13ICU生命支持課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用13ICU生命支持

概述呼吸機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平13ICU生命支持機(jī)械通氣的目的改善肺的氣體交換糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥，緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)肺損傷其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用降低顱內(nèi)壓(過(guò)度通氣療法)

維持胸壁的穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥13ICU生命支持呼吸機(jī)使用步驟1、是否需要上呼吸機(jī)，有無(wú)需先處理的相當(dāng)禁忌癥。6、關(guān)注呼吸道通暢與濕化問(wèn)題2、根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式。3、正確設(shè)置各種參數(shù)，及警報(bào)范圍。4、機(jī)械通氣時(shí)依據(jù)病情變化及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)模式、增加特殊功能、調(diào)節(jié)參數(shù)5、注意呼吸機(jī)警報(bào)的分析13ICU生命支持第一步：有無(wú)適應(yīng)癥

選擇有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)13ICU生命支持機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過(guò)度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持適應(yīng)證13ICU生命支持成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min

每分通氣量<3或>20L/min

最大吸氣壓<20cmH2O(絕對(duì)值)

肺活量<15ml/kg氣體交換

PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg13ICU生命支持氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)

(以COPD為例)呼吸力學(xué)指標(biāo)臨床指標(biāo)意識(shí)狀態(tài)和咳嗽反射，發(fā)展趨勢(shì)呼吸頻率>30-40次/分或<6-8次/分，或呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停,潮氣量<200-250ml最大吸氣壓<20-25cmH2O(絕對(duì)值)13ICU生命支持氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)

(以COPD為例)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)在合理氧療情況下，PaO2<40mmHg；PaCO2>80mmHg(需考慮緩解期的基礎(chǔ)水平)，并呈進(jìn)行性升高，尤其是伴有嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒，動(dòng)脈血pH<7.20-7.2513ICU生命支持機(jī)械通氣的禁忌證沒(méi)有絕對(duì)，只有相對(duì)!!氣胸沒(méi)有引流肺內(nèi)大出血急性心肌梗死休克肺大泡13ICU生命支持人-機(jī)的連接面(鼻)罩無(wú)創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開(kāi)13ICU生命支持無(wú)創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時(shí)間和費(fèi)用；即使昏迷病人也可試用,0.5-1h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗(yàn)和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。用后現(xiàn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識(shí)狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及時(shí)改用氣管插管。13ICU生命支持NIPPV的適應(yīng)征及應(yīng)用要求13ICU生命支持NIPPV適應(yīng)證任何中重度呼衰無(wú)禁忌證者各種呼衰無(wú)指證或拒絕有創(chuàng)通氣者預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣心源性肺水腫睡眠呼吸暫停綜合癥13ICU生命支持NIPPV絕對(duì)禁忌證心跳呼吸停止意識(shí)障礙、自主呼吸微弱氣道保護(hù)能力差合并其它器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作嘔吐、腸梗阻13ICU生命支持NIPPV相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多或排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥(PO2<45mmHg)或嚴(yán)重酸中毒(PH<=7.20)近期上腹部手術(shù)后(需要嚴(yán)格胃腸減壓者)嚴(yán)重肥胖上氣道固定的阻塞13ICU生命支持實(shí)施NIPPV患者基本條件清醒能夠合作

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)(即患者無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰不利等情況)

