PICC置管術(shù)及護(hù)理 (2)課件

PICC置管術(shù)及護(hù)理第一人民醫(yī)院江東霞PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)教學(xué)目標(biāo)1、了解PICC導(dǎo)管的種類及置管適應(yīng)癥、禁忌癥2、熟悉PICC的操作過程3、掌握PICC的使用維護(hù)PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)一、PICC置管適應(yīng)癥、禁忌癥PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)技術(shù)驅(qū)動

近20-30年藥物的迅速發(fā)展（復(fù)雜的藥物治療方案、聯(lián)合用藥、發(fā)泡劑/刺激性藥物/溶液）；護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)變；對于可靠和安全，中到長期的靜脈通路需要；對于挑選漫長的靜脈通路的需求；通過改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計以減少導(dǎo)管引致的并發(fā)癥；致使比以前有更多的工具可選擇PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC的定義由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管、其尖端定位于上腔靜脈下1/3或鎖骨下靜脈。從而為患者提供中、長期靜脈輸液的治療。PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC簡介PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，它簡化了中心靜脈穿刺的過程和降低了中心靜脈穿刺的風(fēng)險，延長了導(dǎo)管的留置時間。它的留置時間一般7天---1年。穿刺靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC導(dǎo)管的種類末端開放式PICC導(dǎo)管三向瓣膜式PICC導(dǎo)管PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC導(dǎo)管的共同點硅膠材質(zhì)，非常柔軟，有彈性。全長放射顯影總長度通常為65厘米有厘米刻度PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)導(dǎo)管類型-1美國BDPICC總長度65cm，根據(jù)病員實際情況裁剪美國巴德PICC總長度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗返流效果較好

德國貝朗深靜脈管

總長45cm，長度達(dá)不到右心房，因此不能稱為PICC，時間：7～14天，臨床也可達(dá)一月。PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)中心靜脈導(dǎo)管PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)專利的柔軟尖端

防污染推送套架水止卡片

固定翼

透明延長管固定夾蝶型粘貼導(dǎo)管刻度PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)中心靜脈導(dǎo)管PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC與CVC的比較PICC：外周穿刺、穿刺危險小、穿刺成功率高、外周留置、感染率低（＜2%）留置時間長、穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC與CVC的比較CVC：由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺；盲穿；穿刺并發(fā)癥危險（26%-30%）、軀干部位留置；感染率高；短期留置；危重癥、大手術(shù)。PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICCPICC置管術(shù)及護(hù)理(2)二、PICC優(yōu)越性、適應(yīng)癥及禁忌癥優(yōu)越性1、提供可靠的輸液途徑（采血）；2、保護(hù)周圍血管，降低外滲率，減少靜脈炎；3、避免多次穿刺痛苦；4、操作方便、并發(fā)癥少、危險性小等；適應(yīng)癥1、須長期輸液且靜脈條件較差的病人。2、用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人。如用胃腸外營養(yǎng)藥、化療藥等。3、需要家庭病床中長期輸液的病人。禁忌癥1、病人肘部靜脈條件太差。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)靜脈血管直徑及血流量頭靜脈

6mm 40ml/min貴要靜脈

8mm 95ml/min腋靜脈

16mm 333ml/min鎖骨下靜脈

19mm800ml/min無名靜脈

19mm 800ml/min上腔靜脈

20-30mm 2000-2500ml/minPICC置管術(shù)及護(hù)理(2)二、熟悉PICC置管流程觀看操作視屏PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)三、PICC的維護(hù)PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)1、導(dǎo)管維護(hù)ACL2、更換敷料、3、更換肝素帽4、取血5、導(dǎo)管的拔除6、維護(hù)記錄7、病人健康教育

PICC的維護(hù)主要涵蓋以下方面PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)

置管期間保障導(dǎo)管正常機(jī)能，不光要靠護(hù)士，也要得宜于病人的配合，其中護(hù)士的正確維護(hù)是保障導(dǎo)管機(jī)能的重要手段。PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要因素？導(dǎo)管維護(hù)的ACL（Assesscleanlock)

主要因素導(dǎo)管固定更換敷料PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)一、導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲A—Assess導(dǎo)管功能評估C—Clean沖管L—Lock封管PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)輸液速度降低無法抽取回血沖管封管困難Assess—導(dǎo)管機(jī)能的評估如何鑒定導(dǎo)管的功能？推10ml生理鹽水輕松，回抽3ml血輕松。OKPICC置管術(shù)及護(hù)理(2)Clean—正確的沖管保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)沖管的定義?用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)正確的沖管頻率在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滯性藥物后采血后治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次常用沖管液：0.9%N.SPICC置管術(shù)及護(hù)理(2)生理鹽水用量:成人用量：20ml（使用化療藥物后建議100ml）兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半

沖洗導(dǎo)管

PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管

不間斷的沖管方法脈沖式?jīng)_管方法PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)沖管注意事項1、嚴(yán)禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂。推薦使用10ml以上的注射器2、重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管3、如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液4、使用中無須每次回抽回血，避免導(dǎo)管內(nèi)血凝塊形成PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)Lock—正確的封管正壓封管：保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液濃度：10-100U/ml(成人）

