2015心肺復蘇指南課件

2015年AHA心肺復蘇指南SpeakerCaiHan日期：2016-06-122015心肺復蘇指南目錄背景及流行病學相關概念CPR歷史及指南演變CPR技術操作及實施22015心肺復蘇指南一、背景及流行病學心臟驟停（SCA）發(fā)病數(shù)不斷增加我國每年心血管疾病死亡人數(shù)約350萬每年54萬死于心臟猝死院外心臟驟停（OHCA）發(fā)生率20-140/10萬人2015心肺復蘇指南一、背景及流行病學心肺復蘇（CPR）成功率沒有明顯提高恢復自主循環(huán)約14%~30%OHCA存活率2%-11%、長期存活率低于5%美國每年心臟停搏（CA）發(fā)生率>50萬，存活率<15%中國80%以上心臟停搏（CA）發(fā)生在家中和院外，不足1%被救活2015心肺復蘇指南低自主循環(huán)恢復率/成活率原因80%心臟呼吸驟停發(fā)生在院外或家庭第一目擊者多不是醫(yī)務人員CPR知識缺乏（未普及）無法對CA的快速識別/確認沒有盡快啟動急救醫(yī)療體系(EMSS)沒有高質(zhì)量CPR缺少自動體外除顫儀或者不會使用2015心肺復蘇指南各國CPR國民普及率美國：＞5000萬人（1/4人口）接受培訓，20萬SCA在現(xiàn)場接受初級CPR，7萬人獲救。德國：掌握初級CPR是獲得駕照的條件之一日本：消防廳印發(fā)急救手冊、舉辦講座，年均15萬人接受培訓。中國：CPR普及率＜1%62015心肺復蘇指南二、相關概念2015心肺復蘇指南

心臟停搏（CardiacArrest,CA）是指心臟有效搏動停止，全身血液循環(huán)處停止狀態(tài)的一種統(tǒng)稱，表現(xiàn)為無意識、無呼吸，無脈搏、無血壓，心電圖表現(xiàn)為一段較長時間內(nèi)等電位線。2015心肺復蘇指南

心臟驟停、心源性猝死（suddencardiacArrestSCA）心臟驟停是心臟停搏的一種表現(xiàn)，是指由于心臟原因?qū)е碌耐蝗凰劳?，可發(fā)生在原有或無心臟病患者中，常無任何危及生命的前期表現(xiàn)，突然意識喪失，在急性癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)死亡。完全不同于疾病終末期的心跳呼吸停止2015心肺復蘇指南CA的原因-心源性缺血性心臟病：冠心?。ㄖ饕?、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈夾層、冠狀動脈炎。非缺血性心臟?。盒募〔∏譂櫺院脱装Y性心臟病心臟瓣膜病先天性心臟病原發(fā)心電異常藥物和其他毒物誘發(fā)電解質(zhì)代謝紊亂2015心肺復蘇指南呼吸衰竭、窒息甚至呼吸驟停/停止；嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；手術、治療操作和麻醉意外等；各種原因的休克；各類急性中毒；藥物過量/藥物過敏反應；突發(fā)意外傷害如電擊、溺水等。CA的原因-非心源性2015心肺復蘇指南心搏驟停發(fā)生時心電圖類型心室顫動＞50%

(VF,ventricularfibrillation)室性心動過速(VT,ventriculartachycardia)無脈性電活動(PEApulselesselectricalactivity)或電機械分離(EMDelectro-mechanicaldissociation)心室停頓(VS,ventricularstandstill)2015心肺復蘇指南VentricularFibrillation室顫

2015心肺復蘇指南VentricularTachycardia室速

2015心肺復蘇指南PulselessElectricalActivity無脈電活動2015心肺復蘇指南Asystole心搏停頓2015心肺復蘇指南心肺復蘇/心肺腦復蘇針對心搏及呼吸驟停的患者所采取一系列搶救措施，稱為“心肺復蘇”或“心肺復蘇術”（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）。傳統(tǒng)的CPR主要是胸外按壓+人工呼吸+電除顫。心肺復蘇的最終目的是恢復患者的社會行為能力，從70年代開始在進行CPR同時，注重恢復腦功能，以改善預后，提高患者生存質(zhì)量，即把“CPR”發(fā)展為“心肺腦復蘇”(Cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)。172015心肺復蘇指南SCA后演變過程-黃金4分鐘3-5秒………………黑蒙5-10秒………………昏厥、意識喪失15秒…出現(xiàn)阿斯綜合征30-60秒………………瞳孔散大240秒…出現(xiàn)不可逆腦損傷360秒…出現(xiàn)腦細胞死亡600秒…腦死亡、植物狀態(tài)2015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南三、心肺復蘇歷史及指南演變202015心肺復蘇指南195019601966封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復蘇術誕生ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復蘇術強調(diào)了心肺復蘇術中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新標準200020052010美國的PeterSafar和JamesElam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人1985發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南心肺復蘇的發(fā)展歷史2015心肺復蘇指南2005CPR指南要點首次提出生存鏈概念強調(diào)胸外按壓質(zhì)量:

