胰瘺的內(nèi)鏡診治進(jìn)展

2022胰痿的內(nèi)鏡診治進(jìn)展摘要胰痿常見的病因?yàn)榧甭砸认傺住⑼鈧约巴饪剖中g(shù)。其臨床表現(xiàn)及癥狀多樣，治療往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療逐漸成為保守治療無效的胰痿首選的治療方式。本文結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，主要討論了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、內(nèi)鏡超聲及相關(guān)技術(shù)在胰痿診療中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展。胰痿(pancreaticfistul)a是指各種原因引起的富含胰酶的液體，在胰管上皮和其他上皮組織之間異常交通引起的一系列臨床綜合征［1］。根據(jù)胰痿的病因、部位、合并癥等不同，胰痿的臨床表現(xiàn)和癥狀具有很大的變異性和復(fù)雜性。正因如此，胰痿的診治往往需要包括內(nèi)科、內(nèi)鏡、介入、外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。通過保守治療，約80%的胰腺外痿及50%~60%的胰腺內(nèi)痿可以在4~6周內(nèi)愈合［2］，而難治性、復(fù)發(fā)性胰痿以及合并壞死、感染等因素的復(fù)雜性胰痿，往往需要多次、多種手段的內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)治療。相對(duì)于外科手術(shù)治療的高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，內(nèi)鏡治療胰痿創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、術(shù)后生活質(zhì)量高，在胰痿診治中的重要作用日益凸顯。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)牽頭制定了《中國胰痿消化內(nèi)鏡診治專家共識(shí)（2020,北京）》，首次系統(tǒng)性地闡述了消化內(nèi)鏡技術(shù)在胰痿診治中的應(yīng)用［1］。我中心廣泛開展經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreato-graphy,ERCP）、內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasound,EUS）引導(dǎo)下經(jīng)消化道穿刺引流、內(nèi)鏡下清創(chuàng)、EUS引導(dǎo)下胰管穿刺引流（EUS-guidedpancreaticductdrainage,EUS-PD）及EUS-PD聯(lián)合ERCP會(huì)師術(shù)等多項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)，在多種病因引起的復(fù)雜性胰痿的診治中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)［3,4］。01、ERCP途徑引流是胰痿治療的基礎(chǔ)對(duì)于與主胰管相通、直徑＜6cm的假性囊腫，部分胰管離斷的胰痿，ERCP經(jīng)乳頭引流是安全、有效的內(nèi)鏡治療手段，被多個(gè)指南和專著推薦［1,5］。ERCP途徑治療胰痿的相關(guān)技術(shù)包括乳頭括約肌切開、鼻胰管和胰管支架置入等。對(duì)于存在胰管狹窄和（或）胰管結(jié)石的情況，可以使用球囊或探條胰管擴(kuò)張術(shù)、結(jié)石清理等［1］。理想狀態(tài)下，胰管支架應(yīng)該通過狹窄部位，有利于胰痿的愈合［6］。另一項(xiàng)有助于改善胰痿治療效果的因素是較長(zhǎng)時(shí)間的支架留置，可以有效降低復(fù)發(fā)率［7］。然而長(zhǎng)時(shí)間胰管支架留置也會(huì)帶來新的問題，研究發(fā)現(xiàn)在正常胰管內(nèi)置入支架4~6周會(huì)引起類似慢性胰腺炎的胰管改變［8］。近期有研究提出了生物可降解胰管支架可以減少支架相關(guān)的胰管損傷［9］，但支架降解時(shí)間不可控，支架降解后可能存在胰痿復(fù)發(fā)、急性胰腺炎、囊腔感染等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于主胰管完全離斷的胰痿，指南傾向于不推薦單純ERCP治療［1］，因?yàn)镋RCP橋接斷端胰管的成功率低。本中心近期的病例系列研究中，5例僅接受ERCP治療的胰管完全離斷綜合征(disconnectedpancreaticductalsyndrome，DPDS)患者中，首次ERCP均未成功橋接斷端胰管。來自長(zhǎng)海醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，該中心僅有1例DPDS患者通過ERCP橋接斷端胰管［10,11］。盡管ERCP橋接斷端胰管技術(shù)難度極高，但經(jīng)乳頭途徑的引流對(duì)于DPDS同樣有效。本中心5例接受ERCP途徑治療的DPDS患者，雖然首次ERCP均未橋接兩端胰管，但仍行經(jīng)乳頭途徑引流，其中4例患者胰痿得到愈合。