尿源性膿毒癥的識(shí)別與護(hù)理

尿源性膿毒癥的識(shí)別與護(hù)理尿膿毒癥膿毒癥是感染后宿主反應(yīng)失調(diào)引起的器官功能障礙，常常迅速進(jìn)展，出現(xiàn)持續(xù)低血壓和器官功能衰竭，危及生命。尿路感染導(dǎo)致的膿毒癥，稱(chēng)作尿源性膿毒癥，簡(jiǎn)稱(chēng)尿膿毒血癥。國(guó)外報(bào)道尿源性膿毒癥大約占所有膿毒癥患者的20％～30％，嚴(yán)重尿源膿毒癥的病死率高達(dá)20％～40％。目錄/CONTENTS尿膿毒癥的護(hù)理措施尿膿毒癥的識(shí)別尿膿毒癥的危險(xiǎn)因素尿膿毒癥的病情監(jiān)測(cè)尿膿毒癥的預(yù)防1.尿膿毒癥的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素手術(shù)因素疾病因素結(jié)石和感染因素04020301①人口學(xué)因素年齡≥60歲01女性02肥胖03②疾病因素糖尿病貧血低蛋白血癥合并腫瘤長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑和(或)糖皮質(zhì)激素中重度腎積水孤立腎或腎功能衰竭長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或輸尿管支架管近期反復(fù)發(fā)熱③結(jié)石和感染因素既往結(jié)石手術(shù)史1既往尿路梗阻2多發(fā)結(jié)石3結(jié)石負(fù)荷大(結(jié)石直徑≥2cm，如鑄型結(jié)石)4感染性結(jié)石5術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性6尿亞硝酸鹽陽(yáng)性7術(shù)前未規(guī)范使用抗生素8④手術(shù)因素多通道腎造口術(shù)中低體溫術(shù)中液體灌注量≥30L術(shù)中腎盂壓力過(guò)高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間＞90min輸尿管軟鏡碎石術(shù)和輸尿管硬鏡碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間＞60min術(shù)后引流不暢2.尿膿毒癥的預(yù)防01糾正術(shù)前危險(xiǎn)因素02合理使用抗生素03預(yù)防術(shù)中低體溫04減少術(shù)中危險(xiǎn)因素05注意術(shù)后管道護(hù)理①糾正術(shù)前危險(xiǎn)因素巡回護(hù)士術(shù)前與醫(yī)生溝通(推薦使用個(gè)體化現(xiàn)況-背景-評(píng)估-建議溝通模式)，根據(jù)醫(yī)生要求備齊所需物品，確保各項(xiàng)儀器、設(shè)備性能良好，以縮短手術(shù)時(shí)間。02巡回護(hù)士、病房護(hù)士和醫(yī)生在施行腔內(nèi)手術(shù)前共同查閱病歷，訪視并全面評(píng)估患者，判定術(shù)前可控危險(xiǎn)因素是否糾正。01②合理使用抗生素010203術(shù)前30min遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素高?；颊咛崆皞浜脫尵人幬锖蛷V譜抗生素，必要時(shí)開(kāi)放2條靜脈通路必要時(shí)術(shù)中遵醫(yī)囑增加抗生素的使用③預(yù)防術(shù)中低體溫01術(shù)前30min預(yù)熱手術(shù)室，術(shù)中根據(jù)患者體溫動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度02術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化03使用預(yù)熱棉被覆蓋、無(wú)菌巾加蓋、戴頭套、穿腳套和減少肢體暴露等進(jìn)行自然保溫04術(shù)中采用的沖洗液均經(jīng)37℃恒溫箱保溫處理④減少術(shù)中危險(xiǎn)因素術(shù)中協(xié)助醫(yī)生控制灌注泵的流速和壓力，必要時(shí)配合使用負(fù)壓吸引1術(shù)中配合醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用2術(shù)中密切觀察患者生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生3必要時(shí)終止手術(shù)4⑤注意術(shù)后管道護(hù)理妥善固定管道，保持腎造瘺管和導(dǎo)尿管引流通暢，觀察尿液性狀，是否有渾濁、沉淀或絮狀物。觀察腎造瘺口傷口情況，保持敷料清潔干燥。留置導(dǎo)尿管者每日清潔尿道口，視患者情況盡早拔除。3.尿膿毒癥的識(shí)別癥狀識(shí)別A病情進(jìn)展的識(shí)別B識(shí)別量表和頻率推薦C早期預(yù)警指標(biāo)識(shí)別D①癥狀識(shí)別意識(shí)改變、血壓下降、心率增快和體溫異常改變是尿膿毒癥的早期癥狀，應(yīng)引起重視和警惕。②病情進(jìn)展的識(shí)別評(píng)分為0分者，每12h評(píng)估1次病情01評(píng)分為4~6分或單項(xiàng)評(píng)分為3分者，1h評(píng)估1次病情03評(píng)分為1~3分者，每4~6h評(píng)估1次病情02評(píng)分≥7分者，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，做好急救復(fù)蘇準(zhǔn)備04術(shù)后常規(guī)使用英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(NationalEarlyWarningScore，NEWS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度和進(jìn)展③識(shí)別量表和頻率推薦可疑尿膿毒癥者優(yōu)先使用快速序貫器官功能衰竭評(píng)分(qSOFA)進(jìn)行早期識(shí)別，當(dāng)qSOFA≥2分，立即啟動(dòng)序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)進(jìn)行替代，并實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估。