按壓后胸部回彈每兩分鐘輪換按壓頻率：100次/分按壓深度：４-5厘米；減少按壓干擾(減少中斷)一次除顫/除顫后立即CPR無高級氣道按壓:通氣=30:2有高級氣道持續(xù)按壓+通氣8-10次/分。2015心肺復蘇指南生存鏈—ChainofSurvival提高存活率的4個關鍵步驟，相互銜接，環(huán)環(huán)相扣

EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare

早進入急救程序早CPR早電除顫早進一步救治

2015心肺復蘇指南2010指南的變化強調(diào)啟動急診醫(yī)療體系(EMSS)生存鏈：增加第五項復蘇程序：CAB代替ABC簡化流程：取消“看、聽、感覺”呼吸繼續(xù)強調(diào)“高質(zhì)量胸外按壓”按壓頻率：至少100次/分按壓深度：至少5厘米每次按壓保證胸廓完全回彈以團隊形式實施CPR綜合的心臟驟停后治療2015心肺復蘇指南加強生命鏈各個環(huán)節(jié)的連接-2010版2015心肺復蘇指南2015年指南更新要點1.兩種生存鏈（院內(nèi)、院外）；2.先除顫，還是先胸外按壓（取決于AED）；3.規(guī)定按壓頻率的上下限/100～120次/分；4.規(guī)定按壓深度的上下限(≥5cm、＜6cm)；5.在按壓間隙，施救者雙手應離開患者胸壁；6.無論是否因心臟病所導致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應提供胸外按壓和通氣；7.針對不適合電除顫的心律，及早給予腎上腺素；8.所有疑似心源性SCA患者，都應實施急診冠脈造影或PCI；醫(yī)院不能PCI，應立即轉(zhuǎn)移到能實施PCI的醫(yī)療中心；262015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南四、CPR技術及實施282015心肺復蘇指南基礎生命支持BLSBasiclifesupport高級生命支持ALSAdvancedlifesupport持續(xù)生命支持PLSProlongedlifesupport

心肺腦復蘇CPCRCPR的三個階段2015心肺復蘇指南1.確認現(xiàn)場安全并識別心臟驟停2015(更新)：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應，醫(yī)護人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實情況中，醫(yī)護人員應同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統(tǒng)（或請求支援）。302015心肺復蘇指南綜合判斷/時間＜10秒！！1.確認現(xiàn)場安全并識別心臟驟停2015心肺復蘇指南2.啟動應急反應系統(tǒng)322015心肺復蘇指南3.高質(zhì)量胸外按壓（CPR）患者體位：病人仰臥于硬板之上，頭頸軀干直線胸外按壓部位：胸骨的下半部（兩乳頭連線）胸外按壓速率：100至120次/分鐘；胸部按壓深度：至少5厘米-避免大于6厘米保證胸廓回彈:避免在按壓間隙倚靠在患者胸上應盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時間(＞60%)332015心肺復蘇指南StiellIG,etal.CritCareMed2012;40:1192–1198.Thereducedcompressiondepththatoccursatthesehighercompressionrates.3.2按壓深度與速度相關研究2015心肺復蘇指南StiellIG,etal.CritCareMed2012;40:1192–1198.2015心肺復蘇指南注意操作規(guī)范1、用軀干的力量；2、垂直不移位3、規(guī)律不間斷；4、勻速/快速下壓2015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南3.3確保胸廓回彈2015(更新)：施救者應避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010(舊版)：每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。理由：胸廓充分回彈即指在心肺復蘇的減壓階段，胸骨回到其自然或中間位置。胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對胸廓內(nèi)負壓，促進靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈?；貜棽怀浞謺黾有乩獌?nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，影響復蘇存活率。382015心肺復蘇指南

4電除顫

“先電擊？Or

CPR？”2010(舊版)：如果任何施救者目睹發(fā)生院外CA且現(xiàn)場立即可取得AED，施救者應從胸部按壓開始CPR，并盡快使用AED。2015(更新)：當可以立即取得AED時，對于有目擊的成人CA應盡快使用AED。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生CA，或不能立即取得AED時，應該在他人前往獲取以及準備AED的時候開始CPR，而且視患者情況，應在設備可供使用后盡快嘗試進行除顫。392015心肺復蘇指南Responsetime