無(wú)影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷，并能耐受鼻/面罩

有良好的咳痰及自主呼吸能力13ICU生命支持第二步：

判斷患者所需支持，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式13ICU生命支持呼吸機(jī)的特點(diǎn)可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸（C）容量控制通氣（VC）壓力控制通氣（PC）輔助呼吸（A）容量輔助呼吸壓力輔助呼吸容量壓力輔助呼吸13ICU生命支持VOLCONTR（VC）適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，呼吸微弱或無(wú)力進(jìn)行自主呼吸(高位脊髓損害，藥物過(guò)量，格林-巴利綜合征)。藥物造成呼吸抑制，大劑量鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肉阻滯劑。麻醉時(shí)為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急慢性呼衰所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí)，降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。心肺功能儲(chǔ)備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，ARDS時(shí)，應(yīng)用CMV可減輕心肺負(fù)荷。呼吸驟停。13ICU生命支持PRESSCONTR（PC）適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者與容量切換的通氣方式相比，PIP較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。13ICU生命支持通氣模式指令每分鐘氣量通氣(MMV)壓力支持通氣(PSV)反比通氣(IRV)分側(cè)肺通氣(ILV)氣道壓力釋放通氣(APRV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容積保障壓力支持通氣(VAPSV)13ICU生命支持基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵！??！控制(指令)通氣(ControlVentilation,CV)：輔助通氣(AssistedVentilation,AV)：支持通氣(SupportedVentilation,SV)：氣流管理方式：

容量控制方式(VCV):VolumeControl

壓力控制方式(PCV):PressureControl

或二者組合(VCV+PCV)最基本呼吸模式:A/C,SIMV,CPAP,PSV,orPEEPA/CSIMVPSV13ICU生命支持壓力輔助通氣(壓力支持）

（PRESSSUPPORT,PSV）病人啟動(dòng)呼吸后，呼吸機(jī)在吸氣時(shí)間內(nèi)按INSPPRESSLEVEL+PEEP提供恒定壓力的氣體，當(dāng)吸氣階段的流量降到最大流量的25%時(shí)，呼吸機(jī)馬上轉(zhuǎn)為呼氣。13ICU生命支持PRESSSUPPORT適用于撤機(jī)：患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來(lái)控制。長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣：由于在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。13ICU生命支持同步間歇指令通氣（SIMV）病人在SIMVperiod啟動(dòng)一次強(qiáng)制呼吸，隨后是自主呼吸。病人在SIMVperiod沒(méi)有啟動(dòng)呼吸，呼吸機(jī)在SIMVperiod結(jié)束后自動(dòng)提供一次強(qiáng)制呼吸。13ICU生命支持SIMV適用于

呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功?；颊叩呐R床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。撤離呼吸機(jī)。13ICU生命支持SIMV+PSV自主呼吸得到PS，萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制PS。13ICU生命支持SIMV+PSVSIMV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定量支持，支持氣體量同潮氣量PSV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定壓支持，支持程度同設(shè)定壓力13ICU生命支持持續(xù)氣道正壓（CPAP）在PEEP基礎(chǔ)上進(jìn)行自主呼吸（Spont）適用于：1、輔助呼吸鍛煉呼吸肌功能。如：自主呼吸尚規(guī)則而合拍的ARDS及OSAHS。2、呼吸功能正常，有自主呼吸，但肺內(nèi)分流所引起嚴(yán)重的低氧血癥。13ICU生命支持PEEP（呼氣未正壓）作用保持氣道開(kāi)放減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合防止肺泡萎陷適應(yīng)癥在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達(dá)滿意的PaO2時(shí)使用范圍5～20cmH2O副作用肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙13ICU生命支持第三步

調(diào)節(jié)參數(shù)與報(bào)警設(shè)定13ICU生命支持與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)吸氣時(shí)間每次吸氣所占時(shí)間(Ti)呼氣時(shí)間每次呼氣所占時(shí)間(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸氣與呼氣時(shí)間之比(I:E)＝Ti/TE潮氣量每次呼吸吸入或呼出的氣量Vt每分通氣量每分鐘吸入或呼出的氣量VE=Vt×f吸氣流速吸入氣體的流動(dòng)速度(Flow)=Vt/Ti氣道壓力氣道內(nèi)的壓力吸入氣氧濃度吸入氣體中氧氣的百分?jǐn)?shù)13ICU生命支持呼吸機(jī)的初始設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說(shuō)明潮氣量10-15ml/kg小兒8-12ml/kg，ARDS小潮氣量每分通氣量6-10L/min呼吸頻率12-14次/分在需要過(guò)度通氣或FiO20.5-1.0為防止氧中毒應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)制0.5以下PEEP無(wú)如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可使用5cmH2O以后根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸氣波形方波13ICU生命支持呼吸機(jī)初始設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說(shuō)明吸氣流率50L-60/min吸氣平臺(tái)無(wú)吸呼比值1：2峰壓50cmH2O嘆氣無(wú)濕化穩(wěn)定35℃低溫復(fù)蘇病人可以選擇40℃，而高熱病人可選擇適當(dāng)?shù)偷臏囟?3ICU生命支持報(bào)警界線的設(shè)置VE的報(bào)警的上、下界線為預(yù)置VE的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力加上10～15cmH2O為宜。吸氧濃度上、下界線為預(yù)置濃度上、下10%～20%左右。溫度報(bào)警上限為37℃，下限為30℃。13ICU生命支持第四步：

