骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告（陳舊性髕骨骨折罕見病例）

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨外科陳舊性髕骨骨折罕見病例分析專題報(bào)告髕骨骨折是常見的骨科創(chuàng)傷疾病，常伴發(fā)髕骨周圍韌帶及支持帶的損傷，后期可繼發(fā)髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和伸膝裝置效能降低。有研究認(rèn)為髕骨能通過桿杠作用使股四頭肌的力量增強(qiáng)30％，對(duì)于髕骨骨折一般要求盡量保留并恢復(fù)髕骨完整性，本例患者診斷為陳舊性髕骨骨折，受傷后未行手術(shù)治療，10年隨訪，患者仍有較好的伸膝肌力，行走正常。對(duì)于髕骨骨折臨床治療中采取保守治療的可行性分析，需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，本病例較為罕見，現(xiàn)報(bào)告如下。病例資料患者，男，47歲，10年前因跌倒致左膝疼痛、活動(dòng)受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查X線提示左髕骨骨折。患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)，醫(yī)師予以石膏外固定及藥物外敷等保守治療，患者自述石膏固定約2個(gè)月，后予活血化瘀中藥外敷，并扶拐下地開始功能鍛煉，具體治療不詳。現(xiàn)患者因左膝部畸形至我院門診就診，未訴疼痛等不適，查體：左膝部畸形，膝前空虛，未觸及完整髕骨，髕骨上下兩極分離狀（見圖1A，1B）。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，活動(dòng)度－3°～145°，（見圖1C，1Ｄ），內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（－），外翻應(yīng)力試驗(yàn)（－），前后抽屜試驗(yàn)（－），左膝伸膝肌力4＋級(jí)、腘繩肌肌力5級(jí)。隨訪時(shí)患者患側(cè)、健側(cè)髕骨上緣近端10CM處股四頭肌周徑分別為40CM和38CM（見圖1Ｅ，1Ｆ），20CM處股四頭肌周徑分別為54CM和51CM．患者行等速肌力測(cè)定見表1．X線檢查（見圖2）提示：左髕骨骨質(zhì)斷裂，折端分離，斷端光整致密，符合左髕骨陳舊性骨折。診斷為左髕骨陳舊性骨折，暫未予任何治療。討論髕骨骨折是伴有多種亞型的嚴(yán)重?fù)p傷，約占全身骨折的2．37％．好發(fā)年齡在20～50歲，男性發(fā)病率是女性的2倍。骨折形態(tài)上可見橫斷型、粉碎型、邊緣型等，以橫斷骨折最為常見。臨床表現(xiàn)常見膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。影像學(xué)檢查提示髕骨關(guān)節(jié)面的“臺(tái)階”表現(xiàn)或骨折塊的分離能明確診斷。髕骨損傷受傷機(jī)制常見直接、間接或混合暴力，直接暴力多由強(qiáng)大的外力直接作用髕骨；導(dǎo)致受傷的間接暴力機(jī)制是伸膝肌群和髕腱的牽拉力量及股骨髁的支撐作用，三者的合力大于髕骨自身所能承受的強(qiáng)度。髕骨骨折常采用經(jīng)典的OA分型，分為關(guān)節(jié)外，波及部分關(guān)節(jié)面，以及波及關(guān)節(jié)面和伸膝裝置等3種類型。對(duì)伸膝裝置完整、移位＜4mm和關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜3mm的髕骨骨折，可采取保守治療，制動(dòng)4周。保守治療方式常見藥物外敷、石膏外固定、冰敷等。對(duì)于伸膝裝置受損、骨折移位≥4mm或關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥3mm建議采用手術(shù)治療。手術(shù)治療方案包括切開復(fù)位內(nèi)固定、髕骨部分切除和全切除。切開復(fù)位內(nèi)固定常用方法或材料：鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶、空心釘張力帶、可吸收縫線、微型鋼板、可吸收螺釘、聚髕器等。對(duì)于不同的分型采取的手術(shù)方式治療有很多不同的方案，其不同術(shù)式術(shù)后的功能及結(jié)局對(duì)比缺少高質(zhì)量證據(jù)的研究，需要更完備的多中心的前瞻性研究。簡單的骨折類型，可采用多種固定方法。對(duì)于粉碎性骨折，還可采用切除和部分切除。對(duì)于手術(shù)和保守治療，后期均應(yīng)進(jìn)行等張靜力收縮運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，CPM輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)效果更好。髕骨位于股四頭肌腱內(nèi)，膝部的前方，能對(duì)整個(gè)膝關(guān)節(jié)組織起到保護(hù)作用。此外，能發(fā)揮杠桿作用，傳遞股四頭肌的拉伸力量，增加力臂，改善伸膝裝置的效能。在股骨髁的表面起滑動(dòng)作用，減少股四頭肌腱與股骨髁的摩擦。本文中患者依據(jù)目前X線診斷為髕骨橫斷型骨折，兩端受牽拉分離，骨折端閉合?；颊咦笙セ顒?dòng)度－3°～145°，左膝伸膝肌力4＋級(jí)、腘繩肌肌力5級(jí)。其伸膝力量可，行走正常，其主要原因在于左下肢伸膝力量可由周圍肌肉、肌腱、筋膜代償。股四頭肌覆蓋于髕骨前方，向下延伸形成髕韌帶，兩側(cè)為髕旁腱膜擴(kuò)張部，髕骨骨折主要導(dǎo)致股四頭肌的肌力不能發(fā)揮作用。腱股直肌和股中間肌的與髕骨的前正中密切相連，股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌與髕旁擴(kuò)張部相連密切，當(dāng)骨折塊分離較小或損傷未波及兩側(cè)髕旁腱膜擴(kuò)張部，髕旁組織損傷較少或者完整，仍能保留伸膝功能。闊筋膜張肌延伸至髂脛束亦有伸膝功能；臀大肌、比目魚肌同時(shí)收縮，產(chǎn)生伸膝功能。此外，完整的皮膚、筋膜、側(cè)副韌帶、十字韌帶對(duì)伸膝功能亦有幫助。本病例雖為陳舊髕骨骨折，伸膝肌力可達(dá)4＋級(jí)，具有正常的活動(dòng)功能。有研究表明，對(duì)于粉碎性骨折不能準(zhǔn)確復(fù)位和穩(wěn)定固定時(shí)，髕骨部分切除和全切除雖會(huì)造成股四頭肌肌力減弱，但長期隨訪仍能取得良好結(jié)果。此例患者患膝髕骨失去正常的桿杠作用，同髕骨切除術(shù)后，能為手術(shù)切除方案提供參考價(jià)值。對(duì)伸膝裝置完整、移位＜4mm和關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜3mm的髕骨骨折，可采取保守治療；對(duì)于伸膝裝置受損、骨折移位≥4mm或關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥3mm建議采用手術(shù)治療，應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及伸膝裝置的功能。但若針對(duì)分離超過4mm的髕骨骨折