中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理課件

中心靜脈壓的監(jiān)測及護(hù)理

李燕中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理

CentralVenousPressure

CVP

是指右心房或上下腔靜脈胸腔段的壓力.

什么是中心靜脈壓（CVP）

?中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理常用置管途徑及保留時間頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。（以上兩種置管留置時間一般為15~20天）股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。（留置時間一般不超過72小時）中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理

深靜脈置管目的迅速開通大靜脈通道外周靜脈穿刺困難胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）監(jiān)測中心靜脈的壓力血液透析、血漿置換術(shù)其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理禁忌癥嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。所選靜脈通路有梗塞和損傷的。大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。不合作或躁動患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。極度衰竭的患者慎用。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測休克、心肺復(fù)蘇后、體外循環(huán)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重的高血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)及大手術(shù)后患者及其它危重患者Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP

適應(yīng)癥

ICUCCU急診科中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理臨床意義clinicalmeaning指導(dǎo)液體治療常用而簡便的方法

了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭評估血容量（心臟前負(fù)荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義

中心靜脈壓

降低升高

血壓降低升高

意義有效循環(huán)血量不足外周阻力增大或循環(huán)負(fù)荷過重

進(jìn)行性升高

降低

心包填塞或嚴(yán)重心功能不全

升高

正常

容量負(fù)荷過重或右心衰

正常

降低心功能不全或有效循環(huán)血量不足，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)：中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理中心靜脈壓存在著個體化差異中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)，在于持續(xù)的測量對照值得注意的問題中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理

圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）中心靜脈導(dǎo)管AB中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理中心靜脈置管中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理

開放式測量法

封閉式測量法CVP的測量

operation中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。開放式測量法中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理開放式測量法中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手、戴口罩用物準(zhǔn)備：一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、肝素稀釋液或無菌生理鹽水、彎盤、無菌巾、碘酒、酒精、無菌棉簽、無菌持物鑷、加壓包、10ml注射器核對，向患者解釋中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量評估深靜脈管道置管深度評估穿刺點(diǎn)有無腫脹、滲出中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量將導(dǎo)線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報警限及標(biāo)度中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量將肝素稀釋液或生理鹽水放置壓力包內(nèi)，加壓150－300mmHg，并懸掛與輸液架上消毒肝素稀釋液或生理鹽水瓶口，將一次性壓力傳感器沖管端插入液面下，打開沖管閥排氣將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量在中心靜脈接口處鋪無菌巾，(戴無菌手套)關(guān)閉CVP管道開關(guān)，打開CVP接口，消毒管端接生理鹽水的注射器，打開開關(guān)，抽回血判斷CVP導(dǎo)管是否通暢，檢查CVP導(dǎo)管的深度中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量將一次性壓力傳感器與CVP導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即第四肋間腋中線）

中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量歸零：先將傳感器通向病人端關(guān)閉，使傳感器與大氣相通，按歸零鍵屏幕顯示歸零結(jié)束，關(guān)閉大氣端，將傳感器與CVP導(dǎo)管相通中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理封閉式CVP的測量整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位整理用物，歸位，洗手中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理

5－12cmH20

(

0.49-1.18kpa)正常值：中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理準(zhǔn)確監(jiān)測：

機(jī)械通氣使用PEEP，CVP↑,測壓時病情許可暫時脫開呼吸機(jī)或停用PEEP

咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐應(yīng)在安靜后10~15分鐘測。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)：

不宜在測壓沖洗系統(tǒng)內(nèi)加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液，防止測壓時中斷上述藥物的輸入或測壓后藥物隨溶液快速輸入體內(nèi)而引起血壓或心律的變化，甚至危及生命中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理一病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低影響中心靜脈壓的因素中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理二神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高影響中心靜脈壓的因素中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理三藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。影響中心靜脈壓的因素中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理四其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。影響中心靜脈壓的因素中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理護(hù)理---更換敷貼置管后24－48小時更換第一次敷貼，而后應(yīng)每7天更換一次。在敷貼被污染（或可疑污染）、過多血跡、潮濕、脫落應(yīng)及時給予更換，以免病菌侵入。以導(dǎo)管進(jìn)口為中心，將敷貼從四周朝向?qū)Ч苓M(jìn)口處剝離，然后由下至上沿導(dǎo)管方向小心揭掉敷貼。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理臨床用0.5%碘伏作為皮膚消毒液。對皮膚消毒三次，都是從中心向外圍移動，按順時針—逆時針—順時針的順序。消毒范圍大于無菌敷料，直徑約為10cm左右，包括在此范圍內(nèi)的部分中心靜脈置管，一定要避免酒精與導(dǎo)管接觸（會損傷導(dǎo)管）。待消毒液干后，貼上新的敷貼，以免影響敷貼粘度。透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄置管深度，置管時間，更換敷貼的時間中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理護(hù)理---管路護(hù)理封管：輸液完畢，用注射器抽取肝素鈉稀釋液（0.9%氯化鈉100ml加肝素鈉1ml）5ml以上，常規(guī)消毒肝素帽，將注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)，緩慢推注，邊推邊退，脈沖式封管，余0.5ml～1ml即全部拔出針頭，完成封管。

封管后再啟用時必須先抽回血，見回血后才能接上補(bǔ)液，不可用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理護(hù)理---管路護(hù)理每24小時更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換1次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應(yīng)及時更換。平時輸液時，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養(yǎng)物質(zhì)時應(yīng)徹底沖管，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞，中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防一、出血

由于長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部皮膚、黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血。定期檢查出、凝血時間和血液黏稠度，消毒穿刺處時切不可強(qiáng)行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防二、感染

穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端，或輸液管道連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入。如不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺處會出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，嚴(yán)格消毒。2、注意觀察全身情況,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng).3、合理使用抗生素中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防三、導(dǎo)管堵塞造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，或病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防1、當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時應(yīng)先檢查外部因素和病人體位，排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。2、為長期保持導(dǎo)管通暢，建議在輸入酸、堿藥物之間用生理鹽水沖管;先輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管3、一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸血栓，嚴(yán)禁向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時可注入溶栓液后將導(dǎo)管關(guān)閉30min以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防四、導(dǎo)管脫落

因置管時間長，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導(dǎo)管脫落。

1、中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導(dǎo)管于皮膚，連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠(yuǎn)，輸液管要保證有一段適合患者活動的長度。

2、更換敷料貼膜時要檢查導(dǎo)管刻度，每次更換敷貼時應(yīng)注意避免將導(dǎo)管拔出。敷料貼膜變潮不粘時，應(yīng)及時消毒皮膚后給予更換。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防3、

置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入4、躁動患者適當(dāng)約束雙手，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。5、要注意,導(dǎo)管的意外拔除可能導(dǎo)致局部大出血。中心靜脈壓監(jiān)控及護(hù)理導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防五、空氣栓塞

這是最為嚴(yán)重也容易發(fā)生的并發(fā)癥。在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