高頻通氣原理和應(yīng)用

1高頻通氣原理及臨床應(yīng)用

高頻通氣新技術(shù)容量保證功能VG高頻肺復(fù)張技術(shù)無(wú)創(chuàng)高頻通氣高頻通氣中的容量保證

——避免通氣過度新選擇高頻下的容量保證功能類似于容量和順應(yīng)性的閉合控制系統(tǒng)，容量確定時(shí)，振幅會(huì)隨著氣道阻力和肺順應(yīng)性改變而自動(dòng)調(diào)整；適應(yīng)癥：彌散性肺泡病變伴有順應(yīng)性下降的病癥如重度RDSVG=2ml/kg建議振幅上限設(shè)置略大于氣道平均壓Pmean的2倍HFO高頻振蕩通氣+容量保證VG振幅是變量，隨著氣道阻力和肺順應(yīng)性改變而改變CombiningHFVandIMV,andsustainedinflationOscillatoryventilationonitsowncanbeusedintheCPAPmode,orwithsuperimposedIMVstrokes,usuallyatarateof3to5strokesperminute.ThebenefitoftheIMVbreathsisprobablyduetotheopeningofuninflatedlungunitstoachievefurther‘volumerecruitment’.Sometimesverylonginspiratorytimes(15to30s)aresuggestedforthesesustainedinflations(SI).Byapplyingthemaboutevery20minutescomplianceandoxygenationhavebeenimprovedandatelectasesprevented.HFVsuperimposedtoanormalIMVcanmarkedlyimproveCO2washout(‘flushingthedeadspace’byHFV)atlowerpeakpressures當(dāng)高頻振蕩和常頻通氣結(jié)合起來，并維持肺泡的開放高頻振蕩模式可以和CPAP結(jié)合起來，或者在振蕩過程中疊加手動(dòng)呼吸功能，一般來說手動(dòng)呼吸頻率控制在3-5分鐘每次。

手動(dòng)通氣的好處手動(dòng)吸氣的最大作用應(yīng)該就是達(dá)到更好的“肺復(fù)張”一般肺復(fù)張（SI）建議的長(zhǎng)吸氣時(shí)間應(yīng)該是在10s。具體時(shí)間和次數(shù)取決于在做了肺復(fù)張后每20分鐘內(nèi)的氧合和順應(yīng)性的提高和細(xì)小肺泡通氣區(qū)域的陷閉是否控制。和常頻相比，高頻通氣能夠在低的氣道壓力下很快排除CO2水平（主要是將停留在氣道死腔內(nèi)的CO2排出）高頻肺復(fù)張肺復(fù)張策略病人與呼吸機(jī)脫開后再次連接時(shí)，都需要重新進(jìn)行（比如吸痰、轉(zhuǎn)運(yùn)以后等等）。懷疑之前的高頻還是沒有真正肺打開；氣道平均壓法：平均氣道壓調(diào)至較常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)高1-2cmH2O，以1-2cmH2O增幅逐漸增加，直至達(dá)到充分肺復(fù)張,或者提高氣道平均壓Pmean到1.5倍，維持5-10s，再降下來，每分鐘1次，持續(xù)5分鐘；手動(dòng)肺復(fù)張HFO肺復(fù)張

高頻肺復(fù)張最主要的作用是為了補(bǔ)償應(yīng)氣道壓力驟降而導(dǎo)致的肺泡陷閉，通氣單元結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。由于時(shí)間短，壓力高，不適合頻繁使用，多用于管路斷開，肺泡閉陷嚴(yán)重、脫管吸痰，氣道內(nèi)給藥等治療后注意：高頻振蕩HFO肺復(fù)張是連續(xù)氣流，肺損傷小，有利于CO2排出，不是常頻疊加高頻，也不是單純的屏氣，機(jī)器控制的間歇肺復(fù)張手動(dòng)肺復(fù)張新技術(shù)高頻通氣在無(wú)創(chuàng)通氣的使用無(wú)創(chuàng)高頻適用于哪些病癥？無(wú)創(chuàng)高頻與nippv的區(qū)別？相對(duì)于nippv，無(wú)創(chuàng)高頻的優(yōu)勢(shì)？無(wú)創(chuàng)高頻使用時(shí)注意事項(xiàng)，和禁忌癥？nHFO無(wú)創(chuàng)高頻震蕩通氣自然界中的無(wú)創(chuàng)高頻當(dāng)狗體溫過高時(shí)，呼吸頻率瞬間會(huì)達(dá)到300-400bpm這時(shí)的喘氣相當(dāng)于高頻通氣。nHFO(無(wú)創(chuàng)高頻通氣)可以簡(jiǎn)化理解為一種特殊的CPAP。即：用平均氣道壓Pmean充當(dāng)CPAP，維持無(wú)創(chuàng)通氣下肺泡的開放，改善氧合。同時(shí)通過振蕩的方式改變氣體的運(yùn)動(dòng)方式，從而解決二氧化碳潴留的問題（解決二氧化碳的方法和有創(chuàng)高頻原理類似）。nHFOV的相關(guān)研究無(wú)創(chuàng)高頻為什么排出二氧化碳效果更好？氧合怎么樣？為什么有利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間？

