第三章 精神障礙的檢查和診斷

第三章精神障礙的檢查和診斷3/12/20241開灤精神衛(wèi)生中心第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，是醫(yī)生和患者在尋求與提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中建立起來(lái)的，目的是為了促進(jìn)患者的健康。意義：1.有助于醫(yī)生獲得真實(shí)、可靠、全面的病史，增加病人在診療過(guò)程中的合作程度，提高診斷的正確率。2.有助于實(shí)施治療方案，提高患者的依從性。

3.減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3/12/20242開灤精神衛(wèi)生中心第二節(jié)精神檢查中的一般原則面談檢查的目的：獲取必要的信息以便確立診斷從完整的人的角度了解病人了解病人所處的環(huán)境形成良好的醫(yī)患治療關(guān)系向病人進(jìn)行初步的精神衛(wèi)生知識(shí)宣教，讓病人了解自己的病情。3/12/20243開灤精神衛(wèi)生中心一、面談的檢查步驟分三個(gè)步驟：開始深入結(jié)束3/12/20244開灤精神衛(wèi)生中心開始醫(yī)生的首要任務(wù)是讓就診者放松下來(lái)。注意事項(xiàng)：不受干擾的環(huán)境：環(huán)境應(yīng)該安靜，最好只有檢查者與被檢查者兩人。落座：多設(shè)幾個(gè)座位，由就診者自行挑選座位。自我介紹與稱謂：要確定患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)，如果病人有嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害或意識(shí)障礙，則需要采取其他方式完成對(duì)病人的精神檢查。3/12/20245開灤精神衛(wèi)生中心深入

檢查者需要了解的內(nèi)容：就診者的精神狀況，存在那些精神癥狀，精神癥狀的起因演變3/12/20246開灤精神衛(wèi)生中心深入

注意事項(xiàng)：以開放性交談為主→針對(duì)神志清楚、合作者可以啟發(fā)病人自發(fā)談出自己的內(nèi)心體驗(yàn)可以了解病人主要的病態(tài)體驗(yàn)及其發(fā)生發(fā)展過(guò)程有利于觀察掌握病人的表情，情緒變化以及相應(yīng)的動(dòng)作，行為意向要求等主導(dǎo)談話：循循善誘，以我為主非語(yǔ)言交流：充分運(yùn)用軀體語(yǔ)言3/12/20247開灤精神衛(wèi)生中心結(jié)束簡(jiǎn)短總結(jié)詢問(wèn)病人有無(wú)補(bǔ)充解答一些病人的疑問(wèn)結(jié)束3/12/20248開灤精神衛(wèi)生中心二、面談檢查的技巧檢查者的修養(yǎng)溝通技巧3/12/20249開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

坦成接納的態(tài)度首先必須與病人面對(duì)面的接觸，只有與病人密切接觸、交談，才能完成診療過(guò)程屏棄世俗偏見(jiàn)，承認(rèn)接納病人真誠(chéng)同情關(guān)愛(ài)病人，寬容理解病人3/12/202410開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

敏銳的觀察力洞察病人心緒，發(fā)現(xiàn)隱蔽癥狀洞察患者對(duì)醫(yī)生的真實(shí)態(tài)度分析患者社會(huì)支持系統(tǒng)的優(yōu)劣患者周圍人家屬3/12/202411開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

良好的內(nèi)省力體察自己的內(nèi)心，避免負(fù)性情緒的累積正確處理負(fù)性情緒。掌握排解負(fù)情緒的技巧冷靜分析自己的內(nèi)心感受3/12/202412開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

豐富的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí)廣博的學(xué)識(shí)豐富的經(jīng)驗(yàn)3/12/202413開灤精神衛(wèi)生中心檢查者的修養(yǎng)

得體的儀表與態(tài)度儀表整潔，態(tài)度端正不同病人區(qū)別對(duì)待要有充分的自信要與患者保持恰當(dāng)?shù)木嚯x3/12/202414開灤精神衛(wèi)生中心溝通技巧傾聽(tīng)接受肯定澄清善于提問(wèn)重構(gòu)代述鼓勵(lì)病人表述 3/12/202415開灤精神衛(wèi)生中心溝通的重要性診斷中必不可少的組成部分可提高患者對(duì)治療的依從性有助于提高醫(yī)生的臨床技能和自信心有助于提高患者的滿意度可以提高衛(wèi)生資況的使用效益和改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量3/12/202416開灤精神衛(wèi)生中心第三節(jié) 病史采集詢問(wèn)知情者病史格式與內(nèi)容3/12/202417開灤精神衛(wèi)生中心詢問(wèn)知情者了解病人既往情況了解病人病情發(fā)生，發(fā)展情況爭(zhēng)取與病人家屬就患者病情達(dá)成共識(shí)3/12/202418開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容

