術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展

術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展術(shù)后鎮(zhèn)痛100例總結(jié)李憲華

術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)性質(zhì)為急性傷害性疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛

術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)據(jù)報道80%的術(shù)后病人反映術(shù)后經(jīng)歷了中到重度疼痛；鎮(zhèn)痛不足涉及：1）病人對醫(yī)療不滿；2）病人本人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降；3）病人家屬和身邊的人生活質(zhì)量下降；4）影響病人臨床恢復(fù)和功能恢復(fù)；5）造成疼痛的恐懼心理；術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)

在PubMed數(shù)據(jù)庫中以主題詞途徑檢索有關(guān)術(shù)后問題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術(shù)后疼痛問題，有5.57%討論術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題而且在全部討論術(shù)后疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，絕大部分是最近10年發(fā)表的

心血管功能 心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，呼吸功能呼吸淺快、通氣量減少不能有力地咳嗽，不能清除呼吸道分泌物，致術(shù)后肺部并發(fā)癥術(shù)后疼痛對機(jī)體的不利影響

胃腸：導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲骨骼肌肉系統(tǒng) 肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成心理情緒和睡眠障礙： 睡眠障礙導(dǎo)致焦慮、恐懼、憂郁、怒氣、過度敏感、沮喪；也可造成家屬恐慌、引發(fā)家庭危機(jī)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低疼痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛降低患者的心率、防止術(shù)后高血壓，從而減少心肌做功和氧耗量減輕患者手術(shù)后的痛苦，保障一定質(zhì)量的睡眠，防止焦慮、恐懼等不良情緒的產(chǎn)生，提高患者及家屬的生活質(zhì)量

減少患者自主呼吸的做功，減少了術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義 * 資料來源： 減少術(shù)后患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放。術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際現(xiàn)狀成立急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際現(xiàn)狀急性疼痛團(tuán)隊AcutePainTeam藥劑師護(hù)士麻醉醫(yī)師理療師心理醫(yī)師外科醫(yī)師術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際現(xiàn)狀A(yù)PS作用治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥目前國際先進(jìn)水平

術(shù)后鎮(zhèn)痛流程鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。術(shù)后鎮(zhèn)痛目前國際現(xiàn)狀A(yù)PS目標(biāo)迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量目前我國術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀目前術(shù)后鎮(zhèn)痛在我國的開展良莠不齊，工作內(nèi)容和流程沒有統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)2009年中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會發(fā)布了《術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識》，由于各種條件的限制，各省市不同醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展可謂是千差萬別，各不相同目前我國術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀在大城市特別是沿海城市術(shù)后鎮(zhèn)痛開展的較早也積累了一些經(jīng)驗，可以說代表著我國目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的先進(jìn)狀況余守章教授對2010廣東省內(nèi)12家醫(yī)院參加的5471例術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了分析總結(jié)

調(diào)查結(jié)果分析由麻醉科醫(yī)師參與管理2007例(36.7%)

PCIA:1276例(23.3%)

PCEA:731例(13.4%)由手術(shù)科醫(yī)師開醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛

3464例(63.3%)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全情況術(shù)后患者中重度疼痛（視覺模擬評分VAS>4分）發(fā)生率靜息時術(shù)后第一天17.0%(11.4%-42%)

術(shù)后第二天7.1%(4.6%-7.8%)活動時術(shù)后第一天37.4%(34.2-72.3%)

術(shù)后第二天27.6%(17.4%-50.6%)（共1519例）術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（共720例）術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

滿意度評價滿意度評價術(shù)后第一天例(%)術(shù)后第二天例(%)滿意3917(71.6)4294(78.5)基本滿意1255(23.0)1049(19.2)不滿意296(5.4)125(2.3)目前我國術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀麻醉醫(yī)師參與的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍然占較小的比例鎮(zhèn)痛不全的比例較高術(shù)后鎮(zhèn)痛的副反應(yīng)發(fā)生率較高我院100例術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床資料總結(jié)目前像我們這樣的縣市級的基層醫(yī)院由于麻醉專業(yè)工作強(qiáng)度大、人員緊張、患者經(jīng)濟(jì)條件較差、人們包括部分醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后鎮(zhèn)痛意義的認(rèn)識不足，限制了術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的開展我院從開始實施術(shù)后鎮(zhèn)痛也有了數(shù)年的時間，用過保留硬膜外導(dǎo)管間斷推注鎮(zhèn)痛夜和靜脈持續(xù)點(diǎn)滴鎮(zhèn)痛液等方式，不完善也不規(guī)范我院100例術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床資料總結(jié)

