醫(yī)學(xué)知識(shí)一傷寒

傷寒

(typhoidfever)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院傳染病教研室

王新偉授課內(nèi)容概述病原學(xué)（了解）流行病學(xué)（熟悉內(nèi)容）發(fā)病機(jī)制與病理解剖（重點(diǎn)、難點(diǎn)）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)掌握）實(shí)驗(yàn)室檢查（了解）診斷及鑒別診斷（熟悉）治療（重點(diǎn)掌握）概述定義:由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。病理改變:全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸末端淋巴組織病變最顯著。臨床特征:持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大和白細(xì)胞減少等。并發(fā)癥:腸出血、腸穿孔。病原學(xué)傷寒桿菌，屬沙門菌屬D族（組）、短桿狀，為無(wú)芽胞，無(wú)莢膜，G-桿菌。有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)2～3／μm，寬0.6～1／μm。培養(yǎng)：在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)佳。菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過程起重要作用。

病原體

傷寒桿菌傷寒桿菌電鏡照片

抗原性三種抗原：菌體“O”抗原→“O”抗體（IgM）鞭毛“H”抗原→“H”抗體（IgG）表面“Vi”抗原→“Vi”抗體帶菌者以凝集反應(yīng)檢測(cè)血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。Vi抗體的效價(jià)低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者。抵抗力自然環(huán)境中生活力強(qiáng)耐低溫對(duì)熱與干燥的抵抗力較弱對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感流行病學(xué)

流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青年居多傳染源病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強(qiáng)。帶菌者：潛伏期帶菌者：暫時(shí)性帶菌者：持續(xù)排菌3個(gè)月以內(nèi)慢性帶菌者：持續(xù)排菌3個(gè)月以上慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源傳播途徑糞-口途徑；水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因；散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多。人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價(jià)無(wú)關(guān)。傷寒、副傷寒之間無(wú)交叉免疫傷寒發(fā)病機(jī)理示意圖傷寒桿菌

胸導(dǎo)管小腸腔(繁殖)侵入腸粘膜

腸道淋巴組織淋巴循環(huán)血循環(huán)（初次菌血癥，潛伏期）肝、脾、膽囊、骨髓（大量繁殖）血循環(huán)（二次菌血癥）內(nèi)毒素血癥心肌受累相對(duì)緩脈初期發(fā)熱肝脾受累中毒性肝炎肝脾腫大皮膚黏膜受累玫瑰疹回腸下端結(jié)腸排菌集合淋巴結(jié)孤立淋巴濾泡局部單核巨噬系統(tǒng)受累內(nèi)源性致熱源持續(xù)高熱髓樣腫脹、壞死、潰瘍局部Arthus反應(yīng)腸穿孔腸出血口胃胃酸分泌正常殺死發(fā)病機(jī)理傷寒桿菌消化道腸粘膜上皮細(xì)胞經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸末端集合淋巴結(jié),腸系膜淋巴結(jié)由胸導(dǎo)管入血形成第一次菌血癥進(jìn)入膽肝,脾,腎,骨髓等形成第二次菌血癥細(xì)菌釋放內(nèi)毒素內(nèi)毒素血癥發(fā)熱,全身中毒癥狀,玫瑰疹,消化道癥狀,肝脾腫大體溫下降,癥狀減輕體溫正常,神經(jīng)消化系統(tǒng)癥狀消失潛伏期初期與極期緩解期恢復(fù)期不發(fā)病正常情況下胃酸殺滅,巨噬細(xì)胞吞噬等作用

致病因素與病理改變

傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素。持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制主要是內(nèi)源性致熱原所致。病理特點(diǎn):全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。病變部位：回腸末端的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴慮泡。腸道病變第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生。第2周：腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍。腸出血，腸穿孔。第4周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比脾臟和肝臟病變傷寒細(xì)胞傷寒小結(jié)全身單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以腸道為最顯著。

臨床表現(xiàn)潛伏期3～60d，一般為7～14d。典型的臨床經(jīng)過約為5周，可分為四期：初期極期緩解期恢復(fù)期初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。

極期（病程第2—3周）發(fā)熱：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)10—14d。消化系統(tǒng)癥狀：腹部隱痛，右下腹可有深壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情嚴(yán)重程度成正比循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對(duì)緩脈不明顯。皮疹：玫瑰疹，病程7～14d，多見于胸腹部。肝脾腫大：可并發(fā)中毒性肝炎。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。緩解期（病程第3～4周）體溫波動(dòng)，逐步下降。食欲漸好，腹脹逐漸消失。腫大的脾臟開始回縮。仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔?；謴?fù)期（病程第5周）體溫恢復(fù)正常；食欲好轉(zhuǎn)；通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。

臨床類型輕型：病程短，毒血癥狀輕。普通型：典型傷寒。遷延型：熱程遷延，合并慢性疾病。逍遙型：病情輕微，因并發(fā)癥就診。暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。復(fù)發(fā)少數(shù)患者退熱后1—3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽(yáng)性，稱為復(fù)發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。

部分病者在病后2～3周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，持續(xù)5—7d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽(yáng)性，此稱為再燃?？赡芘c菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。

再燃小兒傷寒特點(diǎn)癥狀不典型：常發(fā)生輕型，起病急，熱型不規(guī)則多無(wú)相對(duì)緩脈嘔吐腹瀉多見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不減少并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。老年人傷寒特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂恢復(fù)慢，病死率高并發(fā)癥