呼吸機(jī)的進(jìn)一步調(diào)節(jié)13ICU生命支持根據(jù)血液氣體分析調(diào)節(jié)呼吸機(jī)PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通氣量不足增加通氣量、降低氧濃度升高下降通氣量過(guò)大（及FiO2高）降低通氣量（及氧濃度）下降下降通氣量大，氧濃度低或彌散障礙降低通氣量，提高氧濃度或增加PEEP下降升高通氣量不足或伴有彌散障礙增加通氣量增加PEEP13ICU生命支持吸入氣氧濃度以后選擇能夠達(dá)到滿意的水平的最低FiO2多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意的PaO2為60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0 30小時(shí)13ICU生命支持最佳PEEP保證心臟輸出量不變保證靜脈血氧飽和度不下降保證病人血氧供應(yīng)時(shí)，使氣道壓力最低如果使用PEEP時(shí)氣道峰壓不發(fā)生變化，說(shuō)明有內(nèi)源性PEEP氧輸送=O2

含量×心輸出量O2

含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.00313ICU生命支持吸氣峰流速壓力切換型呼吸機(jī)，吸氣流速將決定病人的潮氣量低流速主要受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響大流速過(guò)快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時(shí)間延長(zhǎng)流速過(guò)慢13ICU生命支持氣道壓力壓力切換型呼吸機(jī)潮氣量隨設(shè)定壓力而變初始設(shè)定壓力可為20～25cmH2O危險(xiǎn)壓力限度>60cmH2O報(bào)警壓力設(shè)定±10cmH2O嘆氣在正常通氣期間給入一次正常潮氣量1.5～2倍氣量的通氣其最佳頻率、氣體量以及作用均有爭(zhēng)議13ICU生命支持壓力監(jiān)測(cè)氣道峰壓氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力平臺(tái)壓只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺(tái)壓不變:導(dǎo)管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣峰壓和平臺(tái)壓均升高：氣胸肺不張急性肺水腫肺部炎癥加重ARDSCOPD產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP腹壓上升不同步呼吸13ICU生命支持允許高碳酸血癥將潮氣量由通常的10～15ml/kg變?yōu)?～8ml/kg允許PaCO2在50～60mmHg允許為pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)使氣道壓力控制在安全水平40mmH2O18cmH2O60cmH2O13ICU生命支持第五步：

臨床常見(jiàn)故障原因及處理方法13ICU生命支持故障1通氣機(jī)不啟動(dòng)原因電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機(jī)保險(xiǎn)絲燒斷；通氣機(jī)的電路故障,電源開(kāi)關(guān)未啟動(dòng)。處理方法