長(zhǎng)海醫(yī)院一項(xiàng)回顧性研究納入了31例接受ERCP治療的胰管離斷綜合征患者，18例患者接受內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭引流和(或)乳頭括約肌切開術(shù)，均未成功橋接斷端胰管，但其中14例獲得臨床成功［11］。對(duì)于DPDS合并局部液體積聚、包裹性壞死等接受EUS引導(dǎo)下經(jīng)壁引流的患者，單純的經(jīng)壁引流胰痿復(fù)發(fā)率高［12］，如無法最終實(shí)現(xiàn)斷端胰管的橋接及經(jīng)乳頭引流，易形成孤立的胰尾部殘留，造成復(fù)發(fā)性胰腺炎、難治性腹痛等，使患者不得不接受外科手術(shù)治療［13］。所以，ERCP經(jīng)乳頭引流，使胰液經(jīng)生理途徑流入消化道，是內(nèi)鏡治療胰痿的根本。ERCP治療胰痿的技術(shù)成熟，并發(fā)癥少且可控。主要并發(fā)癥包括支架堵塞、移位、脫落等基礎(chǔ)上出現(xiàn)的感染、急性胰腺炎等。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，ERCP中胰管支架或鼻胰管不能通過狹窄處進(jìn)入上游胰管，是引起支架脫落、移位的危險(xiǎn)因素。對(duì)于接受內(nèi)鏡下治療的胰痿患者，制定合理的復(fù)查時(shí)間非常關(guān)鍵。但是，目前對(duì)于ERCP治療胰痿的支架更換時(shí)間尚無充分研究證據(jù)。有研究推薦在胰痿愈合前每6~8周更換胰管支架，隨訪8例患者未出現(xiàn)胰管支架阻塞［14］。更多中心在臨床實(shí)踐中，通常是根據(jù)慢性胰腺炎內(nèi)鏡治療的隨訪模式［15］。長(zhǎng)期在本中心行胰痿內(nèi)鏡下治療的患者，一般3~6個(gè)月更換胰管支架，但仍有患者在支架更換后44d發(fā)作急性胰腺炎，需要縮短更換支架時(shí)間。所以，對(duì)于接受ERCP引流的胰痿患者，支架更換時(shí)間及胰管支架阻塞的危險(xiǎn)因素等問題需要更多的研究證據(jù)來回答。02、EUS相關(guān)技術(shù)在胰痿治療中的應(yīng)用在胰痿與下游胰管不相通、各種原因?qū)е碌腅RCP插管失敗、合并嚴(yán)重的局部并發(fā)癥等情況下，EUS治療可以有效補(bǔ)充ERCP的不足，在胰痿的內(nèi)鏡下治療中發(fā)揮不可替代的作用。在合并包裹性壞死、胰腺膿腫、較大假性囊腫（＞6cm）的情況下，EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃壁或十二指腸壁穿刺引流的有效性及安全性較高［3］，有助于感染的控制和胰痿的愈合［16］。一項(xiàng)包含30項(xiàng)研究1355例胰管離斷綜合征患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下經(jīng)壁引流的治療成功率（90.6%）高于經(jīng)乳頭引流（58.5%），綜合內(nèi)鏡下治療的胰痿閉合率（82%）與外科手術(shù)（87.4%）相當(dāng)［17］。在合并包裹性壞死的情況下，EUS引導(dǎo)下金屬支架置入為內(nèi)鏡直視下清創(chuàng)術(shù)提供了機(jī)會(huì)，使許多患者免于外科手術(shù)［18］。但值得注意的是，內(nèi)鏡下清創(chuàng)也是胰痿發(fā)生的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素。Bang等［19］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，16例接受內(nèi)鏡下或經(jīng)皮清創(chuàng)的患者中，14例（87.5%）發(fā)生DPDS。所以，對(duì)于包裹性壞死接受EUS引導(dǎo)下或經(jīng)皮穿刺引流的患者，尤其是行清創(chuàng)術(shù)的患者，要注意引流液的量、性狀及淀粉酶濃度，及早發(fā)現(xiàn)胰痿并進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)乳頭途徑引流。EUS-PD可運(yùn)用于內(nèi)鏡下胰十二指腸吻合術(shù)后以及內(nèi)鏡下胰胃吻合術(shù)后的胰痿患者，可實(shí)現(xiàn)對(duì)于DPDS患者上游胰管的引流［20］。在主胰管完全離斷、上游胰管引流不充分的情況下，EUS引導(dǎo)上游胰管引流與ERCP經(jīng)乳頭下游胰管引流的聯(lián)合應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)有效引流，促進(jìn)胰痿愈合。但是由于其技術(shù)難度高，國內(nèi)開展的中心有限，尚無大樣本量的研究直接對(duì)比ERCP聯(lián)合EUS-PD治療以及單純ERCP治療對(duì)于DPDS治療的有效性及安全性。EUS-PD聯(lián)合ERCP會(huì)師術(shù)也為胰管完全離斷提供了內(nèi)鏡治療的機(jī)會(huì)。本中心治療1例胰腺外傷后胰管完全離斷患者，經(jīng)ERCP途徑導(dǎo)絲無法逆行越過胰管斷裂處，經(jīng)EUS-PD途徑順行置入導(dǎo)絲通過胰管斷裂處，并由十二指腸乳頭穿出至腸腔，成功置入1根5Fr、9cm單豬尾塑料支架橋接斷端胰管，實(shí)現(xiàn)EUS-PD聯(lián)合ERCP會(huì)師術(shù)。