腸出血

(多見于病程2-3周)為常見并發(fā)癥，誘發(fā)因素如：飲食、活動(dòng)過多、腹瀉等，大量出血時(shí)可有休克的表現(xiàn)。腸穿孔

(多見于病程2-3周)為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,部位在回腸末端。(可有腹痛、腹瀉、腸出血前兆，休克-平靜-腹膜炎)。溶血性尿毒綜合征：病程第1-3周，內(nèi)毒素所致。中毒性心肌炎：病程第2—3周，嚴(yán)重毒血癥。中毒性肝炎：相當(dāng)多見的并發(fā)癥，常見于病程1-3周。其他：支氣管炎或支氣管肺炎中毒性腦病、DIC等。實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查細(xì)菌學(xué)檢查一般檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)減低中性粒細(xì)胞減少嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效PLT正?；蛏缘湍虺Ｒ?guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗(yàn)陽(yáng)性細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng)：病程1-2周陽(yáng)性率最高，最常用。骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率高，受抗菌藥物影響小。糞便培養(yǎng)：病程第3-4周陽(yáng)性最高（75%）；尿培養(yǎng)：病程第3-4周陽(yáng)性率25%；玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。但可用于帶菌者的診斷與療效評(píng)價(jià)。免疫學(xué)檢查肥達(dá)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗(yàn)）傷寒沙門菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。對(duì)未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1／80及“H”抗體在1／160或以上時(shí)，可確定為陽(yáng)性，有輔助診斷價(jià)值。通過每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價(jià)動(dòng)態(tài)改變，若逐漸上升，價(jià)值較大。肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評(píng)價(jià)若只有“O”上升，而“H”不上升，可能是發(fā)病早期。若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價(jià)可能不高。沙門菌D群與A群可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。某些疾病可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。部分血培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。診斷

流行病學(xué)資料：流行季節(jié)、地區(qū)臨床特征：實(shí)驗(yàn)室檢查：確診標(biāo)準(zhǔn)：培養(yǎng)到傷寒桿菌血清特異性抗體陽(yáng)性，肥大反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1：80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1：160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上

臨床診斷：以下情況可考慮傷寒：

1.持續(xù)發(fā)熱5天以上、體溫階梯上升呈稽留熱、相對(duì)緩脈、傷寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少。

2.持續(xù)發(fā)熱5天以上，白細(xì)胞減少并有嗜酸細(xì)胞減少甚至消失的病人。

實(shí)驗(yàn)診斷1.細(xì)菌培養(yǎng)血、糞、尿、骨髓培養(yǎng)。2.傷寒血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）1）：肥達(dá)反應(yīng)陰性不能排除傷寒2）：雙份血清抗體效價(jià)遞增4倍，可確診。3）：?jiǎn)畏菅蹇贵w效價(jià)O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有診斷價(jià)值。鑒別診斷1.病毒感染：可有發(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞低，但沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.細(xì)菌性痢疾:發(fā)熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重等表現(xiàn)。大便培養(yǎng)可鑒別。3.革蘭氏陰性桿菌敗血癥：可有發(fā)熱、肝脾大、白細(xì)胞減少等表現(xiàn)，血培養(yǎng)可鑒別。4.粟粒性肺結(jié)核：發(fā)熱、盜汗、結(jié)核表現(xiàn)，胸片，PPD試驗(yàn)。5.惡性瘧外周血或骨髓涂片可找到瘧原蟲。6.惡性組織細(xì)胞??；骨髓活檢。治療一般治療對(duì)癥治療抗菌治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療一般治療隔離：按消化道傳染病隔離休息：發(fā)熱期臥床休息護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化、少渣

對(duì)癥治療高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉：收斂藥；禁用鴉片制劑嚴(yán)重毒血癥狀：激素?zé)┰瓴话玻烘?zhèn)靜劑?？咕委熰Z酮類：首選藥物孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素有效藥物?？偗煶碳s為2～3周。應(yīng)密切觀察血象的變化?？咕委燁^孢菌素類第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。慢性帶菌者的治療喹諾酮類藥物：療程4~6周

復(fù)發(fā)治療

病原治療的抗菌藥物傷寒初治相同并發(fā)癥治療腸出血：禁食，臥床、監(jiān)護(hù)止血、補(bǔ)液輸血鎮(zhèn)靜手術(shù)：內(nèi)科治療無(wú)效腸穿孔：禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術(shù)治療足量有效抗生素并發(fā)癥治療中毒性心肌炎：臥床腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用改善心肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的藥物洋地黃用藥慎重并發(fā)癥治療溶血性尿毒綜合征抗生素控制感染輸血、補(bǔ)液腎上腺皮質(zhì)激素抗凝療法透析治療注意要點(diǎn)高熱者不宜藥物降溫；便秘者禁用瀉藥；腹瀉者忌用鴉片制劑；腹脹者忌用新斯的明。預(yù)防

控制傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群控制傳染源及早隔離，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察15d。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。切斷傳播途徑是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。提高人群免疫力易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種?？捎脗?、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實(shí)際應(yīng)用已較少。近幾年來(lái)，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗，保護(hù)效果可達(dá)50％一96％，副作用也較低。

病例分析患兒張某某，女，3歲。以“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱2天”為代主訴，于2015年12月14日19時(shí)17分入我院。2天前因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)下腹部疼痛，呈陣發(fā)性，腹瀉，呈粘液血便，每天10次以上，每次約50g，發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴有畏寒。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予