接通電源，更換保險(xiǎn)絲，開(kāi)啟主機(jī)的電開(kāi)關(guān)，必要時(shí)更換主機(jī)。13ICU生命支持故障2通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報(bào)警原因停電；電源插頭脫落；穩(wěn)壓器或主機(jī)的保險(xiǎn)絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險(xiǎn)絲。13ICU生命支持故障3氣道壓力高限報(bào)警A原因一：氣管、支氣管痙攣。常見(jiàn)于哮喘、過(guò)敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過(guò)高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈曲、伸展、轉(zhuǎn)動(dòng)所致的氣管插管的移動(dòng)變化亦很常見(jiàn)。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對(duì)病因，對(duì)癥處理，及時(shí)排除誘因。13ICU生命支持故障3氣道壓力高限報(bào)警B原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰，氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。處理方法：充分濕化，及時(shí)正確吸引，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流；應(yīng)用祛痰劑，配合理療等。13ICU生命支持故障3氣道壓力高限報(bào)警C原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開(kāi)病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時(shí)未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時(shí)，阻力很大，聽(tīng)診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：及時(shí)調(diào)整套管于正確位置。13ICU生命支持故障3氣道壓力高限報(bào)警D原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對(duì)癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機(jī)的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時(shí)引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。13ICU生命支持故障3氣道壓力高限報(bào)警E原因五：氣道壓力高報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過(guò)低。處理方法：合理設(shè)置報(bào)警上限（吸氣峰壓PIP高10cmH2O。13ICU生命支持故障4氣道壓力低限報(bào)警吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在5-10cmH2O，低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報(bào)警。常見(jiàn)原因?yàn)椋夯颊吲c呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警A原因一：空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長(zhǎng)期使用的部件老化和摩損。處理方法：更換空氣壓縮機(jī)。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警B原因二：空氣壓縮機(jī)的電源未接通或插頭與插座接觸不良，形狀未打開(kāi)。處理方法：正確連接并接通電源。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警C原因三：空氣壓縮機(jī)的過(guò)高或過(guò)熱保護(hù)，保險(xiǎn)絲融斷，壓縮機(jī)停止工作。處理方法：使過(guò)高壓或過(guò)熱保護(hù)按鈕復(fù)原，更換分保險(xiǎn)絲或更換空氣壓縮機(jī)。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警D原因四：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接不緊或脫開(kāi)，管道打折或受壓。處理方法：正確連接各個(gè)管道，保證不打折不受壓。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警E原因五：氣路管自進(jìn)水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時(shí)倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機(jī)的過(guò)濾功能不良等。處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時(shí)倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機(jī)。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警F原因六：空氣－氧氣器的推敲或混合器與主機(jī)的氣源入口處未接好。處理方法：更換空氣－氧氣混合器，使混合器與主機(jī)正確連接。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警G原因七：空氣－氧氣壓力不足或已用空，氧氣瓶的總開(kāi)關(guān)或雙頭氧氣表的節(jié)流閥未開(kāi)啟。處理方法：打開(kāi)總開(kāi)關(guān)或節(jié)流閥形狀，合氧氣瓶的壓力保證在30kg/cm2以上。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警H原因八：設(shè)置的氧氣壓力未達(dá)到通氣機(jī)所需的要求。處理方法：保證雙頭氧氣表的低壓表壓力在2.5kg/cm2以上方能帶動(dòng)通氣機(jī)。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警I原因九：供氣中心發(fā)生問(wèn)題，或各分流開(kāi)關(guān)開(kāi)得太小，未達(dá)到所需壓力。處理方法：通知中心供氣站，開(kāi)大分流開(kāi)關(guān)，使之達(dá)所需壓力。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警J原因十：通氣機(jī)內(nèi)部的安裝不正確或部件破損漏氣。處理方法：正確安裝機(jī)內(nèi)部件，及時(shí)更換破損部件。