人民醫(yī)院 關(guān)于成立質(zhì)控科及工作計(jì)劃總結(jié)

人民醫(yī)院關(guān)于成立質(zhì)控科的通知各科室：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展及三級醫(yī)院評審需要，經(jīng)院長辦公會(huì)研究決定，成立**縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）.**縣人民醫(yī)院二〇二二年一月二十八日關(guān)于成立質(zhì)控科的建議針對目前我院醫(yī)療質(zhì)量管理缺乏監(jiān)管部門，醫(yī)療質(zhì)量管理沒有形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，建議成立質(zhì)控科，其成員為內(nèi)外科大主任、門診部主任、藥學(xué)部主任、院感科主任、護(hù)理部主任、醫(yī)技科室主任、輸血科主任及醫(yī)務(wù)科成員組成。質(zhì)控科按照責(zé)、權(quán)、利行使職責(zé)。質(zhì)控科管理對象、質(zhì)控科工作具體內(nèi)容、利益分配如下：質(zhì)控科管理的對象是臨床科室、門診及醫(yī)技科室。質(zhì)控科工作具體內(nèi)容：每周四下午質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、內(nèi)外科大主任、門診、醫(yī)院感染科下臨床對各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面檢查和監(jiān)督管理；或不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎(jiǎng)懲意見；并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。質(zhì)控科的利益分配：質(zhì)控科成員多為臨床或醫(yī)技科室兼職人員，質(zhì)控醫(yī)務(wù)人員每月可享受額外津貼，具體參照其他三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，質(zhì)控科將對全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)；質(zhì)控科對基礎(chǔ)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；黨辦對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽查相結(jié)合。對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。醫(yī)院年度質(zhì)控科工作計(jì)劃醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，質(zhì)控科在院長及分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作，現(xiàn)將202*年的工作安排如下：一、加強(qiáng)全員質(zhì)量意識：把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。每月定期檢查全院運(yùn)行病歷書寫情況，今年重點(diǎn)從病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量著手，提高運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量。高質(zhì)量的病歷要求醫(yī)師有縝密的醫(yī)學(xué)思路、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、豐富的醫(yī)學(xué)知識。這就要求臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識、新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，進(jìn)而不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。計(jì)劃：1、對運(yùn)行病歷質(zhì)控4次/月，其中分管院長帶領(lǐng)質(zhì)控2次/月，做到月有小結(jié)、季有總結(jié)及年有分析總結(jié)。2、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。3、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。二、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：每季度開展一次醫(yī)療質(zhì)量評議會(huì)。2、病案管理委員會(huì)：每季開展一次病案管理工作會(huì)。3、質(zhì)控科：每月一次全院病歷抽查，發(fā)現(xiàn)存在的病歷質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。形成質(zhì)控工作報(bào)告，將發(fā)現(xiàn)的不足之處反饋給臨床一線，為院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化。4、科室質(zhì)控小組：進(jìn)行科室內(nèi)的質(zhì)控工作，檢查科室內(nèi)的全部病歷，做好病歷評分。三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施：1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長，高年資醫(yī)生、護(hù)士等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，年終有質(zhì)量控制總結(jié)。2、協(xié)調(diào)醫(yī)院各質(zhì)控系統(tǒng)的質(zhì)量控制工作，每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量控制例會(huì)，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查總結(jié)結(jié)果。按醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)方案扣分，做到公平公正，責(zé)任到人。對存在疑問的提交院質(zhì)控例會(huì)討論，最后由院長作出裁定，并對匯總結(jié)果按月予以公布。