應(yīng)用無(wú)創(chuàng)高頻的時(shí)候,頻率在8Hz時(shí)，可以刺激新生兒呼吸中樞,在吸氣時(shí)保持聲門開放。這一特點(diǎn)有利于治療新生兒中樞性和阻塞性呼吸暫停。初始預(yù)設(shè)值nHFOV的臨床應(yīng)用考慮到無(wú)創(chuàng)的泄漏情況，因此參數(shù)的設(shè)置應(yīng)注意實(shí)際的監(jiān)測(cè)值1.吸呼比I:E為1：1或1:2。2.平均氣道壓Pmean：在生后早期首次使用nHFOV時(shí)，推薦初設(shè)壓力為8cmH2O，可在6~12cmH2O之間調(diào)整。3.振幅：約為20~50cmH2O左右，以看見胸壁震蕩起伏為初調(diào)標(biāo)準(zhǔn)（部分文獻(xiàn)推薦頸部偏下震蕩即可），因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)高頻排出的主要是上呼吸道死腔內(nèi)的二氧化碳，故不一定需要提高振幅至看到明顯的胸壁震蕩。4.頻率初始設(shè)置：6-10Hz，頻率設(shè)置為8Hz時(shí)，可達(dá)到最佳二氧化碳排出的狀態(tài)。自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，建議頻率稍高（8~10Hz）；自主呼吸較弱時(shí)，在密切觀察下將頻率設(shè)置稍低（6~8Hz），使用1h后如臨床癥狀、血?dú)夥治龈纳撇幻黠@則應(yīng)立即改為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。nHFOV的參數(shù)調(diào)節(jié)原則（1）nHFOV治療有效標(biāo)準(zhǔn)：①患兒無(wú)呼吸困難；②TcSO2維持在90%~95%之間；③血?dú)夥治觯貉醴謮海≒aO2）維持在60~80mmHg，PaCO2維持在40~60mmHg；④X線檢查：右膈面達(dá)到第8~9肋水平。（2）nHFOV治療失敗標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)AP>14cmH2O或FiO2>40%方能維持血氧穩(wěn)定；②PaCO2>70mmHg；③出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸暫停：24h內(nèi)發(fā)作>6次，或至少2次需要復(fù)蘇囊正壓通氣才能恢復(fù)。（3）nHFOV撤離標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定，MAP<6cmH2O或FiO2<25%維持TcSO2穩(wěn)定。nHFOV的臨床應(yīng)用無(wú)創(chuàng)高頻的應(yīng)用與禁忌無(wú)創(chuàng)高頻的應(yīng)用縮短有創(chuàng)通氣的時(shí)間和預(yù)防插管或者有創(chuàng)通氣;氧合正常，通氣狀況不好（PaCO2高），插管前新選擇——無(wú)創(chuàng)高頻；無(wú)創(chuàng)高頻在CO2清除效果上是nIPPV的兩三倍；ThereareafewdatawhichindicatesthatnHFOistwicemaybethreetimes

moreeffectiveinCO2-eleminationthanNIPPV(Mukerjietal2013,Neonatology103(3)161-165).nIPPV可能會(huì)造成與患兒的不同步，無(wú)創(chuàng)高頻不存在干擾患兒的自主呼吸很難撤機(jī)患兒如BPD，使用無(wú)創(chuàng)高頻過渡脫機(jī)，避免再次插管；有創(chuàng)高頻向無(wú)創(chuàng)高頻脫機(jī)：有創(chuàng)高頻后期，氧合和通氣狀況良好，使用無(wú)創(chuàng)高頻脫機(jī)；無(wú)創(chuàng)高頻的禁忌：無(wú)創(chuàng)高頻需要較高的流速，因此濕化效果比nIPPV差些，因此在神經(jīng)性損傷和不能吞咽的小兒身上來不建議使用無(wú)創(chuàng)高頻；急性肺炎或者M(jìn)AS胎糞吸入綜合征，因?yàn)楦邏汉透邭饬鞯淖饔脮?huì)使得腹內(nèi)壓增加和肺泡陷閉的問題更加嚴(yán)重；其他的禁忌癥和無(wú)創(chuàng)通氣是一樣的（如同膈疝，食道閉鎖等）注意事項(xiàng)：1、卸下傳感器，并軟件關(guān)掉傳感器；2、密切觀測(cè)鼻塞位置是否脫落；無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)界面切換nIPPV無(wú)創(chuàng)雙水平nCPAP無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓nHFO無(wú)創(chuàng)高頻振蕩高流量氧療無(wú)創(chuàng)高頻界面無(wú)創(chuàng)高頻使用技巧外在因素：氣體經(jīng)鼻分流一部分到食道進(jìn)腹腔鼻塞密閉性趕不上插管；使用技巧：氧合：提高氣道平均壓CO2清除：提高振幅，適度降低頻率F高頻方式和高頻品牌呼吸機(jī)介紹海倫Leoniplus菲萍FabianHFO斯蒂芬Sophie蘇菲BabylogVN500SLE5000Sensormedics3100