13ICU生命支持故障5通氣機(jī)的氣源報(bào)警K原因十一：在使用輔助方式機(jī)械通氣時(shí)，通氣機(jī)靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機(jī)械通氣的過(guò)程中，病人在15秒內(nèi)沒(méi)有觸發(fā)通氣機(jī)，機(jī)器則發(fā)出警報(bào)?？赡茉?yàn)椋翰∪藷o(wú)力觸發(fā)，潮氣量過(guò)低呼吸頻率過(guò)慢，呼吸管道及連接處脫開(kāi)或漏氣，病人無(wú)自主呼吸等中。處理方法：查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式。13ICU生命支持故障6氧濃度報(bào)警原因：人為設(shè)置氧濃度的報(bào)警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設(shè)置報(bào)警限度，更換混合器，更換電池。13ICU生命支持故障7每分鐘呼氣量低限報(bào)警A原因一：漏氣。處理方法：將氣管套管氣囊內(nèi)的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機(jī)械通氣所需的潮氣量為準(zhǔn)，若套囊破裂，應(yīng)及時(shí)更換套管。若濕化器的問(wèn)題，可重新擰緊哐更換新的，要及時(shí)更換破損的部件。呼吸管道接好，破裂及時(shí)更換。13ICU生命支持故障7每分鐘呼氣量低限報(bào)警B原因二：應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通氣時(shí)，病人呼吸頻率過(guò)慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報(bào)警。處理方法：更換通氣模式，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣模式。13ICU生命支持故障7每分鐘呼氣量低限報(bào)警C原因三：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置過(guò)高。處理方法：將報(bào)警限度設(shè)置至合適的位置。13ICU生命支持故障8每分鐘呼氣量高限報(bào)警A原因一：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增快，即病人的自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增設(shè)，常見(jiàn)的原因有缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機(jī)的觸發(fā)度過(guò)高。處理方法：首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度。13ICU生命支持故障8每分鐘呼氣量高限報(bào)警B原因二：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵塞，MV表的指針達(dá)到最高值，如Servo900C等。處理方法：及時(shí)清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意－－平時(shí)要及時(shí)倒掉積水瓶?jī)?nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細(xì)、認(rèn)真、徹底。13ICU生命支持故障8每分鐘呼氣量高限報(bào)警C原因三：吸氣量設(shè)定過(guò)高或吸氣次數(shù)設(shè)定過(guò)多。處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，若病情需要可調(diào)整報(bào)警上限。13ICU生命支持故障8每分鐘呼氣量高限報(bào)警D原因四：每分鐘呼出氣量高限警報(bào)的位置設(shè)置過(guò)低。處理方法：合理設(shè)置報(bào)警限度。13ICU生命支持故障8每分鐘呼氣量高限報(bào)警E原因五：將通氣機(jī)面板上的小兒或成人開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)不當(dāng)。處理方法：根據(jù)機(jī)械通氣的對(duì)象，合理調(diào)用此開(kāi)關(guān)。13ICU生命支持機(jī)械通氣撤離13ICU生命支持脫機(jī)指征導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中；通氣和氧合能力；咳嗽和主動(dòng)排痰能力；呼吸肌力量；氣道通暢。13ICU生命支持撤離機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)通氣功能；氧合指標(biāo)（動(dòng)脈血?dú)夥治觯?；呼吸狀態(tài)（呼吸頻率與困難程度）；淺快呼吸指數(shù)、P0.1；13ICU生命支持1、通氣功能（主觀因素較多）VC＞10~15ml/kg；TV＞5~8ml/kg；FEV1＞10mL/kg；最大吸氣壓＞-20cmH2O；分鐘通氣量(靜態(tài))＜10L；每分鐘最大自主通氣量＞2×每分鐘靜息通氣量≥20L；VC、FEV1、MV等指標(biāo)需要患者配合，受患者對(duì)測(cè)定方法理解和能否較好配合的影響。13ICU生命支持2、氧合指標(biāo)（動(dòng)脈血?dú)夥治觯?1)FiO2＜40%時(shí)，PaO2＞60mmHg；(2)FiO2100%時(shí)，PaO2＞300mmHg；D(A-a)O2＞300~350mmHg；(3)QS/Qt<15%，SaO2＞85%；(4)VD/Vt＜0.55~0.6。13ICU生命支持3、呼吸狀態(tài)重要參考指標(biāo)！氧合指標(biāo)滿意，呼吸費(fèi)力(急促或輕度的呼吸困難)，意味著通氣儲(chǔ)備已經(jīng)動(dòng)用，即使能免強(qiáng)脫機(jī)成功，還有可能需要再用機(jī)械通氣治療；相反，有患者雖然脫機(jī)后氧合指標(biāo)免強(qiáng)達(dá)到或尚未達(dá)到，但呼吸平穩(wěn)，安靜、坦然，可在嚴(yán)密觀察下試行脫機(jī)。淺快呼吸指數(shù)：HR/潮氣量（L）≧100次/min/LP0.1<4cmH2O（<6脫機(jī)易成功）。13ICU生命支持撤離機(jī)械通氣方法直接撤離；分次或間斷。脫機(jī)困難或沒(méi)有足夠把握的患者，采用一定通氣模式作為撤除機(jī)械通氣的過(guò)渡措施。13ICU生命支持以病人為中心的呼吸策略13ICU生命支持目標(biāo):防止機(jī)械正壓通氣的副作用:壓力傷和容量傷心肺對(duì)抗其他并發(fā)癥，如過(guò)度通氣等根據(jù)病人的病理生理狀況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)以病人為中心的呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies13ICU生命支持阻塞型呼吸障礙(氣道阻力)哮喘支氣管炎肺氣腫煙霧吸入過(guò)小的插管限制型呼吸障礙(肺順應(yīng)性)ARDS肺炎充血性心衰CHF氣胸其他限制型神經(jīng)肌肉障礙腹部擴(kuò)張胸壁畸形以病人為中心的呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies13ICU生命支持ARDS機(jī)械通氣策略肺保護(hù)策略