建議qSOFA(或SOFA)的首次評(píng)估時(shí)間為術(shù)前1d，末次評(píng)估時(shí)間為術(shù)后72h。0201④早期預(yù)警指標(biāo)識(shí)別白細(xì)胞為反應(yīng)最為迅速的指標(biāo)之一，術(shù)后2h白細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇下降(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.85×109/L)，是尿膿毒癥休克的預(yù)警指標(biāo)降鈣素原＞10ng/ml提示患者已經(jīng)發(fā)生尿膿毒癥，降鈣素原在尿膿毒癥發(fā)生的最初6h內(nèi)具有預(yù)警作用超敏C反應(yīng)蛋白＞15mg/L是尿膿毒癥休克的預(yù)警指標(biāo)，其在膿毒癥反應(yīng)中存在滯后性，早期預(yù)警不如白細(xì)胞和降鈣素原迅速血乳酸＞2mmol/L提示患者預(yù)后不良血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L提示患者感染嚴(yán)重4.尿膿毒癥的病情監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)01血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)02①生命體征監(jiān)測(cè)1確診尿膿毒癥者，進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每10~15min評(píng)估1次病情2重點(diǎn)關(guān)注血壓、心率、呼吸和意識(shí)的改變3患者病情逐漸穩(wěn)定后，每30min巡視病房，并記錄生命體征4患者風(fēng)險(xiǎn)解除，病情完全穩(wěn)定后，根據(jù)醫(yī)囑按分級(jí)護(hù)理實(shí)施病情監(jiān)測(cè)②血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本的時(shí)機(jī)為：患者手術(shù)當(dāng)日返回病房30min內(nèi)留取第1次血標(biāo)本；手術(shù)后第1天早晨空腹留取第2次血標(biāo)本；體溫異常改變或伴有寒戰(zhàn)時(shí)(體溫＞38.5℃)隨時(shí)再次留取血標(biāo)本。及時(shí)配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)血常規(guī)(主要關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù))、血乳酸、超敏C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的動(dòng)態(tài)變化，以幫助早期病情預(yù)判。5.尿膿毒癥的護(hù)理措施B指標(biāo)監(jiān)測(cè)D液體復(fù)蘇FICU準(zhǔn)入和護(hù)理干預(yù)A持續(xù)心電監(jiān)護(hù)C高熱護(hù)理E用藥護(hù)理①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15min評(píng)估1次生命體征和意識(shí)狀態(tài)。一旦尿膿毒癥發(fā)生，需要泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科和護(hù)理等多學(xué)科和多團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同管理。當(dāng)血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)立即給予面罩吸氧，氧流量一般為4~6L/min，對(duì)于存在Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)酌情降低氧流量。收縮壓≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí)，立即為患者建立2條輸液通路，必要時(shí)留置中心靜脈通路。②指標(biāo)監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情變化選擇如下監(jiān)測(cè)指標(biāo)。①感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率、血小板計(jì)數(shù)、血乳酸、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6和尿常規(guī)等，對(duì)于血乳酸升高的尿膿毒癥患者，建議以血乳酸值指導(dǎo)復(fù)蘇，逐漸將血乳酸值恢復(fù)至正常水平；②循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)為心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓；③肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)為氧分壓、二氧化碳分壓和氧合指數(shù)；④腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)為血肌酐和血尿素氮。