靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范解讀

《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》解讀及應用吉安市第一人民醫(yī)院護理部鐘媛妹2016-12-20內(nèi)容編制背景標準解讀及應用特殊病人的穿刺技巧靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作

我國80%住院患者接受輸液治療我國每人每年靜脈輸注8瓶藥液85%護士＞75%工作時間用于輸液操作臨床護士每天要進行大量的靜脈輸液工作

編制背景衛(wèi)生部計生委發(fā)布

2013-11-14發(fā)布2014-5-1實施首次制定護理行業(yè)標準編制背景本標準的主要依據(jù)為：

臨床護理實踐指南（2011版）美國靜脈輸液學會（INS）指南靜脈輸液治療護理學靜脈治療護理實踐編制背景醫(yī)療行業(yè)推薦性標準屬于技術(shù)性文件，簡明扼要，覆蓋廣，具有普遍適用性。醫(yī)療行業(yè)的推薦性標準內(nèi)容，患者具有知情權(quán)，醫(yī)護人員有責任和義務將相關(guān)的推薦性標準內(nèi)容進行告知。推薦性標準一經(jīng)接受并采用，就成為醫(yī)患各方必須遵守的技術(shù)依據(jù)，成為法律上的證據(jù)，具有法律約束力。主要內(nèi)容1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語和定義4.縮略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護

組動詞解釋推薦性：可不必宜不宜強制性：應不應第一、二章范圍、引用文件范圍本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務人員引用文件

GBZ/Z213血源性病原體職業(yè)接觸防護原則中華人民共和國衛(wèi)生部批準，2009年3月2日發(fā)布，2009年9月1日實施條款WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標準專業(yè)委員會提出，2009年4月1日發(fā)布，2009年12月1日實施

第三章術(shù)語和定義靜脈治療（infusiontherapy）將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；

常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液附加裝置等第三章術(shù)語和定義中心靜脈導管（centralvenouscatheter）

導管尖端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管第三章術(shù)語和定義經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralcatheter)

經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管

第三章術(shù)語和定義輸液港（implantablevenousaccessport）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座

第三章術(shù)語和定義導管相關(guān)性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）

帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌第三章術(shù)語和定義標準

藥物滲出

infiltrationofdrug

靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲

extravasationofdrug

靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織解讀

按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液

強酸強堿屬于腐蝕性藥液常見腐蝕性藥液有：化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等

第三章術(shù)語和定義藥物外溢（spill）

在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等。第四章縮略語CRBSI：導管相關(guān)性血流感染CVC：

中心靜脈導管PICC：

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管PN：

腸外營養(yǎng)PORT：

輸液港PVC:

外周靜脈導管第五章基本要求配置和使用應在潔凈的環(huán)境中：應在空氣中的細菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進行，環(huán)境要求資質(zhì)要求靜脈輸液：注冊護士、醫(yī)師、和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓資質(zhì)要求健康教育PICC置管：有5年及以上臨床工作經(jīng)驗，經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格的護士完成應對患者及照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護相關(guān)知識的教育第五章基本要求PICC理論知識培訓（1）血管解剖（2）血栓原因、預防及處理（3）CRBSI預防及診斷（4）置管風險因素評估等

PICC操作技能培訓（1）PICC置管操作（2）置管中問題分析（3）PICC維護流程（4）各種并發(fā)癥處理等

PICC置管護士資格認證流程確認入圍名單理論培訓理論考核操作培訓操作考核發(fā)資格證第六章操作程序-操作前評估評估患者年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。解讀

1、評估是從被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又委煹年P(guān)鍵步驟；2、導管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側(cè)置管長度大于右側(cè)，所以置管首選右側(cè)第六章操作程序-操作前評估靜脈名稱血管直徑血流量（ml/min)頭靜脈640前臂下部貴要靜脈620-40上肢貴要靜脈890-150腋靜脈16150-350鎖骨下靜脈19350-800無名靜脈19800-1500上腔靜脈202000第六章操作程序-操作前評估標準6.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置解讀醫(yī)護人員屬獲得性職業(yè)感染的高危人群，特別是肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等醫(yī)護人員在進行各種醫(yī)療護理操作時處于被病原菌感染的危險之中，且多為高危性接觸

第六章操作程序-操作前評估宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期靜脈治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注PICC、CVC、PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注第六章操作程序-基本原則標準6.1.1所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史

解讀1、兩種確認患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者2、護士執(zhí)行操作時，應以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者的確認3、操作前，應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史第六章操作程序-基本原則標準6.1.2.穿刺針、導管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應重復使用解讀標注為“一次性使用”的醫(yī)療器具不應重復使用，非一次性使用的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌第六章操作程序-基本原則

標準6.1.4靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術(shù)操作原則

6.1.5在穿刺置管、導管維護等所有接觸靜脈導管穿刺部位的操作前后應執(zhí)WS/T313（醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)定）規(guī)定，不應用戴手套取代手衛(wèi)生

解讀v乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡膠手套有3%-52%的不可見滲透v使用者可能在摘手套時無意中污染了手部v戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保護工作人員，不能充分防止交叉感染

第六章操作程序-基本原則

標準

6.1.6置入PVC時宜使用清潔手套

置入PICC、CVC及PORT時宜采用最大無菌屏障原則

解讀

最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生、戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣或隔離衣、戴外科口罩和清潔圓帽、無菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車或穿刺盤上鋪無菌單

