高危兒的早期干預(yù)

高危兒的早期干預(yù)天津港口醫(yī)院

主任醫(yī)師王福文作者簡(jiǎn)介從業(yè)時(shí)間：25年深造經(jīng)歷：先后在天津兒童醫(yī)院、北京市兒科研究所、海淀婦幼保健院、佳木斯醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。發(fā)表專業(yè)論文20余篇，獲得局級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)一項(xiàng)、天津市科研成果一項(xiàng)。專業(yè)特長(zhǎng)：新生兒疾病兒童早期開展哮喘與慢性咳嗽聯(lián)系方式：索引定義以及影響因素高危兒的預(yù)后高危兒的早期識(shí)別A:NBNAB:52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查高危兒的早期干預(yù)A:理論根底B：干預(yù)模式背景●1981年聯(lián)合國兒童基金會(huì)提出兒童智力低下三級(jí)預(yù)防：初級(jí)預(yù)防：婚前檢查、圍生期保健、強(qiáng)調(diào)學(xué)前教育、禁止對(duì)兒童無視和虐待；二級(jí)預(yù)防：產(chǎn)前診斷、先天性代謝病篩查、高危兒隨訪、發(fā)育監(jiān)測(cè)。三級(jí)預(yù)防：對(duì)已經(jīng)發(fā)生的進(jìn)行綜合干預(yù)措施。兒科醫(yī)生的責(zé)任：生命支持治療〔Life-sustaining-medical-treatment,LSMT〕健康監(jiān)督〔初級(jí)保健、預(yù)防醫(yī)學(xué)〕●塑造最正確人生開端定義及影響因素高危兒指的是由于母親、胎兒自身、生產(chǎn)等各種因素所致，出生以后即表現(xiàn)臨床異常的一組嬰兒。母親因素：糖尿病、甲亢、高血壓、不良習(xí)慣、婦科疾病、子宮發(fā)育異常、年齡過大或過小、各種感染、藥物濫用等胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育緩慢〔IUGR〕、早產(chǎn)、過期產(chǎn)、低體重、巨大兒、先天畸形等異常生產(chǎn)：窒息、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助娩、羊水過多、羊水過少等

預(yù)后高危兒死亡率的關(guān)聯(lián)因素新生兒死亡率決定于胎齡和體重新生兒胎齡越小，死亡率越高新生兒體重低于1000克，胎齡小于30周的新生兒死亡率最高體重在3000——4000克，胎齡在38——42周新生兒死亡率最低近期及遠(yuǎn)期后果以低體重兒為例：近期：腦缺氧、缺血，腦室內(nèi)出血，呼吸衰竭，壞死性小腸結(jié)腸炎〔NEC〕、膽汁淤積性肝病，感覺神經(jīng)損害遠(yuǎn)期：腦癱、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病〔ROP〕、支氣管肺發(fā)育不良〔BPD〕、慢性肺損傷、智力發(fā)育緩慢、學(xué)習(xí)成績(jī)差、ADHD、兒童虐待或無視、離婚高危兒的早期識(shí)別評(píng)估：產(chǎn)前胎兒：一般評(píng)估：發(fā)育羊水、絨毛膜、超聲、臍血遺傳學(xué)評(píng)估：新生兒：Apgar評(píng)分、生理學(xué)評(píng)分〔SNAP〕〔包括26個(gè)變量：血壓、血?dú)狻⒀?、血色素、中性粒?xì)胞計(jì)數(shù)〕嬰兒臨床危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分〔CRIB〕〔包括6個(gè)變量：胎齡、出生體重、異常、酸中毒、Fi02〕高危兒的早期識(shí)別出生后胎齡評(píng)估：成熟度新生兒行為神經(jīng)測(cè)定〔NBNA)20項(xiàng)：對(duì)環(huán)境刺激的適應(yīng)能力〔6)、主(4)、被動(dòng)肌張力(4)、原始反射(3)、覺醒度、哭、活動(dòng)度。0-1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查:CDCC高危兒的早期干預(yù)