③高熱護(hù)理01寒戰(zhàn)時(shí)，加蓋棉被或加溫毯保暖，室溫調(diào)至26~28℃；02高熱寒戰(zhàn)期遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本(需氧瓶和厭氧瓶?jī)山M血培養(yǎng))和尿標(biāo)本，進(jìn)行血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等相關(guān)檢查；03使用非藥物或藥物進(jìn)行降溫處理，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)；04降溫處理后30min復(fù)測(cè)體溫，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)一步應(yīng)對(duì)。④液體復(fù)蘇①發(fā)病初始6h被稱(chēng)為“黃金6h”，是液體復(fù)蘇重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)；②確診膿毒癥最初1h內(nèi)使用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素（建議盡早使用，最遲不超過(guò)3h，后期基于血培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素）和3h內(nèi)輸注≥30ml/kg的液體進(jìn)行復(fù)蘇治療，可降低患者的病死率；③液體復(fù)蘇時(shí)首先考慮使用晶體溶液（推薦平衡鹽溶液）維持血壓；④補(bǔ)液過(guò)程中，每2h監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或平均動(dòng)脈壓1次；⑤每小時(shí)記錄1次出入量、腎造瘺管和（或）導(dǎo)尿管的引流量、顏色和性狀；⑥建議根據(jù)中心靜脈壓（或平均動(dòng)脈壓）、血壓、出入量和皮膚黏膜情況調(diào)整輸液量和速度，防止血容量不足或肺水腫的發(fā)生；⑦初始復(fù)蘇目標(biāo)（6h內(nèi)）：平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，血乳酸正常化。⑤用藥護(hù)理遵醫(yī)囑補(bǔ)充酸堿或鉀、鈉等電解質(zhì)時(shí)，配合醫(yī)生定期留取血標(biāo)本，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。3充分液體復(fù)蘇后血壓仍不達(dá)標(biāo)(平均動(dòng)脈壓<65mmHg)，需加用血管活性藥物，血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)通路、勻速滴注。1按照血壓值遵醫(yī)囑調(diào)整藥物濃度和速度，防止血壓驟升或驟降。2⑥ICU準(zhǔn)入和護(hù)理干預(yù)SOFA≥2分且需要生命支持，提示預(yù)后不良，建議立即轉(zhuǎn)入ICU治療。ICU護(hù)理干預(yù)措施如下：①備好搶救藥物及設(shè)備。②持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，精準(zhǔn)記錄出入量。③做好血糖管理，血糖不穩(wěn)定時(shí)，每1~2h測(cè)量1次，血糖穩(wěn)定后每4h測(cè)量1次，有動(dòng)脈置管者，建議測(cè)量動(dòng)脈血糖。④膿毒癥合并腎損傷且存在透析指征者，配合醫(yī)生行連續(xù)腎臟替代治療或腎臟替代治療，及時(shí)更換透析液。⑥ICU準(zhǔn)入和護(hù)理干預(yù)SOFA≥2分且需要生命支持，提示預(yù)后不良，建議立即轉(zhuǎn)入ICU治療。ICU護(hù)理干預(yù)措施如下：⑤膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征者，配合醫(yī)生給予小潮氣量機(jī)械輔助通氣；氧合指數(shù)＜150mmHg時(shí)，協(xié)助患者行俯臥位通氣；機(jī)械通氣過(guò)程中，遵醫(yī)囑小劑量持續(xù)或間斷使用鎮(zhèn)靜劑，密切觀察患者意識(shí)和反應(yīng)。⑥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡早(48h內(nèi))開(kāi)始，鼻飼過(guò)程中抬高床頭，預(yù)防誤吸和嗆咳。⑦存在應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑。⑧鎮(zhèn)靜或意識(shí)不清者，每2h更換臥位，保持呼吸道清潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理。參考文獻(xiàn)[1]孫紅玲,劉麗歡,劉春香,馬嘯吟,張敏,張?zhí)K迎,黃敬燁,鐘文,劉永達(dá),曾國(guó)華.尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石患者圍手術(shù)期并發(fā)尿膿毒癥護(hù)理專(zhuān)家共識(shí)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(08):914-917.[2]宋昆,丁