外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點解析 (41)：后天性心臟病的外科治療

外科主治醫(yī)師考試輔導相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識第11頁第四十一章后天性心臟病的外科治療后天性心臟病的外科治療

慢性縮窄性心包炎

二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全

主動脈瓣狹窄

主動脈瓣關(guān)閉不全

冠心病

心臟黏液瘤

胸主動脈瘤

主動脈夾層及夾層動脈瘤慢性縮窄性心包炎

心包的慢性炎癥性病變→心包增厚、粘連、鈣化→心臟的舒張和收縮受限→心功能↓

（一）病因

多數(shù)因結(jié)核引起，少數(shù)因化膿或者心包積血引起。

（二）病理生理

臟層心包和壁層形成堅硬的纖維瘢痕組織→心臟被束縛→全心衰（體循環(huán)＋肺循環(huán)淤血）。

（三）癥狀體征癥狀主要是重度右心衰，常見為易倦、乏力、咳嗽、氣促、腹部飽脹、胃納不佳和消化功能失常體征頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫，心濁音界一般不增大，心音遙遠（四）輔助檢查X線檢查左右心緣變直，可有心包鈣化和胸腔積液表現(xiàn)CT和MRI可清楚地顯示心包增厚及鈣化的程度和部位超聲心動圖可顯示心包增厚、粘連或積液、心房擴大、心室縮小和心功能減退提問：以下哪項有助于鑒別縮窄性心包炎與右心衰竭？

頸靜脈怒張程or超聲心動圖（五）鑒別診斷※

1.肝硬化

2.結(jié)核性腹膜炎

3.充血性心力衰竭

4.心肌病

心臟瓣膜病

1.二尖瓣狹窄

2.二尖瓣關(guān)閉不全

3.主動脈狹窄

4.主動脈關(guān)閉不全

關(guān)鍵詞：風濕、雜音、超聲心動圖、瓣膜置換、左心衰竭

大綱只要求掌握病理生理、癥狀體征

二尖瓣狹窄

（一）風心病特點

在風濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之。

（二）病理生理（瓣膜狹窄）※

1.隔膜型狹窄大瓣病變較輕，活動限制較少。

2.漏斗型狹窄大瓣小瓣均增厚、攣縮或有鈣化，累及腱索和乳頭肌，瓣口呈魚口狀，常伴關(guān)閉不全。

3.正常瓣口4～5cm2，若＜1.5cm2，則有血流障礙，若≤1cm2→左心房壓力增高→肺淤血甚至肺水腫→后期右心衰

二尖瓣兩個瓣葉在交界處互相粘連融合，瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化，造成瓣口狹窄。

（三）癥狀體征※癥狀氣促、咳嗽、咯血（肺淤血－痰中帶血；急性肺水腫－血性泡沫痰；也可支氣管黏膜下靜脈曲張出現(xiàn)大咯血）、發(fā)紺等癥狀體征觸診心前區(qū)可捫到收縮期抬舉性搏動。心尖區(qū)能捫到舒張期震顫聽診第一心音亢進和舒張中期隆隆樣雜音二尖瓣關(guān)閉不全

（一）病因

風濕性二尖瓣關(guān)閉不全較為多見，半數(shù)以上病例合并狹窄。細菌性心內(nèi)膜炎、退行性變腱索斷裂、缺血性乳頭肌功能不全、二尖瓣脫垂等也可造成二尖瓣關(guān)閉不全。

（二）病理生理※

兩個瓣葉不能對攏閉合→血反流入左心房→左心房壓力升高→左心房、室代償性擴大和肥厚→左心衰→全心衰。

（三）癥狀體征※

癥狀：乏力、心悸、勞累后氣促，咯血少見。

體征：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，常向左側(cè)腋中線傳導。第1心音減弱或消失。

主動脈瓣狹窄

風濕性病變侵害主動脈瓣致瓣葉增厚粘連，瓣口狹窄。病程長久者可發(fā)生鈣化或合并細菌性心內(nèi)膜炎等。常合并主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變等。

（一）病理生理※

正常主動脈瓣瓣口面積為3cm2。當瓣口面積減小到1cm2以下時→排血受阻→左心室肥厚→左心衰。

（二）癥狀體征※

癥狀：乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促（呼吸困難）、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀。

體征：胸骨右緣第2肋間能捫到收縮期震顫。主動脈瓣區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音。

主動脈瓣關(guān)閉不全

（一）病因

風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全常伴有程度不等的主動脈瓣狹窄。細菌性心內(nèi)膜炎、馬方綜合征、先天性主動脈瓣畸形、主動脈夾層動脈瘤等也是臨床上造成主動脈瓣關(guān)閉不全的原因。