1-10U/ml(小兒）最小劑量：

PICC封管液=（導(dǎo)管容積+外接器具容積）×2

如何將0.9%NS100ml配置成濃度為100u/ml的肝素稀釋液？100mlNS+1.6ml肝素(100:X=125:2)？PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)封管方法以10ml注射器抽吸封管液3—5ml，將針頭斜面留在肝素帽少許，正壓推注封管溶液剩0.5～1ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度>拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液。為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖,保證管內(nèi)正壓.PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)沖管與封管步驟

沖管封管

S生理鹽水

S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S生理鹽水

H稀釋肝素PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)目的：保證無菌屏障的有效保證導(dǎo)管固定安全預(yù)防感染頻率：初次更換是在穿刺后24小時內(nèi)更換第一次，以后每7天一次，紗布固定時24-48小時更換。敷料松動或潮濕、脫落或過多血跡危及導(dǎo)管時隨時更換。

二、更換敷料PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)操作步驟：1、備齊用物，洗手戴口罩。2、查對換藥記錄單，觀察局部情況，有無發(fā)紅腫脹滲血。3、測量上臂圍。4、戴清潔手套，從下向上揭除敷料，固定導(dǎo)管尾部。5、脫去手套，洗手。6、打開換藥包，準(zhǔn)備好無菌物品。7、戴手套，用碘伏棉球由內(nèi)向外螺旋式消毒3次，待干。范圍為穿刺點上下10cm。8、避開上次導(dǎo)管壓迫部位，正確固定導(dǎo)管（1）以穿刺點為中心，無張力固定敷貼（2）按壓敷貼，使皮膚與敷貼充分接觸，移除敷貼邊框（3）第一根膠布固定圓盤或接頭第二根免縫交叉固定第三根在第二根上粘貼加強(qiáng)固定

9、做好記錄，整理用物PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點處涂少量的消炎軟膏所有貼膜上應(yīng)清楚地記錄更換敷料的日期時間和置管時間注意：

更換敷料PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)導(dǎo)管露出體外部分S形或C形或U形固定，可有效防止導(dǎo)管移動貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧：

更換敷料PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)不恰當(dāng)?shù)墓潭≒ICC置管術(shù)及護(hù)理(2)導(dǎo)管固定PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)更換肝素帽或正壓接頭肝素帽或正壓接頭每7天更換一次操作步驟：1、洗手戴口罩2、使用無菌技術(shù)打開包裝，用無菌生理鹽水預(yù)沖肝素帽或接頭3、去掉原有接頭4、消毒導(dǎo)管與接頭連接部位（包括螺紋，不斷摩擦消毒10-15秒）5、連接新的接頭6、以脈沖方式用生理鹽水沖管、7、固定輸液接頭和連接處（高舉平臺法）PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)觀看更換敷料及肝素帽操作視屏

（大概6分鐘）PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)通過肝素帽取血1、停止經(jīng)由導(dǎo)管的一切輸液2、洗手，準(zhǔn)備注射器及生理鹽水3、消毒肝素帽或正壓接頭4、10ml注射器連接肝素帽，向后拉注射器活塞大約1-2ml，停頓2秒鐘，慢慢抽足5ml血，棄之不用。（回抽不順可以先沖管）5、再次消毒肝素帽或正壓接頭，接另一10ml注射器抽取足量血樣。6、再次消毒肝素帽，沖管及封管7、注意若不能把肝素帽上的血跡清除，須更換新的肝素帽。PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC疑有污染，出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時應(yīng)立即拔管獲得拔管醫(yī)囑患者置于舒適體位，穿刺臂與身體呈45-90度或上肢低于心臟水平。去掉敷料,嚴(yán)格消毒。于靠近入點處捏住導(dǎo)管以血管平行的角度緩慢溫和地撤出導(dǎo)管，速度以2-3cm為宜，不可用暴力如感覺有阻力，停止撤管，熱敷20-30分鐘繼續(xù)撤管，預(yù)先備一止血帶，避免導(dǎo)管斷裂穿刺點的護(hù)理：紗布加壓覆蓋30分，妥善固定留置24小時評估導(dǎo)管的完整性，將該信息記錄在護(hù)理病歷中撤出導(dǎo)管PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)上臂臂圍外露導(dǎo)管的長度有無紅腫、分泌物、滲漏導(dǎo)管是否通暢沖封管情況病人主訴病人教育并發(fā)癥處理維護(hù)記錄內(nèi)容PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)1、四禁三不禁止使用小于10的注射器沖管給藥禁止直接將膠布貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)維護(hù)注意事項

PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)2、一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力方式?jīng)_管3、如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其它粘制性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體4、經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時查明原因妥善處理5、經(jīng)常觀察穿刺點有無紅腫、硬結(jié)、滲出物、應(yīng)及時做局部處理維護(hù)注意事項

PICC置管術(shù)及護(hù)理(2)病人教育