社區(qū)慢性病病人的護(hù)理與管理

社區(qū)慢性病病人的護(hù)理與管理第一節(jié)概述01第二節(jié)慢性病社區(qū)管理02第三節(jié)常見慢性病病人的社區(qū)護(hù)理與管理03目錄PART.01概述一、慢性病的概念及其特點(diǎn)（一）慢性病的概念慢性非傳染性疾?。╪on-communicabledisease，NCD），簡稱慢性病，是起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的一類疾病的概括性總稱。WHO將慢性病定義為病情持續(xù)時間長，發(fā)展緩慢的疾病。（二）慢性病的特點(diǎn)一果多因，一因多果，一體多病發(fā)病隱匿，潛伏期長病程長可防可控、不可治愈對生活質(zhì)量影響大（三）危險(xiǎn)因素不良的生活方式自然環(huán)境和社會環(huán)境生物遺傳因素精神心理因素慢性病發(fā)病率高、死亡率高相關(guān)危險(xiǎn)因素流行日益嚴(yán)重慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)有利于利用慢性病自身特點(diǎn)，提高治療效果有利于降低成本，促進(jìn)社區(qū)人群的健康有利于發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源有利于降低醫(yī)療費(fèi)用三、慢性病社區(qū)管理的意義PART.02慢性病社區(qū)管理（一）原則

1.社區(qū)及家庭水平上降低共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生命全程預(yù)防2.三級預(yù)防并重，作為一類疾病來進(jìn)行共同防治3.全人群策略和高危人群策略并重4.鼓勵病人共同參與、促進(jìn)和支持病人自我管理5.加強(qiáng)社區(qū)慢性非傳染性疾病防治的行動6.以生態(tài)健康促進(jìn)模式及科學(xué)的行為改變理論為指導(dǎo)一、慢性病社區(qū)管理原則和策略（二）策略

WHO給出的慢性病防治行動計(jì)劃包含三個層面：01環(huán)境層次02共同和中間危險(xiǎn)因素的層次03疾病早期和已明確階段的層次二、慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與管理流程（一）慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)

1.健康調(diào)查收集人群健康資料。2.健康評價(jià)健康狀況及危險(xiǎn)因素評估、分析。3.健康干預(yù)制訂并實(shí)施健康改善計(jì)劃。（二）慢性病社區(qū)管理的流程

慢性病社區(qū)管理的管理流程三、慢性病社區(qū)管理模式（一）慢性病管理理論模型1.慢性病照護(hù)模（CCM）

病人自我管理支持醫(yī)療服務(wù)提供支持決策系統(tǒng)支持臨床信息系統(tǒng)支持四要素2.創(chuàng)新型慢性病管理框架（ICCC）病人及其家庭（微觀）政策環(huán)境（宏觀）衛(wèi)生保健組織以及社區(qū)（中觀）三要素（二）慢性病社區(qū)管理模式1.慢性病群組管理模式（GroupVisits）（1）以病人為中心的群組管理模式。（2）以醫(yī)生為中心的群組管理模式。2.慢性病自我管理模式（CDSM）

PART.03常見慢性病病人的社區(qū)護(hù)理與管理（一）高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)

01患病率逐年升高02致殘率和病死率高03知曉率、治療率和控制率偏低一、高血壓病人的社區(qū)護(hù)理與管理（二）高血壓的危險(xiǎn)因素2.可改變因素不良生活方式：體重、飲食、吸煙、活動。1.不可改變因素遺傳、年齡、性別。（三）高血壓的診斷與評估

級別收縮壓

舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值血壓120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥90

1級高血壓（輕度）140～159和/或90～99

2級高血壓（中度）160～179和/或100～109

3級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：若病人的收縮壓與舒張壓處于不同級別時，則以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1，2，3級。

血壓水平的定義和分級

（單位：mmHg）其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病史高血壓1級2級3級無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個危險(xiǎn)因素、靶器官損害并存臨床疾患高危很高危高危很高危很高危很高危注：本表格中的“高?！卑吨袊哐獕悍乐沃改?010》中的“很高?！?。高血壓危險(xiǎn)分層

（四）高血壓患者的社區(qū)管理01高血壓的社區(qū)管理內(nèi)容02高血壓病人社區(qū)管理的服務(wù)要求03高血壓病人社區(qū)管理的工作指標(biāo)（四）高血壓患者的社區(qū)管理1.高血壓的社區(qū)管理內(nèi)容（1）高血壓篩查1）要求對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次就診時為其免費(fèi)測量血壓。2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的居民，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。3）高危人群：①血壓高值；②超重或肥胖，和/或腹型肥胖；③高血壓家族史；④長期膳食高鹽；⑤長期過量飲酒；⑥年齡≥55歲。高血壓病人隨訪流程圖（2）高血壓病人隨訪評估（3）分類干預(yù)（4）健康體檢2.高血壓病人社區(qū)管理的服務(wù)要求（五）高血壓病人的健康指導(dǎo)01自我管理指導(dǎo)02生活方式指導(dǎo)03藥物治療的指導(dǎo)04體位性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)05血壓監(jiān)測指導(dǎo)21.以2型糖尿病為主，1型糖尿病及其他類型糖尿病少見。2.男性略多于女性。3.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市高于農(nóng)村。4.未診斷糖尿病比例較高，約占總數(shù)的63%（2013）。5.肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。BMI越高患病率越高。（一）糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)二、糖尿病病人的社區(qū)護(hù)理與管理（二）糖尿病的危險(xiǎn)因素1.不可改變的危險(xiǎn)因素遺傳因素、年齡、先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良等。2.可改變的危險(xiǎn)因素不良生活方式、生物源和化學(xué)因素等。3.中間危險(xiǎn)因素高血壓、血脂異常、血液黏稠度高、胰島素抵抗等。（三）糖尿病的診斷與評估01糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)02糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)03常見健康問題2糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2h葡萄糖水平（2hPG）≥11.1mmol/L。1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2（1）正常血糖與糖尿病血糖水平之間的狀態(tài)；尚未達(dá)到目前界定的糖尿病診斷水平，包括空腹血糖受損和/或糖耐量受損。（2）判斷：空腹血糖和/或口服葡萄糖試驗(yàn)（OGTT）2h血糖為準(zhǔn)。2.糖調(diào)節(jié)受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.常見健康問題01代謝紊亂綜合征：

“三多一少”癥狀02急性并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒等03慢性并發(fā)癥：大血管病變、糖尿病足等（四）糖尿病病人的社區(qū)管理01糖尿病病人的社區(qū)管理內(nèi)容02糖尿病病人社區(qū)管理的服務(wù)要求03糖尿病病人社區(qū)管理的工作指標(biāo)1.糖尿病患者的社區(qū)管理內(nèi)容（1）糖尿病篩查（2）糖尿病病人隨訪（3）分類干預(yù)（4）健康體檢22.糖尿病篩查（1）要求對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范社區(qū)管理。（2）對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病病人的社區(qū)管理流程2（五）社區(qū)糖尿病病人的健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)2.運(yùn)動指導(dǎo)3.藥物治療指導(dǎo)4.血糖監(jiān)測5.足部護(hù)理指導(dǎo)?6.低血糖的預(yù)防指導(dǎo)7.糖尿病病人自