2024高鉀血癥急診處理專家共識要點

2024高鉀血癥急診處理專家共識要點高鉀血癥是一種潛在危及生命的疾病，發(fā)生率為1%-10%的住院患者和高達2%-3%的急診科(ED)患者。它更常見于患有糖尿病(DM)、超過800,000人次1,5并且由于人口老齡化和相關合并癥的增加，其義，但歐洲復蘇委員會將輕度高鉀血癥定義為5.5-5.9mEq/L,中度為6.0-6.5mEq/L,重度為>6.5。KDIGO小組采用類似的量表，但綜合嚴重程度，例如，輕微的高鉀血癥和心電圖變化會導致中度的嚴重程度。本共識目標是從各個專業(yè)(即腎臟病學、心臟病學、重癥監(jiān)護醫(yī)學和急診醫(yī)學)發(fā)表的著作中收集所有循證治療方法，并讓多學科小組對其進體內鉀總量約為3000mEq,其中98%儲存在細胞內。在正常生理條件下，細胞內鉀濃度約為140mEq/L,而細胞外濃度范圍在3.55輸送到遠端腎小管，鉀儲存(細胞攝取)由胰島素、兒茶酚胺和鹽皮質激素控制。由于吸收和排泄迅速，血漿鉀在一天中的變化小于10%。當排泄或儲存機制被破壞或由于細胞損傷(例如橫紋肌溶解)導致鉀PR和QRS持續(xù)時間延長，導致正弦復合波并最終導致血清K進行預測，但事實上，這些變化取決于多種因素(例如，并發(fā)電解質異常、酸堿狀態(tài)、既往心臟損傷等)并且可能更加不穩(wěn)定。因此，依癥、真性紅細胞增多癥、極度白細胞增多癥(如白血病)和遺傳性球形紅建議涉及三重方法(圖1):(1)心臟膜的穩(wěn)定，(2)鉀的再分布，以及(3)高鉀血癥相關的心電圖變化(表2)、心律失常或心臟驟停。如果5-101.7.1.胰島素/葡萄糖胰島素通過激活Na-K-ATP酶并將鈉移出細胞以換取鉀進入細胞來降低血清鉀。鉀在給藥后15min內就會開始減少，其作用可能會持續(xù)幾胰島素-葡萄糖治療的主要風險是低血糖，低血糖的發(fā)生率為11%-75%。腎衰竭患者在治療后6小時內可能會出現(xiàn)低血糖，建議在注這些藥物通過激活Na-K-ATP酶泵促進鉀轉移到細胞中，并且通過靜脈注射或霧化器給予同樣有效。霧化沙丁胺醇在30min內起效，60min達到峰值效果，使血清鉀降低約1mEq/L,其作用至少持續(xù)2小時。靜脈注射與霧化β-2激動劑治療高鉀血癥的小型臨床試驗顯示出相似的究并不支持在沒有代謝性酸中毒的情況下使用它來減少鉀的使用。已在碳酸氫鹽在30min時使血清鉀降低0.47(±0.31)mEq/L,但效果不慰劑相比，碳酸氫鹽治療在前60min內并未降低鉀含量。其他多項試驗袢利尿劑(呋塞米、布美他尼和托拉塞米)通過與亨利袢和致密斑的粗升支的氯離子結合位點結合來抑制管腔Na-K-2Cl協(xié)同轉運蛋白。它們通過增加遠端鈉輸送和流速來促進鉀分泌到管不良反應包括耳毒性、低血壓(低血容量)、電解質失衡(低鉀血癥、低鈉血癥)、高尿酸血癥和過敏反應(呋塞米、布美他尼和托拉塞米是含血液透析是一種將血液和平衡鹽溶液(透析液)灌注到半透膜兩側的血液透析的急性并發(fā)癥包括低血壓、痙攣、胸痛、背痛、心律失得批準用于危及生命的高鉀血癥的緊急治療。新型結合劑似乎是安全的，目前正在進行調查以確定它們在急性情況下降低鉀的有效性以及隨后對聚苯乙烯磺酸鈉(SPS):是一種磺化聚合物，進行交換，可口服或經直腸給藥?？