進(jìn)行徹底的根本原因分析

驗(yàn)，同時(shí)也是發(fā)現(xiàn)新東西的機(jī)會(huì)。分析是一種「啊哈」階段，收集證據(jù)，重復(fù)問為什么?以發(fā)現(xiàn)問題的源1.作分析時(shí)，絕對(duì)不能被事先認(rèn)定的問題原因所蒙蔽，若先入為主地假設(shè)了問題原因，將無法作出2.永遠(yuǎn)遵循「現(xiàn)地現(xiàn)物」的原則，親自查證問題，不要仰賴別人或資料來發(fā)現(xiàn)原因。使用信息指向3.分析必須一直進(jìn)行直到確定發(fā)現(xiàn)問題的真正原因或根本原因。(使用問五個(gè)為什么的方法)方法(method)、物料(material)和機(jī)器(machine).6.在分析過程中，目的是要辨識(shí)出問題原因以讓問題解決者進(jìn)行矯正，集中于這個(gè)目的，可避免把問題推諉給他人的傾向，并集中于「我們能怎么做」的問題。7.作徹底且全面的分析可發(fā)現(xiàn)根本原因，而且可清楚顯示明確的矯正行動(dòng)。從問題到原因，再到解判斷矯正問題后可產(chǎn)生的效果，這在解決問題的流程中是很重要的一部分，在詢問團(tuán)隊(duì)「為什么?」時(shí)，我們可能獲得以下的答復(fù)：每一個(gè)答復(fù)都可能「正確],就像前一章里敘述的工程師和精實(shí)老師之間的對(duì)話一樣，但它們是「五個(gè)么,正確的答案顯然是：「因?yàn)槲覀兠啃r(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件?！怪涝搶硬拍苡?xùn)練我們的心智專注于了解整個(gè)環(huán)鏈，若略過重要的環(huán)節(jié)，將導(dǎo)致跳入先入主認(rèn)其它可能性，這是最大的危險(xiǎn)之一，因此也是思考過程足的主要原因只有兩個(gè)：時(shí)間的損失或物料的損失(報(bào)廢)。注意到一點(diǎn)，這條思考線也縮小了焦點(diǎn)范圍，就極難縮小焦點(diǎn)，因此，透過有效的發(fā)問，比較容易保持在較窄的焦點(diǎn)范圍上，并表14-1顯示此時(shí)的「五個(gè)為什么」環(huán)鏈。因?yàn)槲覀兠啃r(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么?因?yàn)槲覀儞p失了產(chǎn)出好零組件的一些為什么?L間損失為什么?零組件頻失(報(bào)廢)最重要，這樣才能變成較窄的焦點(diǎn)范圍。為方便示范，我門假設(shè)數(shù)據(jù)顯示報(bào)廢率報(bào)廢數(shù)量的資料也許容易取得，也相當(dāng)容易量化，但時(shí)間的損失量則必須親自到現(xiàn)場(chǎng)查證(現(xiàn)地現(xiàn)物)。能保持在較窄的焦點(diǎn)范圍內(nèi)，訴求細(xì)節(jié)答案所在的大類別項(xiàng)目。記得用「因此……」的方法，那么,一貫的主題很可能是「機(jī)器未運(yùn)轉(zhuǎn)」(或「生產(chǎn)線未運(yùn)轉(zhuǎn)」),這是我們常訴求的類別項(xiàng)目。此外，我們的詢問問題也可能引領(lǐng)我們了解到時(shí)間的損失是由于作是常見的一個(gè)類別項(xiàng)目?，F(xiàn)在，這個(gè)階段的「五個(gè)為什么」環(huán)鏈如同圖14-2所示。因?yàn)槲覀兠啃r(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么?