1.嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓

2.容許性高碳酸血癥

3.最佳PEEP的選擇

4.延長(zhǎng)吸氣時(shí)間13ICU生命支持ARDS機(jī)械通氣策略肺開(kāi)放策略肺復(fù)張法就是在機(jī)械通氣過(guò)程中，周期性多次給予嘆氣、高水平PEEP、控制性高平臺(tái)壓、間斷性高潮氣量通氣并維持一定的時(shí)間(不超過(guò)2分鐘)。使正常肺泡開(kāi)放的壓力約為40cmH2O。

13ICU生命支持參數(shù)的調(diào)節(jié)吸氧濃度（FiO2)——常用值<50%,>50%時(shí)警惕氧中毒——保證氧合時(shí)，盡量降低FiO2潮氣量（Vr）：趨向小潮氣量——6－8ml/kg,使平臺(tái)壓不超過(guò)30－35cmH2O13ICU生命支持參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸頻率（RR）：ARDS患者的耗氧量大，以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，保證一定的分鐘通氣量，有利于減少克服彈性阻力做功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。吸呼比（I/E）：適當(dāng)增大的I/E，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，甚至反比通氣（I/E>1)，有利于改善氣體分布和氧合。13ICU生命支持參數(shù)的調(diào)節(jié)呼氣末正壓通氣（PEEP）是治療ARDS的主要手段，通過(guò)適當(dāng)?shù)腜EEP可擴(kuò)張陷閉肺泡和小氣道，減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，改善氧合功能和肺順應(yīng)性。PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)可明顯改善生存率。

