最為常見(jiàn)

C.易發(fā)生于室缺的左心室心內(nèi)膜上

D.易發(fā)生在二尖瓣關(guān)閉不全瓣膜的心房面

E.贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞

『正確答案』C

評(píng)：流向誰(shuí)，附著誰(shuí)

一個(gè)發(fā)熱病人，下列哪項(xiàng)體征對(duì)診斷細(xì)菌性心內(nèi)膜炎最有特征性

A.進(jìn)行性貧血

B.脾腫大

C.杵狀指

D.主動(dòng)脈瓣區(qū)突然出現(xiàn)舒張期雜音

E.皮膚粘膜淤點(diǎn)

『正確答案』D

臨床表現(xiàn)

核心表現(xiàn)：發(fā)熱+雜音

心臟雜音

由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。

出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化

出現(xiàn)新的雜音

主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。周圍體征

瘀點(diǎn)

指和趾甲下線狀出血

Roth斑：視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色

A.Janeway損害

B.瘀點(diǎn)

C.脾大

D.Roth斑

E.Osler結(jié)節(jié)

主要見(jiàn)于急性感染性心內(nèi)膜炎的體征是

『正確答案』A亞急性感染性心內(nèi)膜炎時(shí)發(fā)生于視網(wǎng)膜的病變是

『正確答案』D動(dòng)脈栓塞

腦、心臟、脾、腎、

腸系膜、四肢

感染的非特異性癥狀

1.脾大

多見(jiàn)于病程＞6周的患者，急性者少見(jiàn)。

2.貧血

多見(jiàn)于亞急性者，有蒼白無(wú)力和多汗。

多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。有關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，錯(cuò)誤的是

A.可伴有脾大

B.早期易出現(xiàn)嚴(yán)重貧血

C.可有低熱

D.心臟雜音性質(zhì)可變

E.皮膚黏膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)

『正確答案』B風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，近1月來(lái)持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39℃。查體：面色蒼白，球結(jié)膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血，心臟聽(tīng)診有心尖隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音，肝脾腫大，臨床診斷除風(fēng)心病外，還應(yīng)有

A.呼吸道感染

B.風(fēng)濕活動(dòng)期

C.感染性心內(nèi)膜炎

D.急性敗血癥

E.亞急性敗血癥

『正確答案』C下列哪項(xiàng)不是感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)

A.Roth斑

B.Janeway損害

C.Osler結(jié)節(jié)

D.蝶形紅斑

E.指甲下出血

『正確答案』D下述哪項(xiàng)是感染性心內(nèi)膜炎提示有心肌膿腫的心電圖表現(xiàn)

A.房室傳導(dǎo)阻滯或室性早搏

B.房性早搏

C.竇性心動(dòng)過(guò)緩

D.心房纖顫

E.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

『正確答案』A并發(fā)癥

1.心臟并發(fā)癥

①心衰，最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致。

②心肌膿腫可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

③急性心肌梗死，大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)

④化膿性心包炎

⑤心肌炎

2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

3.遷移性膿腫

4.神經(jīng)系統(tǒng)

①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦?。虎菽X膿腫；⑥化膿性腦膜炎，不常見(jiàn)。

5.腎臟

①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死；②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎；③腎膿腫不多見(jiàn)。

診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是

A.血培養(yǎng)

B.血沉

C.血象

D.超聲心動(dòng)圖

E.血清免疫學(xué)檢查

『正確答案』A血培養(yǎng)

亞急性

①未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血，共3次培養(yǎng)；

次日無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)再采血3次后，開始治療。

②已用抗生素：停藥2～7日后采血；

急性：入院后，每次間隔1小時(shí)，共3～5次。之后馬上治療。

亟不可待女性，35歲，低熱2周，心悸、氣短、關(guān)節(jié)痛。查體：貧血貌，杵狀指，雙肺（-），心尖部3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，肝脾輕度腫大，應(yīng)首先作何處理

A.洋地黃

B.阿斯匹林

C.血培養(yǎng)

D.大劑量青霉素

E.觀察體溫

『正確答案』C為明確診斷抽血培養(yǎng)的最佳時(shí)間是

A.先用抗生素3天，體溫不退時(shí)抽取

B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培養(yǎng)

C.抗生素應(yīng)用前，在第一日間隔1小時(shí)采血一次，共3次

D.原先抗生素可繼續(xù)應(yīng)用，抽取3次血培養(yǎng)

E.停用抗生素1～2周后抽取血培養(yǎng)3～5次

『正確答案』C2.心臟彩超

基礎(chǔ)疾?。喊昴げ?、先心病

贅生物

心內(nèi)并發(fā)癥

瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫等。

風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病，下列哪種表現(xiàn)對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎最有力

A.體溫38.5℃

B.胸疼伴有胸膜摩擦音

C.血白細(xì)胞數(shù)增高，核左移

D.超聲心動(dòng)圖有瓣膜贅生物

E.心電圖示ST段V5，V6壓低，R波增高

『正確答案』D男性，53歲，發(fā)熱40天來(lái)門診，查體：體溫38.4℃，胸骨左緣3～4肋間粗糙收縮期雜音，眼底見(jiàn)Roth點(diǎn)。超聲心動(dòng)圖示：室間隔舒張期厚1.8cm，左室后壁1.2cm，二尖瓣前葉在收縮期向前運(yùn)動(dòng)，其上有一個(gè)1.0×0.6cm2團(tuán)塊，二尖瓣口收縮期中度反流。

以下哪項(xiàng)措施是正確的

A.在門診查明病情后，住院治療

B.在門診予大劑量抗生素治療

C.取血培養(yǎng)5次后，在門診予大劑量抗生素治療

D.收住院，取血培養(yǎng)3次后，予大劑量抗生素治療

E.收住院，查明病因后，予以適當(dāng)治療

『正確答案』D抗微生物藥物治療為最重要的治療措施

用藥原則：

①早期應(yīng)用

②足量用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；

③靜脈用藥為主

④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；

⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

經(jīng)驗(yàn)治療抗生素選用的基本原則：（第九版內(nèi)科學(xué)）

①殺菌劑

②聯(lián)合應(yīng)用，包括至少2種具協(xié)同作用的抗菌藥物

③大劑量

④靜脈給藥

⑤長(zhǎng)療程，一般為4～6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎需6～8周或更長(zhǎng)，以降低復(fù)發(fā)率

經(jīng)驗(yàn)治療策略：（第九版內(nèi)科學(xué)）

自體瓣膜IE輕癥病人可選用青霉素、阿莫西林或氨芐西林聯(lián)合慶大霉素。青霉素過(guò)敏者可使用頭孢曲松。

病原體可能為葡萄球菌屬者，宜選用萬(wàn)古霉素+慶大霉素+利福平。

萬(wàn)古霉素?zé)o效、不耐受或耐藥株感染者，可用達(dá)托霉素。亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人，首選的治療藥物是

A.頭孢曲松加慶大霉素

B.青霉素加慶大霉素

C.頭孢氨芐

D.萬(wàn)古霉素

E.環(huán)丙沙星

『正確答案』B外科治療

有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無(wú)效的應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)

如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