（二）病理生理※

舒張期血液自主動脈反流入左心室（舒張壓低可出現(xiàn)冠脈血流減少）→左心室肥厚→左心衰竭。

（三）癥狀體征※

癥狀：早期－心悸＋頭部強烈搏動感；重度－心絞痛＋氣促＋端坐呼吸＋急性肺水腫。

體征：胸骨左緣第3、4肋間和主動脈瓣區(qū)有嘆息樣舒張早、中期或全舒張期雜音。重度關(guān)閉不全者呈現(xiàn)水沖脈、動脈槍擊音、毛細血管搏動。

可出現(xiàn)周圍血管征的心臟瓣膜病是？

答：動脈導管未閉？小結(jié)X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導二尖瓣狹窄梨形心心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音局限不傳導二尖瓣關(guān)閉不全球形心心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音左腋下傳導二三狹窄隆隆樣，關(guān)閉不全吹風響；不閉都在收縮期，狹窄趕在舒張上

狹梨閉球心尖部，關(guān)閉不全易傳導；左腋傳導左臥清，吸氣減弱呼明顯

X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導主動脈瓣狹窄－主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）收縮期粗糙噴射性雜音頸部傳導主動脈瓣關(guān)閉不全靴形主動脈二區(qū)

胸骨左緣第3肋間舒張期吹風樣/嘆息樣雜音心尖區(qū)傳導主動狹窄有特點，粗糙縮鳴拉鋸般，

遞增遞減頸部傳，A2減弱伴震顫，

主瓣不全有特點，舒張嘆氣呈遞減，

穿靴朝左心尖走，二區(qū)較清前傾聲，

冠心病

主要病變是冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。

（一）病理生理

結(jié)局：心肌缺血癥狀（心絞痛），長時間缺血（心梗）

心肌需氧量增大

冠狀動脈供血量不能相應(yīng)增多（二）癥狀體征※誘因體力勞動、情緒激動機制冠脈長時間痙攣或急性堵塞形成血栓→心梗（好發(fā)于左冠狀動脈前降支分布的區(qū)域）心梗后果A.嚴重心律失常

B.心源性休克

C.心力衰竭或心室壁破裂，

D.室壁瘤（壞死瘢痕組織被替代）

E.二尖瓣關(guān)閉不全（病變波及乳頭肌，或腱索壞死斷裂）

F.室間隔缺損（病變波及室間隔）

G.心臟擴張（心肌長期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化）臨床表現(xiàn)心功能不全為主的綜合征（缺血性心臟?。ㄈ┲委?/p>

分為內(nèi)科藥物治療、介入治療和外科治療※三類

1.冠狀動脈旁路移植手術(shù)（搭橋術(shù)）適應(yīng)證

A.內(nèi)科治療無效，經(jīng)DSA發(fā)現(xiàn)冠脈主干明顯狹窄（狹窄＞50%）

B.前降支、回旋支和右冠狀動脈有2支以上明顯狹窄者，即使心絞痛不重，也為適應(yīng)證。

C.冠狀動脈主干狹窄和前降支狹窄應(yīng)及早手術(shù)（易猝死）

2.冠狀動脈旁路移植術(shù)預(yù)后

術(shù)后約有90%以上的患者癥狀消失或減輕，心功能改善，可恢復工作，延長壽命。

3.主動脈內(nèi)球囊反搏

作用：治療冠心病時重要的循環(huán)輔助裝置之一

原理：主動脈內(nèi)安放球囊導管，產(chǎn)生與心臟收縮反向同步的球囊充氣→增加心臟和組織器官灌注→增加心排血量。

心臟黏液瘤

（一）心臟腫瘤分類特點※

心臟原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，除黏液瘤外均較少見。心臟原發(fā)性腫瘤中良性腫瘤占75%（血管瘤、畸胎瘤等）。惡性腫瘤占25%（肉瘤、淋巴瘤、間皮瘤等）

心臟黏液瘤位于左心房者最多，其次為右心房，心室黏液瘤較少見。

（二）治療※

黏液瘤病理診斷明確后應(yīng)盡早施行手術(shù)摘除腫瘤。施行黏液瘤摘除術(shù)立用體外循環(huán)。

胸主動脈瘤

由于先天性或后天性疾患，造成主動脈壁正常結(jié)構(gòu)的損害，主動脈在血流壓力的作用下逐漸膨大擴張，形成主動脈瘤。胸主動脈的各個部位，如升主動脈、主動脈弓、降主動脈均可發(fā)生主動脈瘤。