“最佳PEEP”13ICU生命支持氣管插管護(hù)理及拔管后護(hù)理13ICU生命支持主要內(nèi)容呼吸生理呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)拔管后的呼吸處理與護(hù)理13ICU生命支持呼吸生理概述肺通氣氣體交換13ICU生命支持概述呼吸是機(jī)體與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程；即不斷地從外界吸入氧氣和呼出二氧化碳以維持正常的生命活動(dòng)，包括三個(gè)相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)；外呼吸：指外界空氣與血液之間在肺部實(shí)現(xiàn)的氣體交換過(guò)程。包括肺通氣（肺泡與外界的氣體交換）和肺換氣（肺泡與血液之間的氣體交換）兩個(gè)過(guò)程。氣體在血液中運(yùn)輸。內(nèi)呼吸，又稱組織呼吸，指血液通過(guò)組織液與組織細(xì)胞之間的氣體交換過(guò)程。13ICU生命支持肺通氣肺通氣的阻力肺容積肺通氣量13ICU生命支持肺通氣的阻力肺通氣的阻力：包括彈性阻力（來(lái)自于胸壁和肺）和非彈性阻力（主要是氣道阻力慣性阻力和組織的粘滯性阻力）；機(jī)體在平靜呼吸時(shí)彈性阻力是主要因素，胸壁和肺的彈性阻力可用其倒數(shù)即順應(yīng)性來(lái)表示，順應(yīng)性（C）與彈性阻力（R）成反比關(guān)系即C=1/R肺的彈性阻力減退如肺氣腫時(shí)肺易被擴(kuò)張，但不易回縮，非得順應(yīng)性增加結(jié)果導(dǎo)致呼吸困難；肺不張時(shí)肺的順應(yīng)性減小，肺的彈性阻力增加，病人也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。因此肺的順應(yīng)性過(guò)分增加或過(guò)分減小都對(duì)呼吸不利。13ICU生命支持肺通氣的阻力氣道阻力是指氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)，氣體分子之間和氣體分子與呼吸道之間的摩擦所產(chǎn)生的阻力；在呼吸過(guò)程中肺的容積和肺通氣量發(fā)生規(guī)律性的周期變化，這種變化隨機(jī)體運(yùn)動(dòng)量的增加而增加。13ICU生命支持肺容積潮氣量（VT）：指機(jī)體平靜時(shí)，每一呼吸周期中吸進(jìn)或呼出氣體的量。成人400~600ml,平均500ml。補(bǔ)吸氣量（IRT）:又稱吸氣儲(chǔ)備量，指平靜吸氣末，再盡力吸氣所能吸入的氣體量，正常人為1500~2000ml。補(bǔ)呼氣量（EVV）:又稱呼氣儲(chǔ)備量，指平靜呼氣末，再盡力呼氣所能呼出的氣體量，正常成人為900~1200ml.殘氣量（RV）：又稱余氣量，指最大呼氣末，上殘留在肺內(nèi)不能呼出的氣體量，正常為1000~1500ml。13ICU生命支持肺容積深吸氣量（IC）：指機(jī)體平靜吸氣末，做最大吸氣時(shí)所能吸入的氣體量，即潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和，是衡量最大通氣量潛力的一個(gè)重要指標(biāo)。功能殘氣量（FRC）：指機(jī)體平靜呼氣末所存留在肺內(nèi)的氣體量。肺活量（VC）:最大吸氣后在用力呼氣，所能呼出的最大氣體量，即潮氣量、補(bǔ)吸氣量和補(bǔ)呼氣量之和。正常成年男性平均為3500ml,女性平均為2500ml.肺總量（TLC）:指肺所能容納的最大氣體量即肺活量和殘氣量之和，正常成年男性平均為5000ml，女性平均為3500ml.13ICU生命支持肺通氣量每分通氣量：指每分鐘進(jìn)出肺的氣體總量等于潮氣量乘以呼吸頻率。成年男性4127ml/min.成年女性3650ml/min。最大通氣量:單位時(shí)間內(nèi)盡量用力快速呼吸時(shí)，所能吸入或呼出的氣體量，是衡量一個(gè)人能進(jìn)行多大運(yùn)動(dòng)量的一個(gè)重要指標(biāo)。健康年輕人最大通氣量達(dá)70~120L/min.無(wú)效腔：分解剖無(wú)效腔和生理無(wú)效腔，前者指上呼吸道至細(xì)支氣管之間因存留的氣體不能參與肺泡與血液之間的氣體交換，故稱此段為解剖無(wú)效腔；后者因機(jī)體直立時(shí)肺葉頂部有一些肺泡嘗嘗得不到血液供應(yīng)，以至于肺泡內(nèi)有氣體存在，但卻不能進(jìn)行有效的氣體交換，故稱該處為肺泡無(wú)效腔。兩者合稱為生理無(wú)效腔。