诜┝?5g,每天最多4次，或直腸給藥30g(每天最多60g)的劑量是美國食品和藥物管理局(FDA)批準的劑量。有研究報告了首次使用SPS的干預試驗。32名高鉀血癥患者參加了一項單臂研究，其中23名患者的平均血鉀在前24小時內降低了1.0mEq/L。然而，沒有安慰劑組來衡量其功效。Lepage等人報的CKD患者被隨機分為SPS(n=16)組或對照組(n=17),并分別給予30gSPS或安慰劑，每天一次，持續(xù)7天。研究發(fā)現(xiàn)，SPS在7天內可將鉀含量降低1.0mEq/L。另外兩項隨機研究評估了SPS對抗不良反應包括胃腸道癥狀和電解質紊亂(例如低鉀血癥)。與其他口腸道并發(fā)癥，如結腸潰瘍、缺血和腸壞死，發(fā)生率在每1000人年16-23Patiromer:是一種陽離子交換樹脂，將鉀、鈣進行交換，已被證明血癥。據(jù)報道，該藥物的起效時間約為2-7小時。盡管一項小型試點研究顯示出2小時內鉀含量減少的趨勢，但其對急性情況的有效性尚未確對于高鉀血癥門診治療，patiromer的初始推薦劑量為8.4g/天，每隔1周以8.4g的增量進行滴定(最大劑量25.2g/天)。Patiromer最后，patiromer可能與某些帶正電荷的藥物(例如環(huán)丙沙星、左旋甲狀腺素和二甲雙胍)相互作用并降低其生物利用度，因此建議與其他口服藥物至少間隔3小時服用。將鉀與鈉和氫進行交換。SZC降低血鉀的功效已在超過1700名患者中低0.11mEq/L,在48小時內使鉀含量降低0.73mEq/L。血清鉀的降低是劑量依賴性的，基線鉀較高的患者的降低幅度更大。一項前瞻性SZC的起始劑量為10g,每天3次，持續(xù)長達48小時，根據(jù)血清鉀水平，每隔1周調整劑量，每天5g(最大劑量為每天15g)。不良癥狀包括水腫、胃腸道癥狀和低鉀血癥。SZC還與達比加群(降低生物利用度)、阿托伐他汀和呋塞米(增加生物利用度)相互作用。建議與其他口服藥物間隔至少2小時服用。2.處理流程(圖1)K>5.5mEq/L且因急性疾病而到急診科就診的患者進入該非常重要。因此，該流程的第一步是通過回顧病史(D竭、CKD)、當前藥物來評估高鉀血癥的預測試概率(表1)和實驗室異常；請注意，單純K升高可能表示假性結果。如果病史與實驗室檢查結第二步：下一步是評估心臟受累情況。表2顯示了高鉀血癥常見的心電圖變化。如果發(fā)現(xiàn)新的變化，按照流程靜脈注射葡萄糖酸鈣1g(圖1),因為它攜帶的元素鈣量是葡萄糖酸鈣制劑的3倍。第三步：治療流程基于K水平并分為再分布和消除。血液透析鉀血癥確定性治療方案或安排血液透析時，內科治療是一個合適的選擇。對于鉀的再分布，靜脈注射胰島素/葡萄糖和霧化沙丁胺醇是高鉀血癥管理的主要手段。根據(jù)最近的Cochrane綜述，碳酸氫鹽不再適用于高鉀急性環(huán)境(急診科或住院患者)中的功效有限，這些結合劑只能用于具有功能性胃腸道的患者(即患有腸梗阻或術后腸梗阻的患者不適合使用)。第四步：每2-4小時對高鉀血癥進行一次重新評估，因為大多數(shù)臨時給藥在2小時內發(fā)揮最大效果，并且可能會在4小時后消失。此時，如果K>6mEq/L,請考慮重新用藥(步驟2)并安排血液透析。如果被消除(即排