為什么?時(shí)制的損失維件的損失(報(bào)廢)(並非最重要的原因)圖表14-3「創(chuàng)造價(jià)值/非創(chuàng)造價(jià)值」分析清理故障開會(huì)除了鋸開木材外，其他所有活動(dòng)都是非創(chuàng)造價(jià)值的活動(dòng)煙為我們損失了產(chǎn)出好零組件的一些機(jī)會(huì)為什么?為什么?件的損失(報(bào)廢)為機(jī)器裝載作業(yè)花太長時(shí)間豐田使用此流程持續(xù)地縮小范圍、作出區(qū)隔(使用80/20法則),并集中努力于可以產(chǎn)出最大效益的項(xiàng)目決原始問題的原因。我們可以把這樣的流程想成如圖表14大問題大問題許多可能的原因原因點(diǎn)根本原因過程中，總是可能發(fā)現(xiàn)到非問題解決者控管范圍內(nèi)的原因，例如，常見的情形是發(fā)現(xiàn)貨商，或是其它支持單位如維修或工程部門(他們往往開玩笑地稱此為「五個(gè)在圖表14-3的鋸開作業(yè)分析中，分析者判斷清理時(shí)間是導(dǎo)致產(chǎn)出損失的原因，鋸子的操作分成三班作業(yè)，每一輪班指定30分鐘進(jìn)行清理工作，亦即一天損失了90分鐘。在進(jìn)行圖表142的「五個(gè)為什么」環(huán)鏈分析后明顯看出，這個(gè)作業(yè)流程正遭遇無法達(dá)到每天產(chǎn)出要求量的問題，當(dāng)中存在時(shí)間損失的機(jī)會(huì)，因此，目標(biāo)放在掌握這些損失機(jī)會(huì)，其因果鏈分析如圖表14-6所示。為什么?構(gòu)為我們每小時(shí)未能生產(chǎn)足夠的零組件為什么?時(shí)間的損失零組件的損失(報(bào)廢)為什么?清理作業(yè)(原因點(diǎn))為什么?找出根本原因這些答案每個(gè)都正確且合理，但傾向不能被質(zhì)疑的「好理由],也就是「理所當(dāng)然」之事。舉例來說，整潔的工作場(chǎng)所可提供更安全的環(huán)境，誰會(huì)對(duì)些有異議呢?誰會(huì)挑戰(zhàn)老板的要求呢?可是，這些答案中，沒有一個(gè)有助于解決問題!換言之，它們是死路，它們預(yù)先假設(shè)了沒有能力及改善的權(quán)責(zé)?！笧槭裁?」的從縮減清理工作時(shí)間的角度來思考此問題，目前的損失時(shí)間是每天90分鐘，若是能把總清理時(shí)間縮減為45分鐘(亦即縮減50%),將產(chǎn)生什么效益呢?我們可以很容易地計(jì)算出增加45分鐘的生產(chǎn)時(shí)間，可能使產(chǎn)出增加多少，因此，可以訂定目標(biāo)，把總清理作業(yè)時(shí)間縮減50%的目標(biāo)，同時(shí)也訂定新的產(chǎn)出目標(biāo)。這是分析工作的重點(diǎn)之一，必須能把成果量化，必須清楚了解問題原因區(qū)會(huì)變臟亂?」繼續(xù)順著這條因果鏈，便能得出根本原因。由于目標(biāo)是縮減清理工作時(shí)間，因此，切入的親自到工作區(qū)查看臟亂如何產(chǎn)生及發(fā)生何處，便能獲得清楚的了解。是否有效控制塵埃碎片呢?塵埃碎片是否來自設(shè)備器材的操作?辨識(shí)累積塵埃碎片摳域：有沒有方法可以防止累積塵埃碎片?控制區(qū)域可能包含機(jī)器與桌子底下等，以防止塵埃碎片的累積。觀察目前的清理方法：它是否有效?是否能改善方法以分析來列出所有原因，將會(huì)非常冗長繁瑣且耗費(fèi)時(shí)間。