肺泡通氣量=（潮氣量—解剖無(wú)效腔氣量)*呼吸頻率13ICU生命支持氣體交換氣體交換原理；氣體在肺內(nèi)的交換；氣體在組織內(nèi)的交換；肺的氣體交換效率。13ICU生命支持氣體交換原理氣體在肺部或組織中的交換，都是通過(guò)氣體交換的擴(kuò)散進(jìn)行的。氣體擴(kuò)散是指氣體分子在不停的進(jìn)行著不定向的運(yùn)動(dòng)，結(jié)果使氣體分子從分壓高處向分壓低處流動(dòng)；氣體擴(kuò)散速率是指單位時(shí)間內(nèi)氣體擴(kuò)散的容積；13ICU生命支持氣體在肺內(nèi)的交換氣體在肺內(nèi)的交換順利與否，通常用肺的擴(kuò)散容量的大小來(lái)表示；肺的擴(kuò)散容量（DL）:肺的彌散容量是反映呼吸氣通過(guò)呼吸膜的能力大小的一種指標(biāo)。13ICU生命支持氣體在組織內(nèi)的交換氣體在組織內(nèi)的交換是指體循環(huán)的毛細(xì)血管與組織細(xì)胞之間的交換。交換機(jī)制與氣體在肺泡內(nèi)的交換原理相似，所不同的是該交換必須通過(guò)組織間液為中間媒介來(lái)進(jìn)行。13ICU生命支持肺的氣體交換效率不僅取決于呼吸膜的通透面積，還取決于肺泡的通氣量與肺血流之間的比值大小。足夠的氣體，正常的彌散面積及適當(dāng)?shù)耐?血流比值，是實(shí)現(xiàn)正常氣體交換的重要條件。13ICU生命支持二.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)觀察項(xiàng)目常見(jiàn)并發(fā)癥13ICU生命支持觀察項(xiàng)目癥狀體征胸片血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投?3ICU生命支持癥狀安靜時(shí)，呼吸平穩(wěn)無(wú)困難，體位自由為正常。煩躁不安，精神萎靡，呼吸困難，呼吸頻率快，口唇甲床發(fā)紺或蒼白等為異常。13ICU生命支持體征視診：術(shù)后患者呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱、平穩(wěn)為正常；觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中者為正常；叩診：清音為正常，兩側(cè)對(duì)稱；聽(tīng)診：雙側(cè)呼吸音清，對(duì)稱，無(wú)干、濕性啰音為正常；13ICU生命支持胸片正常情況下，胸片基本上與術(shù)前相同，心影同術(shù)前或較術(shù)前略縮小或略擴(kuò)大，氣管插管頭端在胸2~4椎體之間；若胸片一側(cè)的外圍為無(wú)肺紋理的透明帶，肺被壓縮移向肺門(mén)者，是氣胸的征象；胸片上有液平面時(shí)，一般為液氣胸或血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)；平臥位胸片上一側(cè)的密度呈均勻一致的增高，一般為胸腔積液或積血的表現(xiàn)。13ICU生命支持血?dú)夥治黾澳┥已躏柡投犬?dāng)PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg時(shí)應(yīng)給予足夠的重視，查明原因及時(shí)處理；末梢血氧飽和度一般應(yīng)維持在95%以上，若低于此值時(shí)應(yīng)予以注意。13ICU生命支持常見(jiàn)并發(fā)癥氣胸胸腔積液或積血呼吸道感染13ICU生命支持氣胸病因：肺大皰破裂、胸管破損、用呼吸機(jī)時(shí)肺損傷等；診斷：聽(tīng)診患側(cè)呼吸音消失或明顯減弱；處理：于患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺抽出氣體證實(shí)為氣胸，可在該部位于局麻下行胸腔閉式引流術(shù)。13ICU生命支持胸腔積液或積血病因：術(shù)中胸膜破損但未放置胸管使?jié)B出液進(jìn)入胸腔，原胸管不通暢或拔出過(guò)早；胸膜炎等；診斷：呼吸費(fèi)力、胸痛、咳嗽，有時(shí)體溫增高，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常或PaO2偏低；處理：一般需行胸腔閉式引流術(shù)，胸管放置在腋中線第7肋間。13ICU生命支持呼吸道感染病因：術(shù)前呼吸道感染未治愈、術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓，自身抵抗力差，術(shù)后室間隔殘余漏、術(shù)后痰液未及時(shí)排除等；診斷：咳嗽、咳膿性痰液，胸痛，體溫增高，肺部聽(tīng)診可聞及干、濕性啰音；處理：選擇合適的抗生素，加大劑量分次