<5min:

CPRfirst(3min):

23%(9/64) Defibrillationfirst:

29%(12/55)

OR0,70(IC95%0,26-1,91)p=0,61Responsetime

>5min:

CPRfirst(3min):

22%(14/40) Defibrillationfirst:

4%(2/41)

OR7,42(IC95%1,61-34,3)p=0,006WikL,etal.JAMA2003;289:1389-95首選CPR/還是先電擊的相關研究

(Survivaltohospitaldischarge)2015心肺復蘇指南4.2除顫電極、波形和能量默認電極片位置是前-側(cè)電極位置,三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛及前-右肩胛）除顫波形能量的選擇（VF/無脈VT）：單向波：360J

雙向波：120-200J后續(xù)電擊，遞增或固定能量級別412015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南Automaticexternaldefibrillator(AED)2015心肺復蘇指南4.3除顫注意事項-放電安全電極板均勻涂抹導電膠，擦干除顫部位皮膚。在進行除顫時，需要確保沒有高濃度氧氣流經(jīng)患者胸廓周圍，避免發(fā)生火災，特別是胸毛過多又沒剔除干凈時，很容易在除顫把手與皮膚之間產(chǎn)生電??；國外已有多例火災報道（主要在救護車及搶救室等狹窄空間內(nèi)）。2015心肺復蘇指南5.人工通氣

清除口腔內(nèi)容物溺水者排水法452015心肺復蘇指南三種開放氣道方法仰面抬頸法托下頜法

仰面舉頦法頸部損傷?。?62015心肺復蘇指南5.2人工通氣無高級氣道：成人1-2人復蘇：按壓通氣比30︰2；兒童：單人30︰2/雙人15︰2緩緩“吹”氣（＞1.5s）,連續(xù)2次；吹氣量500-600ml/次（胸廓有起伏）避免過度通氣建立高級氣道持續(xù)按壓每6秒鐘通氣一次通氣（10次/分）472015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南5.3球囊面罩通氣——Bag-MaskVentilation2015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南5.3球囊面罩通氣的優(yōu)點和并發(fā)癥優(yōu)點提供即刻通氣操作者可感受到順應性和呼吸道阻力提供高濃度氧氣可被用于幫助自主呼吸潛在并發(fā)癥通氣不足胃充氣(膨脹)2015心肺復蘇指南5.4在心肺復蘇中使用高級氣道進行通氣2015(更新)：醫(yī)護人員可以每6秒進行1次人工呼吸（每分鐘10次），同時進行持續(xù)胸部按壓（即在CPR中使用高級氣道）。2010(舊版)：雙人復蘇時建立了高級氣道[如氣管插管、食管氣管導管、喉罩氣道（LMA）]后，應每6-8秒給予1次呼吸，不用保持呼吸按壓同步（這樣，人工呼吸頻率為每分鐘8到10次）。理由：將成人、兒童和嬰兒都遵循這個單一的頻率，而不是每分鐘多少次的一個大概范圍——可以更方便學習、記憶和實施。522015心肺復蘇指南6.以團隊形式實施心肺復蘇