（一）癥狀體征※常見癥狀胸痛主動脈弓部動脈瘤壓迫癥狀壓迫氣管呼吸困難壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫交感神經(jīng)Horner綜合征壓迫膈神經(jīng)膈肌麻痹壓迫左無名靜脈左上肢靜脈壓高于右上肢升主動脈根部動脈瘤增大后主動脈瓣瓣環(huán)擴大主動脈瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征胸主動脈瘤破裂急性胸痛、休克、血胸、心臟壓塞等可造成很快死亡急性主動脈夾層動脈瘤高血壓動脈硬化和中層囊性壞死的患者多見，癥狀為劇烈胸骨后或胸背疼痛，可昏迷、偏癱（頸動脈受壓）等，若破裂很快死亡（二）輔助檢查※

A.胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)動脈瘤塊影

B.透視或超聲掃描檢查可能見到擴張性搏動

C.胸部CT、磁共振、超速CT及三維成像、胸主動脈造影、數(shù)字減影造影術(shù)等可以確診。

（三）治療

動脈瘤切除術(shù)是最有效的治療方法（具體術(shù)式？）

主動脈夾層和夾層主動脈瘤

（一）主動脈夾層的病理解剖

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜破口進入主動脈中層，發(fā)生與主動脈長軸平行的撕裂，并有血液在裂開段中流動。

當病變的主動脈徑超過其正常徑的1.5倍即稱為主動脈夾層動脈瘤。

（二）癥狀和體征※癥狀典型癥狀撕裂樣劇烈的胸背部痛，血壓可驟然升高合并癥狀25%～35%患者有休克表現(xiàn)，低血壓休克患者常是合并心臟壓塞或主動脈破裂壓迫癥狀呼吸吞咽困難、腔靜脈梗阻、聲音嘶啞和Horner癥等體征主動脈瓣關(guān)閉不全，心肌梗死和心力衰竭。主動脈夾層動脈瘤壓迫周圍臟器、血管、神經(jīng)的體征。主動脈破裂所致心臟壓塞、胸腔和腹腔積液和休克體征（三）輔助檢查見基本工作常規(guī)

（四）鑒別診斷

1.急性心肌梗死。

2.急性肺栓塞。

4.急性肢體動脈栓塞。

5.腦卒中。有關(guān)慢性縮窄性心包炎說法錯誤的是

A.心臟的舒張功能受損

B.搏出量減少

C.心肌收縮力減弱

D.靜脈血回流受阻

E.左心后負荷增加

『正確答案』E

有關(guān)慢性縮窄性心包炎的治療，下列敘述哪項正確

A.內(nèi)科保守治療，靜點心肌保護藥物

B.一旦確診應(yīng)盡手術(shù)治療

C.強心利尿治療

D.待肝腎功能正常時考慮手術(shù)治療

E.徹底治療原發(fā)病因

『正確答案』B下述哪種病變可產(chǎn)生左心室向心性肥厚

A.二尖瓣狹窄

B.二尖瓣關(guān)閉不全

C.主動脈瓣狹窄

D.二尖瓣狹窄合并三尖瓣關(guān)閉不全

E.主動脈關(guān)閉不全

『正確答案』C有關(guān)主動脈關(guān)閉不全的病理生理改變，下列哪項是錯誤的

A.左心室血流充盈過度

B.在心功能代償期，左心室排血量增加

C.在心功能失代償期，左心室排血量增加

D.左心室逐漸擴張增厚

E.左心室肌纖維伸長

『正確答案』C主動脈關(guān)閉不全時主要引起

A.左心室壓力負荷過重

B.左心室容量負荷過重

C.右心室壓力負荷過重

D.右心室容量負荷過重

E.心肌代謝障礙

『正確答案』B女性，35歲，發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年，今年活動后心慌、氣促，時有夜間端坐呼吸，心尖2級收縮期雜音，3級舒張期雷鳴樣雜音。超聲心動圖提示二尖瓣口1.75cm2，伴中度反流，最正確的處理應(yīng)是

A.休息，低鹽飲食

B.抗風濕治療并觀察

C.強心、利尿治療，不考慮手術(shù)

D.氣囊擴張術(shù)或閉式二尖瓣分界分離術(shù)

E.直視下行二尖瓣分離、瓣膜形成術(shù)或瓣膜置換術(shù)

『正確答案』E女性，37歲，有風濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史5年，近年來出現(xiàn)胸悶、氣急伴咳嗽，有咯血史。體格檢查發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺。估計