病史格式和內(nèi)容一般資料主訴（代主訴）現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史3/12/202419開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)病史采集應(yīng)盡量客觀，全面和準(zhǔn)確病史采集重點(diǎn)采集病史時(shí)詢問(wèn)的順序記錄病史應(yīng)如實(shí)描述對(duì)病史資料要嚴(yán)格保密3/12/202420開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容病史采集重點(diǎn)人際關(guān)系生活習(xí)慣興趣愛(ài)好心境狀態(tài)是否過(guò)分自信或自卑，是否害羞或依賴對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)包括病人自我評(píng)價(jià)，別人對(duì)他的評(píng)價(jià)了解病人在特定情景下的行為和在工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)3/12/202421開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容采集病史時(shí)詢問(wèn)的順序門診側(cè)重于現(xiàn)病史住院病史應(yīng)盡量全面了解病人的情況3/12/202422開灤精神衛(wèi)生中心病史格式與內(nèi)容記錄病史記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，要進(jìn)行加工整理，使條理清楚，簡(jiǎn)明扼要，要能清楚反應(yīng)疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)3/12/202423開灤精神衛(wèi)生中心第四節(jié) 精神狀態(tài)檢查精神狀態(tài)檢查的內(nèi)容特殊情況下的精神狀況檢查3/12/202424開灤精神衛(wèi)生中心精神狀態(tài)檢查的內(nèi)容外表與行為言談與思維情緒狀態(tài)感知認(rèn)知功能自知力3/12/202425開灤精神衛(wèi)生中心外表與行為外表：包括體格、體質(zhì)狀況、發(fā)型、裝束、衣飾等面部表情活動(dòng)：注意活動(dòng)的量和性社交行為：了解病人與周圍環(huán)境的接觸情況，是否關(guān)心周圍的事物，是主動(dòng)接觸還是被動(dòng)接觸，合作程度如何日常生活能力：病人自我生活料理情況3/12/202426開灤精神衛(wèi)生中心言談與思維言談的速度和量：有無(wú)思維奔逸，思維遲緩，思維貧乏，思維中斷等言談的形式與邏輯：思維邏輯結(jié)構(gòu)如何，有無(wú)思維松弛，破裂，象征性思維，邏輯倒錯(cuò)或語(yǔ)詞新作病人的言談是否屬于病理性贅述，有無(wú)持續(xù)言語(yǔ)等言談內(nèi)容：是否存在妄想妄想的種類，內(nèi)容，性質(zhì)，出現(xiàn)時(shí)間是繼發(fā)還是原發(fā)，發(fā)展趨勢(shì)，涉及范圍，是否成系統(tǒng)，內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其他精神癥狀的關(guān)系是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為3/12/202427開灤精神衛(wèi)生中心情緒狀態(tài)情感活動(dòng)可通過(guò)主觀詢問(wèn)與客觀觀察兩個(gè)方面來(lái)評(píng)估：客觀表現(xiàn)：可根據(jù)病人的面部表情，姿態(tài)，動(dòng)作，講話語(yǔ)氣，自主神經(jīng)反應(yīng)來(lái)判定主觀體驗(yàn)：通過(guò)交談，設(shè)法了解病人的內(nèi)心世界需要了解的情感活動(dòng)的主要內(nèi)容：占優(yōu)勢(shì)的情感：根據(jù)情感反應(yīng)的強(qiáng)度，持續(xù)性和性質(zhì)來(lái)確定情感誘發(fā)是否正常，如易激惹。情感是否穩(wěn)定有無(wú)與環(huán)境不適應(yīng)的情感3/12/202428開灤精神衛(wèi)生中心感知錯(cuò)覺(jué)：種類，內(nèi)容，出現(xiàn)時(shí)間和頻率與其他精神癥狀的關(guān)系幻覺(jué)：種類，內(nèi)容，性質(zhì)（真性假性）出現(xiàn)的條件，時(shí)間與頻率，與其他精神癥狀的關(guān)系及影響3/12/202429開灤精神衛(wèi)生中心認(rèn)知功能定向力：自我定向，時(shí)間地點(diǎn)定向，人物與周圍環(huán)境定向注意力：評(píng)定是否存在注意減退、注意渙散，有無(wú)注意力集中方面的困難意識(shí)狀態(tài)：記憶：評(píng)估遠(yuǎn)近記憶，瞬時(shí)記憶的完好程度，是否存在遺忘、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)智能：根據(jù)病人的文化水平提問(wèn)，包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合能力及抽象概括能力，必要是可做專門的智能測(cè)試3/12/202430開灤精神衛(wèi)生中心自知力：病人對(duì)自己精神狀況的認(rèn)識(shí)3/12/202431開灤精神衛(wèi)生中心特殊情況下的精神狀況檢查不合作的病人意識(shí)障礙病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3/12/202432開灤精神衛(wèi)生中心不合作的病人