早期預警系統(tǒng)、快速反應小組和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)2015(更新)：對于成年患者，快速反應小組（RRT）或緊急醫(yī)療團隊（MET）系統(tǒng)能夠有效減少CA的發(fā)生尤其在普通病房效果明顯。如果機構(gòu)中有患有高危疾病的兒童在普通病房接受治療護理，可以考慮建立兒童RRT或MET系統(tǒng)，成人與兒童均可考慮使用早期預警系統(tǒng)。532015心肺復蘇指南由多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動急救反應系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4名取回并設置好除顫器）。542015心肺復蘇指南7.CPR替代技術和輔助裝置552015心肺復蘇指南總體推薦2010版指南不建議例行使用阻力閥裝置(ITD)輔助傳統(tǒng)心肺復蘇。不建議機械胸外按壓裝置的常規(guī)使用，但也已確認，特殊情況下這項技術可能有用。若懷疑由可逆因素導致心臟驟停，可以考慮對選定的患者使用體外心肺復蘇（E-CPR）。562015心肺復蘇指南6.1機械胸外按壓裝置2015(更新)：無證據(jù)表明，使用機械活塞裝置對心臟驟?；颊哌M行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標準。但是，在進行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險時的特殊條件下（如施救者有限，長時間CPR，低溫心臟驟停時進行CPR，在移動的救護車內(nèi)進行、在血管造影室內(nèi)進行CPR，以及在準備體外心肺復蘇期間進行心肺復蘇），機械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復蘇的替代品。572015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南Therewasnosignificantdifferencein4-hoursurvivalbetweenpatientstreatedwiththemechanicalormanualCPR.RubertssonS,etal.JAmMedAssoc2014;311:53–61.2015心肺復蘇指南機械胸外按壓裝置優(yōu)缺點與標準CPR相比,機械胸外按壓裝置可改善復蘇血流動力學情況,其長期預后也優(yōu)于標準CPR但必須注意ACD-CPR的合并癥:肋骨骨折,心梗部位發(fā)生大塊心臟損傷而導致心臟破裂、心包填塞等。2015心肺復蘇指南7.2主動脈內(nèi)氣囊反搏(iabp)或經(jīng)皮心肺轉(zhuǎn)流(cpb)一系列動物及臨床試驗證實，在心搏驟停15-30min后采用iabp和cpb可提高復蘇存活率。心搏驟停時間≥20min，則無成活可能。但因上述兩種方法所需設備和技術條件高，難以推廣使用。2015心肺復蘇指南8.阿片相關CPR如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮632015心肺復蘇指南9.BLS-有效指征（1）大動脈搏動恢復（2）自主呼吸出現(xiàn)（3）瞳孔回縮（4）面容、口唇顏色改變（5）昏迷程度變淺（6）吞咽出現(xiàn)（7）手腳抽動，肌張力增加（8）肢端變溫

642015心肺復蘇指南進一步生命支持階段

AdvancedlifesupportALS10.成人高級心血管生命支持藥物治療E-CPR652015心肺復蘇指南藥物治療——腎上腺素2015(更新)：因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應盡早給予腎上腺素（1mg/3-5min）。理由：一項針對不可電擊心律的心臟驟停的非常大型的觀察性研究比較了1至3分鐘內(nèi)給予腎上腺素和3個更晚時間段內(nèi)（4至6分鐘，7至9分鐘，及9分鐘以上)給予腎上腺素。該研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。662015心肺復蘇指南藥物治療——加壓素2015(更新)：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標準劑量的腎上腺素治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。2010(舊版)：一劑靜脈／骨內(nèi)推注的40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。理由：證據(jù)表明，心臟驟停時給予腎上腺素和加壓素都可以改善ROSC。對現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示，這兩種藥物的效果類似，聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優(yōu)勢。為了簡單起見，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素。672015心肺復蘇指南藥物治療——類固醇類類固醇與腎上腺素一起做綜合干預，治療IPCA可能有益。盡管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護人員在治療IPCA時仍然可以使用。682015心肺復蘇指南藥物治療-利多卡因2015(更新)：目前的證據(jù)不足以支持ROSC后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因。理由：盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因會導致死亡率增加，但近期一項針對心臟驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無脈性室性心動過速的復發(fā)有所減少，但沒有顯示長期有利或有害。692015心肺復蘇指南藥物治療——β受體阻滯劑2015(更新)：目前的證據(jù)不足以支持CA后β受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/無脈性室性心動過速導致CA而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β受體阻滯劑。702015心肺復蘇指南E-CPR2015(更新)：對于發(fā)生心臟驟停，且懷疑心臟驟停的病因可能可逆的選定患者，可以考慮以體外心肺復蘇(ECPR)替代傳統(tǒng)心肺復蘇。2010(舊版)：沒有充足的證據(jù)支持心臟驟停治療中ECPR的常規(guī)使用。然而，在ECPR已經(jīng)可用的情況下，若血流停止時間短暫，且引起心臟驟停的原因是可逆的（如意外低體溫、藥物中毒等），或是適合做心臟移植（如心肌炎）或血管再造（如急性心肌梗死），則可以考慮使用ECPR。712015心肺復蘇指南2015心肺復蘇指南ETCO2預測復蘇失敗2015(更新)：對于插管患者，如果經(jīng)20minCPR后，二氧化碳波形圖檢測的ETCO2仍不能達到10毫米汞柱以上，可將此作為決定停止復蘇的多模式方法中的一個因素，但不能單憑此點就做決定。理由：經(jīng)20min

CPR后，二氧化碳波形圖檢測的ETCO2仍不能達到10毫米汞柱，則恢復自主循環(huán)和存活的機率極低。732015心肺復蘇指南11.心臟驟停后救治持續(xù)生命支持階段

ProlongedlifesupportPLS742015心肺復蘇指南11.1溫度控制-目標溫度管理2015(更新)：所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應）的成年患者都應采用TTM，目標溫度選定在