護(hù)理學(xué)護(hù)理查房1課件

腦梗塞護(hù)理查房余文靜姜圓圓[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1定義：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1一般資料住院號：781164床號：10床姓名：朱玉鳳性別：女年齡：90職業(yè)：農(nóng)民名族：漢族籍貫：常州婚姻：已婚文化程度：小學(xué)宗教信仰：無入院時(shí)間：2015-11-18出院時(shí)間：[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1一般資料主訴：反應(yīng)遲鈍三天入院處置：剪指甲入院方式：平車入院診斷：腦梗塞、高血壓、房顫、低鉀血癥過敏史：無既往史：高血壓。左股骨骨折手術(shù)史。無輸血史。家族史：無個(gè)人史：否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。無煙酒史。遺傳史：無[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1現(xiàn)病史：患者三天前突發(fā)語言不清，反應(yīng)遲鈍，逐漸加重，伴飲水嗆咳，不能下床行走，無意識喪失，無肢體抽搐，無嘔吐。未排便，保留導(dǎo)尿。頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。急送至我院急診。急診予導(dǎo)尿、胃管神志模糊、不言語、四肢少許活動[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1急診檢查：T37.8℃

P85次/分BP190/94mmHgECG:竇性心律、短陣房速、ST-T改變、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1入院后體格檢查T37.8℃

P90次/分BP190/94mmHgR20次/分

神志：淺昏迷表情：淡漠瞳孔：雙瞳0.2cm對光反射：存在營養(yǎng)：良好面色：正常皮膚：正常五官功能：正常口腔：正常舌：正常牙齦：正常牙齒：無假牙肌力：肌力檢查不合作，較重疼痛刺激右上肢活動不明顯，余肢體輕微活動。導(dǎo)管情況：入院后予持續(xù)2L/分吸氧，帶入16號氣囊導(dǎo)尿一根，在位暢，色清。帶入胃管一根、在位暢。GCS評分：7分Braden評分：14分Morse評分：60分[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1治療：鹽水：瓜蔞皮、脾多肽、奧立喜、奧克、

新泰林口服藥：泰嘉、絡(luò)活喜肌內(nèi)注射：蘇肽生[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1陽性體征：CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗，腦萎縮，腦白質(zhì)變化ECG:竇性心律、短陣房速、ST-T改變、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓B超：肝囊腫，膽囊切除術(shù)后X線：心影增大[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1陽性體征：11-19尿常規(guī)：尿蛋白(弱陽性)，尿沉渣紅細(xì)胞51/ul尿酮體：陽性(++)

白蛋白：30.2↓（35-55g/L）

D-二聚體：1.44↑（0-0.55mg/L）

C反應(yīng)蛋白：53mg/L↑（0-10mg/L）BNP：141↑（0-100）WBC:15.97×109/L(08-19

WBC:7.09×109/L)

空腹血糖：14.8mmol/L（08-156.79mmol/L）鈉：136.4mmol/L（08-19138.2mmol/L）氯：89.7mmol/L(08-1991.5mmol/L)

糖化血紅蛋白：7.6

凝血酶原時(shí)間：14.1D-二聚體：11.81

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理診斷2015-11-18生命體征的改變:血壓190/94mmHg，T37.8℃

--與腦梗塞有關(guān)。誤吸的危險(xiǎn)：與留置胃管、吞咽困難有關(guān)。進(jìn)食模式的改變：腸內(nèi)營養(yǎng)與患者意識不清，不能由口進(jìn)食有關(guān)。排尿模式的改變：保留導(dǎo)尿與腦梗塞致尿失禁有關(guān)。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理診斷2015-11-18有受傷墜床的危險(xiǎn)：拔管墜床與患者意識不清有關(guān)。自理能力缺陷：與意識不清、長期臥床有關(guān)。軀體移動障礙：與左股骨骨折，患者意識不清有關(guān)。皮膚完整性受損的可能：

Braden評分：14分與左肢股骨骨折，長期臥床有關(guān)。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理診斷11-18電解質(zhì)紊亂：K﹢2.9mmol/L與攝入不足有關(guān)11-19營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，白蛋白30.2g/L，與患者不能由口進(jìn)食、攝入不足有關(guān)11-20潛在并發(fā)癥：

腦疝的危險(xiǎn)；深靜脈血栓的可能[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：1.患者一周內(nèi)體溫較前下降至正常

2.患者一周內(nèi)血壓較前下降至正常護(hù)理措施：1.密切觀察患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合搶救。2.遵醫(yī)囑予冰枕物理降溫。協(xié)助溫水擦浴。及時(shí)更換潮濕被服、衣物。3.根據(jù)病情，胃管內(nèi)分多次注入溫開水4.遵醫(yī)囑予絡(luò)活喜降壓。評價(jià)：11-25患者血壓，體溫在正常范圍內(nèi)[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生誤吸

