MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療課件

關(guān)注MDR感染高危因素指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療患者藥物細(xì)菌敏感性藥物PK/PD患者基礎(chǔ)狀態(tài)及高危因素抗菌治療時(shí)，患者是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度是選用抗菌藥物的兩大關(guān)鍵由于抗菌藥物選擇性壓力、藥物不合理應(yīng)用等原因?qū)е挛覈退幘臋z出率逐漸上升，耐藥形式嚴(yán)峻多重耐藥時(shí)代，明確MDR菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治療藥物2MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR菌感染風(fēng)險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵ATS指南：是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵1.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416MDR:多重耐藥；HAP:醫(yī)院獲得性肺炎MDR肺炎的主要危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療住院時(shí)間≥5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)，住院時(shí)間≥2天居住于護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療(包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療3MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR致病菌感染危害嚴(yán)重3.TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預(yù)后的影響患者百分比(%)MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.0014MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬

是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要耐藥菌G-菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以腸桿菌最為常見，其次為不動(dòng)桿菌屬及銅綠假單胞菌數(shù)據(jù)來自2010年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果我國耐藥形式嚴(yán)峻，耐藥G-菌檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬*銅綠假單胞菌**在G-菌中的檢出率4.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-3295MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治療6MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療研究目的：評估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預(yù)后研究方法：對156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類型、微生物學(xué)、Pitt菌血癥評分、治療等5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.7MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素參數(shù)ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值醫(yī)院獲得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒細(xì)胞減少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手術(shù)治療2(5.4)4(3.4)0.572使用免疫抑制劑18(48.6)69(58.0)0.318中心靜脈插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重癥膿毒血癥15(40.5)32(26.9)0.114近期使用抗菌藥物24(64.9)50(42.0)0.015頭孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001青霉素8(21.6)8(6.7)0.025研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.8MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療研究目的：評估血流感染患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素研究方法：一項(xiàng)回顧性、病例對照研究病例組來自2005年-2007年入院的產(chǎn)ESBL大腸埃希菌血流感染患者；對照組與病例組1:1配對，為同期入院的非-ESBL大腸埃希菌血流感染患者6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–3169MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素參數(shù)病例組(n=91)對照組(n=91)OR(95%CI)P值住院時(shí)間>14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.42–12.20)<0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92–117.27)0.001胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.72–8.36)<0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.02–19.53)<0.001中心靜脈內(nèi)插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.67–10.86)<0.001機(jī)械通氣15(16.5)1(1.1)17.76(2.29–137.59)<0.001既往抗菌治療58(63.7)16(17.6)——<0.001研究顯示：住院時(shí)間延長，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–31610MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)5.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.6.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素包括：11MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治療12MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療研究目的：評估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素研究方法：一項(xiàng)前瞻性病例分析研究患者均來自2005-2007年入院的成年鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類型、感染部位、既往用藥情況等7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.13MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素參數(shù)非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04感染前住院時(shí)間3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008鮑曼不動(dòng)桿菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02既往使用抗菌藥物14(56)24(100)——<0.001抗菌藥物數(shù)量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003經(jīng)鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心靜脈插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001機(jī)械通氣4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII評分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究顯示，入住ICU，長期住院，鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.14MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療研究目的：評估MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素研究方法：一項(xiàng)回顧性、病例對照研究病例組來自1996年-2002年入院的MDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致菌血癥患者；對照組與病例組1:1配對，為同期入院的非-MDR耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者8.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-12315MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素參數(shù)病例組(n=63)對照組(n=63)OR(95%CI)P值鮑曼不動(dòng)桿菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治療58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌藥物的數(shù)量2.6±1.51.8±1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵襲性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004多因素回歸分析顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素8.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-12316MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療住院時(shí)間延長(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHEII評分達(dá)24分)鮑曼不動(dòng)桿菌定植7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.8.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素包括：

17MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治療18MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療研究目的：評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后研究方法：一項(xiàng)回顧性病例對照研究病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中MDR銅綠假單胞菌感染患者40例，非-MDR銅綠假單胞菌感染患者66例；對照組與病例組2:1配對，為非銅綠假單胞菌感染或非血流感染患者9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.19MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)MDR銅綠假單胞菌(n=40)對照組(n=212)OR(95%CI)P值住院時(shí)間41±2320±29——<0.001中心靜脈插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001機(jī)械通氣21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001經(jīng)鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身營養(yǎng)14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001化療13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮質(zhì)激素治療19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001既往接受抗菌治療31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.0019.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.20MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療住院時(shí)間延長(>20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)外科引流及全身營養(yǎng)9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素包括：

21MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療細(xì)菌共同點(diǎn)不同點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機(jī)械通氣尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染鮑曼不動(dòng)桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時(shí)間更長，多>20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)多重耐藥G-菌感染高危因素匯總22MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療針對不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？MDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖

（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時(shí)間≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞<500;住院時(shí)間延長>20天鮑曼不動(dòng)桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時(shí)間延長>15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植更為多見HAIMDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR致病菌感染高危因素產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR致病菌感染的治療24MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療產(chǎn)ESBL腸桿菌對碳青霉烯類藥物依然高度敏感致病菌菌株數(shù)(株)敏感率大腸埃希菌2633799.2%產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1096299.4%肺炎克雷伯菌1715497.9%產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌477198.4%碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染，患者死亡率最低碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物2010年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥腹腔感染、復(fù)雜尿路感染類型一線用藥備選用藥社區(qū)感染厄他培南阿米卡星院內(nèi)感染亞胺培南美羅培南阿米卡星1.呂媛等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-3472.TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.3.PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-33325MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染：

如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療若鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素EHAP：醫(yī)院獲得性肺炎熱病/桑福德抗微生物指南26MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染：

亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療對25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+亞胺培南1.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–2462.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC文獻(xiàn)中FICIs的判斷：FICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤4.0相加作用；4.0<FICIs拮抗作用國內(nèi)FICIs的判斷：FICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤1.0相加作用；1.0<FICIs≤2.0無關(guān)作用；2.0<FICIs拮抗作用27MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.以碳青霉烯為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

顯著降低MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染病死率一項(xiàng)對2003-2005年55例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對24株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和(FICIs)，F(xiàn)ICIs=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MICFICIs≤0.5協(xié)同作用；0.5<FICIs≤1.0部分協(xié)同作用；1.0<FICIs≤4.0無關(guān)作用；4.0<FICIs拮抗作用MIC50/90:亞胺培南64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;異帕米星32/1024mg/LSongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12MDR感染高危因素,指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療銅綠假單胞菌：亞胺培南+磷霉素亞胺培南與磷霉素聯(lián)合，對銅綠假單胞菌的有效率