醫(yī)生可以通過(guò)觀察，得出正確的診斷推論。一般外貌：病人的意識(shí)狀態(tài)，儀表，接觸情況，合作程度、飲食、睡眠、生活自理言語(yǔ)：有無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，是否完全處于緘默，有無(wú)模仿言語(yǔ)，持續(xù)言語(yǔ)3/12/202433開灤精神衛(wèi)生中心不合作的病人面部表情：有無(wú)呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮。有無(wú)凝視、傾聽(tīng)、閉目、恐懼表情，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、親友的態(tài)度和反應(yīng)動(dòng)作行為：有無(wú)特殊姿勢(shì)，動(dòng)作增多還是減少，有無(wú)刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作，動(dòng)作有無(wú)目的性，有無(wú)違拗、被動(dòng)服從，有無(wú)沖動(dòng)傷人自傷行為，有些行為要采取相應(yīng)措施3/12/202434開灤精神衛(wèi)生中心意識(shí)障礙病人從定向力、瞬間記憶、注意力等幾個(gè)方面評(píng)估要估計(jì)意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，并推測(cè)造成意識(shí)障礙的原因，以便采取相應(yīng)措施3/12/202435開灤精神衛(wèi)生中心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況病人有沖動(dòng)傷人行為病人有自傷的可能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的確定病人可能會(huì)出現(xiàn)的不良后果確定可能會(huì)誘發(fā)病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素確定可能會(huì)阻止病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素確定哪些措施可以立即采取3/12/202436開灤精神衛(wèi)生中心第四節(jié) 軀體檢查與特殊檢查軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腦影象學(xué)檢查神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估3/12/202437開灤精神衛(wèi)生中心軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查軀體疾病精神疾病3/12/202438開灤精神衛(wèi)生中心實(shí)驗(yàn)室檢查軀體疾病精神活性物質(zhì)中毒所致精神障礙實(shí)驗(yàn)室檢查可提供確診依據(jù)3/12/202439開灤精神衛(wèi)生中心腦影象學(xué)檢查大腦結(jié)構(gòu)的改變腦組織功能水平

進(jìn)一步理解精神障礙的神經(jīng)生理3/12/202440開灤精神衛(wèi)生中心神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估心理學(xué)測(cè)驗(yàn)針對(duì)各種不同情況制定的智力測(cè)驗(yàn)記憶測(cè)驗(yàn)成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)臨床量表

-MMSE、HDS、ADL、GDS、HIS等3/12/202441開灤精神衛(wèi)生中心第五節(jié) 精神科診斷過(guò)程橫向診斷過(guò)程縱向診斷過(guò)程診斷過(guò)程中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題3/12/202442開灤精神衛(wèi)生中心橫向診斷過(guò)程精神科現(xiàn)狀檢查：目的是發(fā)現(xiàn)病人占優(yōu)勢(shì)的精神活動(dòng)動(dòng)態(tài)觀察：連續(xù)性的觀察病人的動(dòng)作、行為3/12/202443開灤精神衛(wèi)生中心縱向診斷過(guò)程結(jié)合病人年齡、性別、職業(yè)、生活環(huán)境，既往人格特點(diǎn)、疾病史以及起病形式，病程特點(diǎn)來(lái)考慮診斷3/12/202444開灤精神衛(wèi)生中心診斷過(guò)程中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題診斷思維診斷流程