護(hù)理措施：1、床頭抬高30°，床邊備吸引裝置，及時(shí)清除口鼻分泌物2、及時(shí)評估患者吞咽困難的程度，選擇合適的食物3、如有嗆咳及嘔吐發(fā)生，及時(shí)清除4、留置胃管時(shí)，做好鼻飼相關(guān)護(hù)理評價(jià)：11-25患者住院期間未發(fā)生誤吸[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保證足夠的攝入量，滿足機(jī)體需要護(hù)理措施：1、告知家屬鼻飼的重要性，取得理解和配合2、鼻飼后，及時(shí)與營養(yǎng)室聯(lián)系，定制鼻飼流質(zhì)3、做好鼻飼的相關(guān)護(hù)理，如鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)，觀察胃內(nèi)潴留量，鼻飼后半小時(shí)勿翻身拍背及吸痰等。4、根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，選擇合適的流質(zhì)類型。評價(jià)11-25患者住院期間通過腸內(nèi)營養(yǎng)滿足機(jī)體需要[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者留置導(dǎo)尿期間保持導(dǎo)尿管引流通暢，會陰部清潔

護(hù)理措施：1、尿袋始終低于膀胱位，防止尿液反流，保持引流通暢2、每日會陰護(hù)理兩次，每周更換尿袋3、每日胃管內(nèi)注水1000ml以上4、大便后徹底清潔會陰部及肛周皮膚5、觀察尿液的顏色、量、性狀，做好記錄，定期復(fù)查尿常規(guī)。評價(jià)11-25患者住院期間保留導(dǎo)尿暢[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生墜床及拔管

護(hù)理措施：1、正確使用床欄及約束具，取得家屬的理解和配合

2、妥善固定引流管，及時(shí)更換固定管道的膠布

3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患評價(jià)：11-26患者住院期間未發(fā)生墜床及拔管

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活需求得到滿足護(hù)理措施：1、做好基礎(chǔ)護(hù)理，如修剪指甲、口會護(hù)、擦浴等2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者需求3、觀察飲食及二便情況，做好飲食及二便護(hù)理4、偏癱肢體處于功能位，病情平穩(wěn)后給予功能鍛煉評價(jià)11-28患者住院期間生活需求得到滿足[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：1、患者住院期間未發(fā)生肢體及關(guān)節(jié)攣

縮變形。

2、出院前家屬掌握功能鍛煉方法。護(hù)理措施：1、向家屬解釋活動的必要性，評估肢體活動能力及肌力，制定合理的活動計(jì)劃。2、安置良肢位。3、病情穩(wěn)定后，早日協(xié)助功能鍛煉、循序漸進(jìn)。4、必要時(shí)配合針灸理療促進(jìn)功能恢復(fù)。評價(jià)：11-28患者未發(fā)生關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮等情況，家屬掌握基本功能鍛煉方法。

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無皮膚受損護(hù)理措施：1、嚴(yán)格掌握約束帶的使用指征，躁動約束時(shí)，約束帶下墊好棉墊，并定時(shí)松懈。2、局部有淤血紅腫部位予增強(qiáng)型透明貼保護(hù)。3、患者Braden評分13分，建立翻身卡，睡氣墊床，協(xié)助q2h翻身拍背。4、保持床單元清潔干燥，衣物清潔、每天溫水擦身。5、每班做好皮膚交接。評價(jià)：11-28患者住院期間未發(fā)生壓瘡。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間電解質(zhì)紊亂得到及時(shí)糾正

護(hù)理措施：1、密切觀察患者進(jìn)食情況，有無嘔吐，監(jiān)測尿量及有無浮腫情況2、定期復(fù)查血生化，觀察血鉀等電解質(zhì)變化3、胃管內(nèi)注入流質(zhì)及溫開水，增加溫開水注入量，每日5次，每次不超過200ml4、密切觀察生命體征，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及神志變化5、遵醫(yī)囑對癥補(bǔ)液治療評價(jià)11-20患者K﹢3.7mmol/L[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保證足夠的攝入量，滿足機(jī)體需要護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予留置胃管，定時(shí)胃管內(nèi)注入流質(zhì)。2.遵醫(yī)囑予康全甘勻速泵入。3.及時(shí)與營養(yǎng)室聯(lián)系，增加牛奶、蛋白粉等流質(zhì)4.定期檢查肝腎功能，電解質(zhì)情況，及時(shí)補(bǔ)充。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑予白蛋白制劑加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療評價(jià)11-28患者住院期間腸內(nèi)營養(yǎng)，保證機(jī)體需要量[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房1護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合醫(yī)生積極搶救

護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予全套監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識變化，并詳細(xì)記錄

2、發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，如頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合搶救

3、遵醫(yī)囑合理使用脫水劑

4、床邊備搶救器材評價(jià)：11-28患