DiaphragmHFOV鼓膜型（音圈型）高頻通氣方式比較海倫呼吸機(jī)，雙膜振蕩HFO原理圖（雙膜振蕩發(fā)生器）ConventionalPneumaticDiagramHFODiagramHFO真正的高頻振蕩應(yīng)該是疊加到整個(gè)呼吸回路當(dāng)中，而不應(yīng)該是通過改變吸氣和呼氣氣流的噴射原理完成的。高頻振蕩通氣才可以形成持續(xù)氣流，才可以完成主動(dòng)呼氣，才能更好的解決二氧化碳潴留的問題。高頻振蕩的另一個(gè)好處就是可以穩(wěn)定肺泡結(jié)構(gòu)，這樣既有利于改善氧合，也有利于肺泡周圍的毛細(xì)血管重塑，改善肺出血、滲血的情況。高頻疊加在呼氣端，可以有效的減少能量的損失，提高高頻的使用效果。鼓膜式高頻發(fā)生器結(jié)構(gòu)高頻氣缸正振幅狀態(tài)：

雙膜產(chǎn)生正向壓力能量更大，使得高頻的效率成倍增加；P+-負(fù)振幅狀態(tài)：

雙膜振蕩讓負(fù)向壓力成倍增加，使得CO2的排出更加容易；P-+混合型高頻通氣波形德國(guó)史蒂芬系列Stephanie斯蒂芬妮Sophie蘇菲被替代VS

DiaphragmHFOV活塞型斯蒂芬.蘇菲高頻通氣方式比較斯蒂芬__阻斷式高頻，無(wú)主動(dòng)呼氣功能

注意事項(xiàng)：

1、肺復(fù)張，慎用IMV+HFV,因?yàn)槭浅ｎl+HFV，所以不是連續(xù)的氣流，常頻的壓力大，可能會(huì)造成肺損傷，其間歇性的常頻也破壞了高頻連續(xù)的振蕩氣流，不利于CO2排出；

2、下圖的HF-Am,不是壓力單位，是振蕩百分比（5-100%可調(diào)），真實(shí)的振幅是Posc菲萍___高頻通氣波形

鼓膜式高頻，單膜振蕩，能量不均一，導(dǎo)致吸入和呼氣的波形不一致；

高頻接到吸氣端，高頻振蕩出的氣體經(jīng)過濕化器，損耗大。英國(guó)SLE5000VS海倫LeoniplusVS

混合型高頻：高頻噴射HFJV+高頻阻斷HFFIInsp.LineResistor(Triggersensibility)Exp.ValveBlock

RotatingjetPeepadjustmentBiasflow5l/min高頻通氣方式比較吸入端呼出端混合型高頻原理簡(jiǎn)圖高頻阻斷原理+氣體引入管路積水會(huì)導(dǎo)致氣流中斷或壓力波動(dòng)SLE5000高頻界面DragerBabylogVN500呼吸閥膜振蕩，是噴射切斷氣流的代表高頻通氣方式比較

——呼吸閥膜振蕩，德爾格VN500

Sensormedics3100

Sensormedics3100(A,B)：最大支持體重小兒約20kg。隔膜式高頻振蕩呼吸機(jī)，單膜振蕩。管路特殊，配件價(jià)格昂貴。模式單一，只有疊加在CPAP上單一的高頻。無(wú)肺復(fù)張功能，無(wú)高頻下的容量保證。噪音大，振幅設(shè)置和平均氣道壓的設(shè)置相互影響。無(wú)二氧化碳彌散系數(shù)、高頻潮氣量的相關(guān)監(jiān)測(cè)。海倫高頻與其他高頻區(qū)別？鼓膜式（音圈式）高頻，經(jīng)典高頻振蕩方式，具備主動(dòng)的排氣功能；采用雙向振蕩膜設(shè)計(jì)，兩個(gè)膜同時(shí)向中間或兩側(cè)運(yùn)動(dòng)，從而完成打氣和排氣，這結(jié)構(gòu)全世界僅此一家。通過海倫呼吸機(jī)高頻振蕩壓力波形的形狀，只有海倫呼吸機(jī)可以做到波形正向和反向面積相等，從而保證高頻打進(jìn)去多少氣體，就排出多少氣體，保障氣體交換的效率；海倫呼吸機(jī)高頻正、負(fù)向振幅壓力大小相等，保障高頻能量的傳輸效率，同時(shí)穩(wěn)定肺泡結(jié)構(gòu)，這樣既有利于改善氧合，也有利于肺泡周圍的毛細(xì)血管重塑，改善肺出血、滲血的情況。容量保證