3、與醫(yī)院各質(zhì)控系統(tǒng)檢查單病種限價(jià)管理工作。定期檢查臨床各科室相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況。4、根據(jù)每月質(zhì)控考核結(jié)果，將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各科室，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。計(jì)劃：開展優(yōu)秀病歷評選活動(dòng)，每月或每季度對臨床醫(yī)師提交的優(yōu)秀病歷進(jìn)行評選，評出當(dāng)月或當(dāng)季度的優(yōu)秀病歷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)學(xué)平臺(tái)上予以公布。對書寫不合格的病歷，根據(jù)病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)予以扣分，并對相關(guān)人員予以扣款處罰，以提高醫(yī)院病歷書寫的整體質(zhì)量。5、突出中醫(yī)特色，增加中醫(yī)藥在臨床治療中的使用率。6、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。7、住院病歷質(zhì)量由科室、質(zhì)控科、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳第三版《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。8、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到質(zhì)控科；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于每月的質(zhì)控匯總中，問題處方點(diǎn)評，以提醒臨床醫(yī)師注意；質(zhì)控科每月進(jìn)行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。9、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評分，反饋給質(zhì)控科。10、為建立新技術(shù)、新項(xiàng)目按要求作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。11、收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。12、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。四、綜合考評及獎(jiǎng)懲：質(zhì)控科將根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。市二院質(zhì)控科202*年1月4日質(zhì)控科工作計(jì)劃按照質(zhì)控辦工作制度及崗位職責(zé)，現(xiàn)制定質(zhì)控科工作計(jì)劃：1、建立全院不良事件及意外事件管理監(jiān)測工作，進(jìn)行根源分析后反饋到相應(yīng)部門，指導(dǎo)下步質(zhì)量改進(jìn)工作。2、每月收集、整合、查實(shí)、匯總、上報(bào)、編輯各層面質(zhì)控情況，根據(jù)考核情況編寫《信息通報(bào)》報(bào)送醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后發(fā)送全院，每月一期，達(dá)到反饋各層面質(zhì)控信息、報(bào)道記錄醫(yī)院本月重大活動(dòng)、宣傳各科新項(xiàng)目新技術(shù)新理念的目的。3、每季度召開一次質(zhì)量分析質(zhì)詢會(huì)，由二級質(zhì)控的各質(zhì)量考核組對所考核內(nèi)容、存在問題、整改落實(shí)情況向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室進(jìn)行匯報(bào)；對其中存在的主要問題、一些影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和不安全因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，防患于未然；對本季度發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理糾紛、缺陷，進(jìn)行討論、分析、評價(jià)，提出整改措施。4、每年組織

1--2次質(zhì)量管理教育培訓(xùn)活動(dòng)，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和安全理念的職業(yè)化培訓(xùn)，從而引導(dǎo)全員的臨床警訊與風(fēng)險(xiǎn)防范意識，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識。5、嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知要求，每月對全院歸檔病歷進(jìn)行逐一審查，對病歷中的及時(shí)性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫(yī)囑規(guī)范及護(hù)理文書記錄，尤其是臨床路徑和抗菌藥物的合理使用等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，并將存在問題向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相應(yīng)科室進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋和定期反饋。6、每月收集、審核、計(jì)算各臨床科室及行政后勤財(cái)務(wù)人員的綜合目標(biāo)考核得分報(bào)院長審定后送財(cái)務(wù)科，作為發(fā)放績效工資的依據(jù)。7、完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)臨時(shí)工作任務(wù)，負(fù)責(zé)配合、協(xié)調(diào)職能部門對各科室的考評工作。2024質(zhì)控科工作計(jì)劃患者安全是全球關(guān)注的重要問題，提高醫(yī)療安全必須關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時(shí)、安全、有效的服務(wù)，建立一個(gè)更安全的醫(yī)療系統(tǒng)，促使全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，按照質(zhì)控辦三年規(guī)劃及質(zhì)控辦崗位職責(zé)，結(jié)合20236年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)制定2024年工作計(jì)劃如下：一、完善醫(yī)療質(zhì)量控制方案。