外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點(diǎn)解析 (35)：胸壁和胸膜疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識第1頁第三十五章胸壁和胸膜疾病

一、胸壁結(jié)核

胸壁結(jié)核是繼發(fā)性結(jié)核感染。胸壁結(jié)核較多見于青少年，但亦可見于老年體弱的患者。肋骨、肋軟骨和胸骨等骨骼和胸壁軟組織均可罹患結(jié)核感染形成膿腫，皮膚破潰后形成胸壁慢性竇道。

（一）病因及病理*傳播途徑備注淋巴途徑最為常見，結(jié)核菌從肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴管→胸骨旁或肋間淋巴結(jié)→胸壁組織直接擴(kuò)散從肺或胸膜直接擴(kuò)散侵入胸壁血行擴(kuò)散最為少見，結(jié)核菌入血進(jìn)入肋骨或骨髓→結(jié)核性骨髓炎→胸壁各種軟組織結(jié)局：結(jié)核感染使胸壁組織發(fā)生干酪樣壞死并逐漸液化形成結(jié)核性膿腫，膿腫破潰則皮膚形成潰瘍或慢性竇道。（二）臨床表現(xiàn)全身癥狀一般無，若活動(dòng)期可呈現(xiàn)乏力、低熱、盜汗、消瘦等局部表現(xiàn)結(jié)核性膿腫，膿腫在皮下隆起，按之有波動(dòng)感并可伴有輕微疼痛，但表面皮膚不發(fā)紅、不發(fā)熱、無急性炎癥征象（稱寒性膿腫）繼發(fā)感染呈現(xiàn)局部皮膚紅腫、溫度升高、疼痛，并可有急性化膿性感染的全身癥狀（三）治療一般治療改善全身營養(yǎng)抗結(jié)核可控制肺或胸膜結(jié)核病變及繼發(fā)的胸壁病灶穿刺抽液抽出膿液后向膿腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，局部加壓包扎手術(shù)治療徹底切除病變組織（皮膚、皮下組織、肌肉、淋巴結(jié)、肋骨、肋軟骨、胸骨等）均清除干凈，敷撒鏈霉素粉劑以預(yù)防發(fā)生感染經(jīng)典例題

關(guān)于胸壁結(jié)核，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.行膿腫切開引流

B.病變范圍較大

C.藥物治療療效多不明顯

D.病變易形成竇道

E.可誘發(fā)感染

『正確答案』A

二、急性膿胸傳播途徑備注直接蔓延由化膿性病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔經(jīng)淋巴途徑膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔血源性播散全身敗血癥或膿毒血癥時(shí)，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔臨床表現(xiàn)癥狀全身癥狀高熱、脈快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力呼吸系統(tǒng)積膿較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰體征一般者患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失嚴(yán)重者伴有發(fā)紺和休克輔助檢查X線患側(cè)顯示有積液所致的致密陰影，若未經(jīng)胸腔穿刺就已出現(xiàn)液平面，應(yīng)高度懷疑有氣管食管瘺超聲波能明確范圍和準(zhǔn)確定位，有助于診斷膿胸和穿刺穿刺胸腔穿刺抽得膿液，是最確切的診斷，同時(shí)做涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)治療原則*

1.根據(jù)致病菌對于藥物的敏感性，選用有效抗生素。

2.徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。包括放置胸腔閉式引流管，或行胸腔鏡胸膜剝脫術(shù)。

3.控制原發(fā)感染，全身支持治療補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素，注意水和電解質(zhì)平衡，糾正貧血等。經(jīng)典例題

急性膿胸徹底排出膿液有以下幾種方法，除了

A.反復(fù)胸腔穿刺抽膿液

B.經(jīng)肋間胸腔閉式引流

C.經(jīng)肋床胸腔閉式引流

D.開放引流

E.經(jīng)胸腔鏡清除膿液

『正確答案』D近年來膿胸最常見的致病菌是

A.溶血性鏈球菌

B.金黃色葡萄球菌

C.肺炎鏈球菌

D.結(jié)核菌

E.真菌

『正確答案』B急性膿胸在病程上超過幾周為慢性膿胸

A.3周

B.6周

C.12周

D.24周

E.48周

『正確答案』B

三、慢性膿胸

急性膿胸經(jīng)過4～6周治療后膿腔未見消失，膿液稠厚并有大量沉積物，提示膿胸已進(jìn)入慢性期。

（一）病因及病理

1.急性膿胸沒有及時(shí)治療或治療不當(dāng)（抗生素不當(dāng)、未及時(shí)排膿、閉式引流位置及引流不暢等）。

2.膿胸合并瘺、污染物或細(xì)菌進(jìn)入膿腔，膈下膿腫引起的膿胸，膈下感染未徹底清除者或胸內(nèi)有異物殘留等。

3.特異性感染，如合并結(jié)核桿菌感染的膿胸。

結(jié)局：慢性膿胸的膿液稠厚，纖維素及膿塊沉積在臟、壁胸膜上形成厚層纖維板使肺不能擴(kuò)張，膿腔不能消失，患者出現(xiàn)限制性呼吸功能障礙。（二）臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、消瘦、貧血和低蛋白血癥，并有氣促、咳嗽、咳膿痰等體征患側(cè)胸壁下陷、胸廓呼吸活動(dòng)受限，少數(shù)患者脊柱側(cè)彎。胸部叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音明顯減低或消失X線胸膜肥厚、肋間隙變窄、縱隔向患側(cè)移位（三）治療原則改善引流消除引流不暢的原因，如引流管過細(xì)、引流位置不在膿腔最低位等支持治療補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素，糾正貧血等手術(shù)（消除膿腔，促使肺復(fù)張）胸膜纖維板剝除術(shù)剝除壁、臟胸膜上的纖維板，使肺得以復(fù)張，消滅膿腔，改善肺功能和胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)（較為理想）胸廓成形術(shù)目的是切除胸廓局部的肋骨等堅(jiān)硬組織，使胸壁內(nèi)陷，以消滅兩層胸膜間的無效腔胸膜肺切除術(shù)慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變，如支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除加病肺切除一次完成創(chuàng)傷大，目前

少用-九版P258經(jīng)典例題

慢性膿胸的治療原則是

A.改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良

B.改進(jìn)引流

C.消滅致病原因和膿腔

D.盡量使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能

E.以上都是