下面把我們近兩年術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展情況為大家匯報以期望共同探討在我們基層醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛如何更好的開展。我院100例術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床資料總結(jié)2011年4月至2013年4月采用愛朋電子自控鎮(zhèn)痛泵共實施術(shù)后鎮(zhèn)痛1783例，隨機(jī)抽取經(jīng)靜脈給藥（PCIA）和經(jīng)硬膜外（PCEA）給藥各50例病歷進(jìn)行對比和總結(jié)。一般資料年齡：16歲至89歲，性別：男58例，女42例，骨科手術(shù)68例，婦產(chǎn)科手術(shù)32例，硬膜外鎮(zhèn)痛例，靜脈鎮(zhèn)痛各50例24術(shù)后第二天主管麻醉醫(yī)師訪視患者并做評估記錄，48小時后或注藥結(jié)束后及時撤泵并記錄術(shù)前一天麻醉前訪視時與患者及家屬溝通并簽訂術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書根據(jù)患者病情選擇給藥路徑，配制鎮(zhèn)痛藥液注明清晰并設(shè)置參數(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛實施流程術(shù)畢連接好鎮(zhèn)痛泵并妥善固定送回病房并向值班人員和患者及家屬交待使用方法和注意事項夜班麻醉醫(yī)師術(shù)后當(dāng)晚、次日晨訪視患者并記錄病情反應(yīng)，必要時進(jìn)行處置，交班時匯報設(shè)備所用PCA泵為愛朋電子自控鎮(zhèn)痛泵MVP900生命體征監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測鎮(zhèn)痛不全評價標(biāo)準(zhǔn)：VAS評分

0分無痛

1~4分輕度疼痛

5~7分中度疼痛

8~10分重度疼痛達(dá)到中重度疼痛即為鎮(zhèn)痛不全術(shù)后不良反應(yīng)1、惡心：2、嘔吐：嘔吐量及次數(shù)3、

低血壓：若BP<25%基礎(chǔ)值或SBP<85mmHg為發(fā)生了低血壓。4、呼吸抑制：SpO2≥95%為無呼吸抑制；5、皮膚瘙癢6、PCEA患者常規(guī)導(dǎo)尿不統(tǒng)計尿潴留硬膜外給藥(PCEA)

適應(yīng)癥：硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。硬膜外給藥(PCEA)禁忌癥：絕對禁忌證是穿刺部位存在感染相對禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受者、存在脊柱畸型者、手術(shù)者特殊要求者硬膜外給藥(PCEA)鎮(zhèn)痛藥配制：0.89%羅哌卡因30毫升+芬太尼0.3毫克+0.9%氯化鈉120毫升參數(shù)設(shè)置：背景輸注量3毫升每小時，自控量為2毫升，鎖定時間30分鐘，限量9毫升每小時硬膜外給藥(PCEA)效果評估：術(shù)后第一天VAS0—4分28例（56%）第二天0—4分46例（92%），患者滿意率（84%）不良反應(yīng)：惡心8例、伴嘔吐2例、低血壓3例出現(xiàn)率22%其他問題：有三例在術(shù)后24小時內(nèi)硬膜外管脫出

硬膜外給藥(PCEA)總結(jié)：1、PCEA鎮(zhèn)痛效果可靠，不良反應(yīng)較少，患者滿意率較高，可作為適合應(yīng)用者的術(shù)后首選鎮(zhèn)痛方式。2、注重操作流程每個環(huán)節(jié)的銜接是保證鎮(zhèn)痛效果和提高滿意率的基礎(chǔ)。特別是硬膜外導(dǎo)管的固定必須妥善，送至病房后要再檢查一遍固定情況，需要時給予重新加固靜脈給藥（PCIA）適應(yīng)癥：不能實施PCEA的患者或要求實施PCIA的均可實施其他：一般兒童與高齡體弱病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛靜脈給藥（PCIA）鎮(zhèn)痛藥配制：舒芬太尼2毫克+阿扎司瓊10毫克共102毫升。背景量為每小時3毫升，自控注藥(根據(jù)患者體重調(diào)整每小時2-3ml)，鎖定時間20分鐘，限量12毫升每小時。靜脈給藥（PCIA）鎮(zhèn)痛效果評估：第一天VAS0—4分20例（40%），第二天0—4分38例（76%），患者滿意率82%不良反應(yīng)：惡心6例、嘔吐2例、嗜睡3例