為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，首先要健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組、科室質(zhì)控小組。在原有科室的質(zhì)控成員中篩選出組長，進(jìn)一步完善院內(nèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。二、加強(qiáng)合理用藥，控制藥品占比。針對我院20236藥比超標(biāo)具體情況，根據(jù)各科20236年實(shí)際完成的藥比指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)藥比指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，控制藥比在規(guī)定范圍內(nèi)，與超標(biāo)科室溝通藥比高的原因，制定切實(shí)可行的措施，力爭2024年能夠達(dá)標(biāo)。三、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理與監(jiān)測。1、病歷文書書寫質(zhì)量（包括檢查申請單）。由于20236年7月我院更換信息系統(tǒng)軟件，需要一段時(shí)間的調(diào)試，其間各科室病歷文書書寫質(zhì)量明顯下降，特別是醫(yī)學(xué)檢查申請單書寫的不規(guī)范，導(dǎo)致放射科、檢驗(yàn)科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個(gè)月努力收集各方面信息，找出醫(yī)學(xué)檢查申請單書寫不規(guī)范的原因，與各科室開會(huì)探討，已經(jīng)改善大部分不規(guī)范的地方，但仍存在不足之處，在接下來的一年，配合信息系統(tǒng)的完善，我科將會(huì)把該項(xiàng)工作做好，方便臨床工作流程。2、病歷首頁填寫質(zhì)量與編碼錄入?？偨Y(jié)中提到該問題是醫(yī)療質(zhì)量管理一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，但在新的一年，質(zhì)控科將會(huì)定期召開科室主任會(huì)議，強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量管理的重要性，更加認(rèn)真注重病歷首頁的檢查，發(fā)現(xiàn)問題將嚴(yán)厲批評甚至處罰當(dāng)事醫(yī)生，爭取該板塊工作有所進(jìn)步。3、出院病歷歸檔。我科將在接下來的工作中設(shè)立科室質(zhì)控分，對未歸檔病歷的科室醫(yī)生扣分，最終會(huì)扣到相應(yīng)醫(yī)生的工資中，以此來促進(jìn)病歷及時(shí)歸檔。四、加強(qiáng)手術(shù)及日間手術(shù)質(zhì)量控制。聯(lián)合臨床藥學(xué)部門對運(yùn)行病歷中手術(shù)預(yù)防用藥的正確性進(jìn)行點(diǎn)評，防止抗生素濫用，針對我院實(shí)際情況，主要對婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行監(jiān)督，力爭明年達(dá)到規(guī)范。查看手術(shù)記錄，對病歷上的不規(guī)范進(jìn)行整改，力求手術(shù)病歷質(zhì)量過關(guān)。五、加強(qiáng)臨床路徑質(zhì)量管理與監(jiān)測。對于臨床路徑這塊工作，存在漏報(bào)、醫(yī)生不重視等現(xiàn)象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會(huì)議，強(qiáng)調(diào)臨床路徑的重要性和鼓動(dòng)醫(yī)生上報(bào)臨床路徑的積極性。逐漸在科室設(shè)立病案管理人員，即監(jiān)督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關(guān)醫(yī)師參加，對于有外出學(xué)習(xí)進(jìn)修的人員，多注意大醫(yī)院臨床路徑的做法思路，多向大醫(yī)院學(xué)習(xí)交流六、加強(qiáng)重癥病例質(zhì)量管理與監(jiān)測。爭取每天早上參與科室查房，聽取科室醫(yī)護(hù)人員心聲，對各科危急值有一定概念，通過信息系統(tǒng)知道每天醫(yī)院的重癥病人數(shù)及具體病情發(fā)展，多下臨床學(xué)習(xí)了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病人重癥程度，出現(xiàn)問題及時(shí)解決，找出解決辦法再請示上級院長。七、加強(qiáng)傳染病報(bào)告質(zhì)量管理與監(jiān)測。加強(qiáng)住院部醫(yī)生診斷傳染病的意識，要結(jié)合臨床和醫(yī)技科室如檢驗(yàn)科、放射科等觀點(diǎn)看法，若醫(yī)生與醫(yī)技人員判斷不一致，應(yīng)展開討論，住院病人統(tǒng)一向住院部醫(yī)生上報(bào)，醫(yī)技部門負(fù)責(zé)通知醫(yī)生是否檢查出傳染病，但最終診斷還是住院部醫(yī)生結(jié)合臨床定奪。加強(qiáng)醫(yī)生上報(bào)傳染病的意識，20236年上報(bào)工作基本圓滿完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報(bào)、誤報(bào)一例。八、加強(qiáng)醫(yī)療不良事件監(jiān)測。完善相關(guān)醫(yī)療不良事件監(jiān)測制度，對于上報(bào)的醫(yī)療不良事件及時(shí)組織討論，制定應(yīng)對措施。加強(qiáng)醫(yī)療不良事件監(jiān)測管理的宣教工作，制定醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)生上報(bào)意識。九、定期組織開展質(zhì)量檢查、分析與反饋。每月定期進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，找出臨床科室的需求，盡量簡化臨床工作，減少臨床科室工作量、方便醫(yī)生工作。十、進(jìn)一步完善質(zhì)控組織架構(gòu)，加強(qiáng)質(zhì)控