第六章操作程序-基本原則標準

6.1.7PICC、CVC及PORT的穿刺和維護時，宜使用包含操作所需物品的專用護理包，提高標準化操作的依從性解讀

專用護理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗等等第六章操作程序-基本原則標準6.1.8穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、0.5%以上有效碘濃度的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精解讀2%葡萄糖酸氯己定復合75%酒精溶液的優(yōu)勢：皮膚殺菌劑、快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察。第六章操作程序-基本原則

標準

6.1.9

消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書。皮膚消毒的面積應大于敷料的面積，消毒劑自然待干后方可穿刺解讀

1、以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍

2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作第六章操作程序-基本原則標準

6.1.10置管部位不應使用丙酮，乙醚等有機溶劑，護理時不宜常規(guī)在穿刺部位使用抗菌油膏解讀

v丙酮和乙醚是危險化學品，不應接觸，影響消毒效果

v局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥第六章操作程序-穿刺標準6.3.1.3

PVC穿刺（包括頭皮鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺）時應注意以下事項：

a）宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)的靜脈

b）成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺

c）小兒不宜首選頭皮靜脈

d）接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應選健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應進行置管

e）一次性輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺

f）應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員g)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名第六章操作程序-穿刺標準6.3.2.2.PICC穿刺應注意以下事項；a)接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進行置管；b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；c)有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管；d)通過x線片確認導管尖端位置；e)測量雙側(cè)上臂臂圍與置管前對照。第六章操作程序-應用1)速度2）全身反應3）穿刺部位：紅、腫、熱、痛、滲出4）回血情況靜脈注射PN靜脈輸血靜脈輸液第六章操作程序-應用6.4.3PN

6.4.3.1宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制6.4.3.2配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物名稱、劑量、配制日期和時間6.4.3.3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24h內(nèi)輸注完畢6.4.3.4如需存放，應置于4℃冰箱內(nèi)，并應復溫后再輸注6.4.3.5輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間6.4.3.6應使用單獨輸液器勻速輸注6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書6.4.3.8在輸注的PN中不應添加任何藥物6.4.3.9應注意觀察患者對PN的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄第六章操作程序-應用6.4.4密閉式輸血

6.4.4.1輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反應史

6.4.4.2輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注6.4.4.3輸血起始速度宜慢，應觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速

6.4.4.4血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應在4h內(nèi)輸完

6.4.4.6輸血過程中應對患者進行監(jiān)測

6.4.4.7輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h第六章操作程序--靜脈導管維護標準6.5.1沖管與封管

6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)，經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)

6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置第六章操作程序--靜脈導管維護

標準6.5.1.3給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管

解讀?給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS?脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈?檢查導管有無打折或扭曲

第六章操作程序--靜脈導管維護

標準

6.5.1.4

輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管

解讀

PICC（4Pr)+延長裝置容積×2=2.66ml

外周留置針容積（20G)×2=2.20ml

對于采血或者輸液而言，可能需要更大容量的沖洗液

第六章操作程序--靜脈導管維護標準6.5.1.5

肝素鹽水的濃度，輸液港可100U/ml，

PICC及CVC可用0~10u/ml解讀肝素鹽水的配制：肝素鈉注射液12500U/支

100U/ml:1.6ml肝素→100ml生理鹽水

4ml肝素→250ml生理鹽水

10u/ml:0.16ml肝素→100ml生理鹽水0.4ml肝素→250ml生理鹽水第六章操作程序--靜脈導管維護標準6.5.1.6連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針每7d更換一次6.5.1.7

PORT在治療間歇期應至少每4周維護

一次6.5.1.8

PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次

第六章操作程序—敷料的更換標準

6.5.2.1應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性

6.5.2.2

無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換第六章輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標準

6.6.1脂肪乳宜使用單獨的輸液器輸注

6.6.2輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光

輸液器

6.6.3輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精

密過濾輸液器解讀

機理：藥物對光敏感，導致藥物降解、氧化影響藥物的

穩(wěn)定性，使藥效降低或失效

第六章輸液（血）器及輸液附加裝置的使用

標準

6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用解讀

?有研究表明導管的連接裝置可導致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加

?微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，可導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染

第六章輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標準

6.6.6

輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接

6.6.7

經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒液用力擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍

第六章輸液（血）器及輸液附加裝置的更換標準

6.7.1輸液器應每24小時更換1次，如懷疑被污染或當產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應立即更換

6.7.2用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次

6.7.3輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換

6.7.4

外周留置針附加的肝素帽或無針接頭的更換宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換

第六章操作程序--導管的拔除

標準

6.8.1外周留置針應72h~96h更換一次

6.8.2應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除

6.8.3PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書

6.8.4靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉第七章靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則并發(fā)癥靜脈炎：應拔除PVC，可暫時保留pICC藥物滲出與外滲：觀察、記錄導管相關(guān)性血流感染：血培養(yǎng)、記錄導管相關(guān)性靜脈血栓形成：制動、遵醫(yī)囑、觀察輸液反應：停止輸液、更換藥液及輸液器輸血反應：減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢。第八章職業(yè)防護—針刺傷防護標準8.1針刺傷防護

禁止彎曲被污染的針具

禁止雙手回套針帽

禁止用手分離使用過的針具和針管

禁止手持針等銳器隨意走動

禁止重復使用一次性醫(yī)療物品丟棄銳器時應先檢查銳器盒，確定有無針頭突出這些危險動作，您停止了嗎？1243徒手回套針帽注射器采血徒手分離針頭

第八章職業(yè)防護--抗腫瘤藥物防護配置環(huán)境要求：1、配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應為相對獨立的空間，宜在II級B級或III級垂直層流