如本例患者導(dǎo)絲順行通過斷裂處失敗，還可以通過EUS-PD途徑置入支架引流上游胰管，對(duì)促進(jìn)痿愈合也有較好效果［4］。同樣，由于技術(shù)難度高，該項(xiàng)技術(shù)目前僅在國內(nèi)幾家經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡中心開展，需要更多的臨床數(shù)據(jù)來評(píng)估其安全性和有效性。03胰痿內(nèi)鏡下治療的新技術(shù)對(duì)于難治性胰痿，許多內(nèi)鏡專家和材料學(xué)專家嘗試了多種生物材料和高分子材料進(jìn)行痿封堵。纖維蛋白作為一種生物材料不易引起異物反應(yīng)，但由于其在胰液作用下易降解的特點(diǎn)而需要多次注射［21］。高分子材料如氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate),以及在此基礎(chǔ)上的改良材料如Glubran2等只需一次注射，在小樣本量的應(yīng)用中取得了一定效果［22］。另外用于血管內(nèi)封堵的彈簧圈也被用于進(jìn)行胰痿封堵［23］。但是大禹治水，堵不如疏，痿封堵聯(lián)合經(jīng)乳頭引流具有更低的胰痿復(fù)發(fā)率［24］。對(duì)胰液的合理引流才是胰痿治療的最終目的。胰痿內(nèi)鏡下治療新技術(shù)也在不斷探索。在合并胰腺外痿的DPDS中，使用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)器械，在內(nèi)鏡及透視設(shè)備的控制下，經(jīng)外痿竇道穿刺胃壁或腸壁，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)外痿竇道與消化道吻合，實(shí)現(xiàn)外痿的內(nèi)引流［25,26］。但由于胰痿的復(fù)雜性，這些技術(shù)的應(yīng)用需要充分的術(shù)前評(píng)估，篩選合適的患者，并且需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)進(jìn)行實(shí)施，短時(shí)間內(nèi)無法獲得大樣本量的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，需要時(shí)間的檢驗(yàn)。04、胰痿的多學(xué)科管理外科手術(shù)可以進(jìn)行胰腸吻合、清創(chuàng)、止血等，在胰痿的治療中發(fā)揮重要的作用［27,28］。重癥急性胰腺炎引起的胰痿往往合并嚴(yán)重的局部并發(fā)癥，盡管經(jīng)皮及內(nèi)鏡下引流、清創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得許多患者免于外科手術(shù)，但是住院時(shí)長(zhǎng)、治療費(fèi)用等因素也不容小覷［29］。過分依賴內(nèi)鏡下治療可能使重癥患者錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，所以與胰腺外科專家的及時(shí)溝通對(duì)于復(fù)雜、重癥患者的診治非常重要。急性重癥胰腺炎引起的胰痿，多因合并嚴(yán)重的局部并發(fā)癥，雖然內(nèi)鏡下引流及清創(chuàng)有助于局部感染控制和痿愈合，但后續(xù)往往因胰管狹窄、胰管結(jié)石、膽道系統(tǒng)狹窄及結(jié)石、十二指腸狹窄等需要多次內(nèi)鏡下介入治療。本中心的胰痿患者中，有接受內(nèi)鏡下介入治療達(dá)10余次，目前仍在定期行ERCP更換支架者。在這類患者的長(zhǎng)期管理中，是否接受外科手術(shù)以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇都需要多學(xué)科討論。Rashchynski等［30］回顧性分析了39例胰痿合并胰管多發(fā)狹窄、結(jié)石，以及胰腺組織萎縮等慢性胰腺炎表現(xiàn)情況下的外科治療患者，28例接受Fery術(shù)式，即胰頭切除合并胰-空腸吻合術(shù)，8例接受胰腺-囊腫-空腸吻合術(shù)，3例接受兩種術(shù)式聯(lián)合，所有患者在隨訪30d的時(shí)間內(nèi)未見胰痿復(fù)發(fā)，其中Fery術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31%，且其中1例行二次手術(shù)后死亡。同時(shí)，在長(zhǎng)期隨訪中，外科胰腺部分切除及胰管結(jié)石清理往往不能解決根本問題，殘余胰管的結(jié)石復(fù)發(fā)率高，往往需要采用胰十二指腸切除術(shù)，患者的生活質(zhì)量不佳。內(nèi)鏡下胰膽管擴(kuò)張、取石及支架內(nèi)引流，十二指腸狹窄擴(kuò)張、支架置入，EUS引導(dǎo)下胃空腸吻合等技術(shù)成功率高，并發(fā)癥可控，患者生活質(zhì)量高，可以對(duì)胰痿后長(zhǎng)期并發(fā)癥見招拆招，但患者需要在經(jīng)驗(yàn)豐富、設(shè)備及技術(shù)全面的消化內(nèi)鏡中心長(zhǎng)期管理。而對(duì)于胰源性門脈高壓等情況，仍依賴于外科手術(shù)的治療。05、總結(jié)ERCP途徑經(jīng)乳頭引流是胰痿治療的基礎(chǔ)。胰管支架越過胰管狹窄、橋接痿兩端胰管有助于胰痿的愈合，但