雖然了解整個(gè)流程以溯及集中努力，最好是回到起始點(diǎn)，權(quán)衡因果鏈上每個(gè)原因的重要性與實(shí)際價(jià)值，區(qū)隔出最明確的溝通方式，讓所有人都能了解。豐田模式要求把信息萃取精練成只剩下最重要的細(xì)節(jié)，讀或加以詮釋，這對(duì)信息的讀者而言是負(fù)擔(dān)，甚至是幫倒忙。想想看，若有10或20個(gè)人必須閱讀所有信息，過瀘所有數(shù)據(jù)以得出適當(dāng)結(jié)論，那是多么浪費(fèi)的情形!失，請(qǐng)看圖表14-7的長條圖分析，計(jì)劃產(chǎn)能是在作業(yè)流程百分之百運(yùn)轉(zhuǎn)下的如前面圖表14-2的因果鏈分析所示，導(dǎo)致產(chǎn)出損失的原因是時(shí)間的損失和零組件的報(bào)廢，這進(jìn)一步引導(dǎo)出多種原因，使因果鏈產(chǎn)生分支，我們可以用排序圖來視覺呈現(xiàn)這種情形，如圖表14-5啓動(dòng)機(jī)器啓動(dòng)機(jī)器 完成的完成的客組件33檢驗(yàn)工作41客組件供應(yīng)處通常分析階段是解決問題流程中花最多時(shí)間的階段，分析的主要目的是了解因果因以矯正而獲致足夠的改善。很重要的一點(diǎn)是，必須以清楚的方式來傳達(dá)基本發(fā)現(xiàn)，以供解決問題。方法之一是把它們敘述于一頁A3紙上。豐田用「A3」單頁說明敘述解決問題的工作(A3是歐洲的格式，指11英寸乘以17英寸的紙張)。階段所發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)問題層面，通常，光是因果鏈的分析說明就已經(jīng)超出一頁了。圖表14-11顯示以一頁A3紙張呈現(xiàn)的完整分析，這是以上述問題為例所制作出來的。(關(guān)于A3報(bào)告的撰寫流程，參見第17章的如前所述，在豐田公司，解決問題的流程是群策群力的合明顯環(huán)節(jié)被略過，提出的質(zhì)疑將特別多，通常，問題解決者會(huì)重新分析以考慮其它可能性。豐田的經(jīng)理人●從新角度去分析每個(gè)問題，遵循「現(xiàn)地現(xiàn)物」原則，親自到工作區(qū)去查看?！穹治鲞^程的目的是要發(fā)現(xiàn)問題解決者可以矯正的問題原因?！癫粩嗟目s窄范圍至最重要的原因，并據(jù)比調(diào)整分析焦點(diǎn)?！穹治霰仨氁允聦?shí)和數(shù)據(jù)為根據(jù)，根本原因應(yīng)該予以量化，在執(zhí)行解決方法之前，應(yīng)該預(yù)測(cè)其雪壹一的通雪壹一的通5毫期態(tài)置閱熱器集口一分想改從過程中學(xué)習(xí)接續(xù)你在上一章最后的省思中辨識(shí)的問題(還記得我們告訴你要記住，并在接下來幾章繼續(xù)使用這些問題嗎?)完成以下工作：1.列出問題的可能原因，接著縮小到只剩下三個(gè)最可能的原因。2.挑選其中一個(gè)原因進(jìn)行深入調(diào)查，以判斷這是不是能引導(dǎo)至根本原因的筆因。在解決問題的流程中，找出根本原因是最重要的要素。切記，在采取任何矯正行動(dòng)之前，務(wù)必進(jìn)行徹底且全面的分析?！裼H自到問題發(fā)生的區(qū)域去查看。●觀察情況，使用「五個(gè)為什么」的分析方法，一步步地追溯至根本原因，每一個(gè)「為什么?」的答案必須以親身看到的事實(shí)信息為根據(jù)，不要根據(jù)猜測(cè)?！袷褂谩敢虼恕?.」的分析方法，追溯回問題說明，以證明你的邏輯是正確的?！?/p>