之理論根底早期大腦發(fā)育人的大腦在生后第一年體積增長(zhǎng)最快〔Gilles,1993〕神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)目根本不再增加，〔腦重量到1歲時(shí)到達(dá)成人的60%，3歲時(shí)接近成人〕主要是神經(jīng)細(xì)胞體積的增大，突觸數(shù)量和長(zhǎng)度的增加，神經(jīng)髓鞘的形成1000億—神經(jīng)元50萬億——突觸。再生以及修剪功能。高危兒的早期干預(yù)理論根底腦發(fā)育的關(guān)鍵期腦結(jié)構(gòu)和功能的可塑性：可變更性和代償性高危兒的異常發(fā)育1、生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)被破壞，階段性發(fā)生變化；2、各系統(tǒng)器官發(fā)育極不平衡；3、不再遵循上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜早期大腦發(fā)育的規(guī)律〔看、聽、感覺事物到有記憶、思維、分析、判斷〕；4、生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體差異決定于早期損傷的時(shí)間、部位、程度及恢復(fù)情況。高危兒的篩查1、定期隨訪對(duì)有高危因素者出生后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查一次，6個(gè)月后每2~3月檢查一次，有異常情況隨時(shí)檢查2、檢查工程：一般體格檢查：頭圍、身長(zhǎng)、體重、BMI、牙齒、血色素、微量元素電生理〔EEG、BAEP、事件相關(guān)電位—ERP〕、影象學(xué)〔B超、CT、MRI〕、功能核磁共振成像(fMRI)、近紅外光譜儀(NIRS)早期生化指標(biāo)〔血清未結(jié)合鐵、細(xì)胞因子TNF2A、IL-1B、IL-6、髓鞘堿性蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶〕特殊遺傳學(xué)檢查高危兒的篩查1個(gè)月內(nèi)NBNA2-12個(gè)月52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查12-48個(gè)月CDCC關(guān)鍵期妊娠前4個(gè)月胎兒出生前兩個(gè)月到生后2年0-2歲：感知發(fā)育的最正確時(shí)期0-2歲:運(yùn)動(dòng)發(fā)育的最正確時(shí)期2-4歲：語言開展的最正確時(shí)期〔印度狼孩〕3歲：音樂學(xué)習(xí)的最正確時(shí)期4歲：圖形識(shí)別的最正確時(shí)期5隨：數(shù)字運(yùn)算的最正確時(shí)期神經(jīng)心理發(fā)育感知覺的發(fā)育運(yùn)動(dòng)的發(fā)育語言的發(fā)育心理活動(dòng)的發(fā)育感知覺的年齡發(fā)育特征新生兒視覺最正確距離15cm3-7天對(duì)聲音反響迅速新生兒對(duì)嗅覺味覺反映敏感新生兒對(duì)觸覺、溫度覺敏感，痛覺已經(jīng)存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡特征三月握，五月抓。六月?lián)Q手，九月對(duì)指，十月放。一歲亂畫，兩歲折紙三歲搭橋，四歲穿衣服五歲寫字心理開展新生兒已經(jīng)有無意注意〔NBNA〕3-4個(gè)月認(rèn)識(shí)熟人說明有記憶存在9個(gè)月：思維萌芽1-3歲：直覺行動(dòng)思維，有想象萌芽3-6歲：具體形象思維，無意想象6歲后：抽象概念思維，有意識(shí)想象或創(chuàng)造性想象性格開展的年齡特征嬰兒期：信任感-不信任感幼兒期：自主感-羞愧及疑心感學(xué)齡前期：主動(dòng)感-內(nèi)疚感學(xué)齡期：勤奮感-自卑感心理學(xué)進(jìn)程弗洛伊德：性欲決定論皮亞杰：認(rèn)知開展理論斯金納：行為開展理論華生：環(huán)境決定論早期干預(yù)早期干預(yù)目的：通過綜合手段對(duì)可以實(shí)施干預(yù)的高危兒進(jìn)行全方位、系統(tǒng)化、個(gè)體化、有組織、有方案、以家庭康復(fù)為主的模式到達(dá)最正確程度的生活工作學(xué)習(xí)能力自主。早期干預(yù)方法：飲食與營養(yǎng)：PKU_低苯丙氨酸物理治療：電療法；超聲治療；傳導(dǎo)熱療法；水療；冷療；海豚療法等運(yùn)動(dòng)療法：Bobath療法、作業(yè)治療語言：心理：早期干預(yù)結(jié)果判斷早期干預(yù)DDST〔0-6歲發(fā)育篩查量表〕Gesel〔3-6歲五大能區(qū)發(fā)育量表〕CDCC〔中國標(biāo)準(zhǔn)化的貝利發(fā)育量表〕韋氏智力測(cè)查兒-心量表早期干預(yù)成果〔1〕李松，洪世欣，王太梅，等.早產(chǎn)和低體重及小于胎齡兒與腦性癱瘓發(fā)病的關(guān)系.中華兒科雜志，2003，41：344-347[2]早期干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率研究協(xié)作組，降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率的臨床研究.中華兒科雜志，2005：244-247[3]朱宗涵.兒童早期開展研究的新進(jìn)展：發(fā)育的編程理論，中國兒童保健雜志，2007，15:1-3[4]周從樂，黃真，姜毅，等.圍產(chǎn)期腦損傷小兒康復(fù)治療的效果及相關(guān)因素.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18:197-199[5]龐江帆，單晉平，張軍，等.早產(chǎn)小于胎齡兒發(fā)育特征研究.中國兒童保健雜志，2007，15：48-50[6]任世光，王淑哲.高危新生兒早期干預(yù)程序和方法.中國兒童保健雜志，2007，15：4-6〔7〕王福文，王艷，王寶仁。改進(jìn)的早期干預(yù)方法對(duì)剖宮產(chǎn)小于胎齡兒的近期智能發(fā)育影響。天津